Wegeners granulomatose / Granulomatose med polyangiitt / Granulomatøs polyangiitt (GPA) ICD-M 31.3

Stikkord, nøkkelord

Bihulebetennelser, røde øyne, hørselstap, lunge-symptomer (CT-undersøkelse), nyrer (urin-prøve) og høy PR3-ANCA antistoff i blodet

Definisjon

Granulomatøs polyangiitt (GPA) tilhører sykdommene ANCA-vaskulitt som angriper små og mellomstore blodårer. Tidligere ble Granulomatøs polyangiitt (GPA) kalt Wegeners granulomatose. Bihuler, nese og organer som består av mange små blodårer som nyrer og lunger angripes oftest. I vevet dannes typisk betennelse i form av granulomer og celler går til grunne (nekrotiserende granulomatøs betennelse, referanse: Jeanette JC, 2013). I blodprøver påvises tegn på betennelse og antistoff i form av ANCA (med undergruppen PR3) hos nesten alle. Med nyere undersøkelses-metoder kan diagnosen stilles tidlig, noe som er avgjørende for behandling og prognose.

Sykdommen er kompleks og det anbefales at utredning, behandling og oppfølging  gjøres i tett samarbeid med en spesialist-avdeling (referanse: EULAR-abefalinger; Yates M, 2016).

Forekomst / Epidemiologi

GPA defineres som en sjelden sykdom. Forekomsten er forskjellig, avhengig av hvilke studier en ser på. Årsaker er forskjellige metoder for utvelgelse (seleksjon) og geografiske ulikheter med genetiske variasjoner. Noen data tyder på at forekomsten også påvirkes av infeksjoner, spesielle medikamenter, rusmidler og muligens lite ultrafiolett stråling. GPA er vanligere i Nord- enn i Sør-Europa (referanse: Weiner M, 2018), noe som kan skyldes distribusjonen av disponerende genetiske faktorer (referanse: Watts RA, 2015).

En populasjonsbasert studie fra Skåne i Sverige viste at antallet med GPA var 160/million innbyggere (prevalens, referanse: Mohammad AJ, 2007), som i Norge ville tilsvare 840 personer.

Antall nye tilfeller årlig pr million person-år (insidens) på verdensbasis er (Redondo-Rodriguez R, 2022): 

• Alle ANCA-vaskulitt: 17,2 (13,3-21,6) 
• GPA: 9,0 (7,8-10,3)
• MPA: 5,9 (4,9-7,0)
• EGPA: 1,7 (1,2-2,4)

Årlig blir dermed ca. ni nye tilfeller pr million innbyggere (insidens) diagnostisert. Det tilsvarer ca. 45 nye tilfeller av GPA i Norge hvert år.

I Nord-Norge ble forekomsten (insidens) beregnet mellom 1994 og 1998 fra 5,2 til 12,0/million (referanse: Koldingsnes W, 2000). En studie fra Rochester i USA i 2017 påviste tilsvarende innsiden på 13/million årlig (referanse: Berti A, 2017). Årsaker til at flere tilfeller påvises, er bedre diagnostiske tester, mer oppmerksomhet omkring sykdommen, og at befolkningen blir eldre.

Vanligst er sykdoms-debut mellom 65 og 74 års alder, men mange av de nye tilfellene ses også hos personer over 75 års alder (Referanse: Watts RA, 2012). Sykdommen begynner sjelden i barnealder, men tilfeller finnes. Menn og kvinner angripes omtrent like hyppig.

Sykdomsårsak

Sykdomsårsaken er ukjent, men en disposisjon kan foreligge gjennom arveanlegg (gener) og miljøfaktorer. Vennligst les mer nedenfor.

Genetikk. Granulomatøs polyangiitt (GPA) er ikke spesielt arvelig, men noen gener er i forsknings-studier funnet å disponere (SERPINA-1, PRTN-3, PTPN22, CTLA4, og «human leukocyte antigen» gener i form av HLA-DP B*0401 assosiasjon). Dette skiller fra Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) som assosieres med HLA-DQ-gener. De fleste med disse arveanleggene blir likevel ikke syke og ingen av genene testes i vanlig utredning eller oppfølgingen av sykdommen (referanse: Millet A, 2013).

Medikamenter og rusmidler. Propetyl-uracil brukes mot Graves sykdom (hyperthyreose / høyt stoffskifte) kan utløse GPA. Vanligste bivirkning er imidlertid agranulocytose (lavt antall granulocytter i blod, referanse; Lillejordet E, 2019). Hydralasin (tidligere brukt mot høyt blodtrykk), minocyclin (et antibiotikum), allopurinol (mot urinsyregikt) og rifampicin (mot tuberkulose) er andre medikamenter som mistenkes å kunne være utløsende. Kokain (rusmiddel) er kjent utløser av GPA. 

Sykdomsutvikling / Patogenese. Når Granulomatøs polyangiitt (GPA) først har begynt, dannes revmatisk betennelse (inflammasjon, uten infeksjon) i blodårer. Oftest angripes kapillærer, venuler og arterioler som er de minste blodårene vi har. I sykdoms-prosessen dannes granulomer, granulomatøs betennelse og store celler med flere cellekjerner (kjempeceller). Dette resulterer i at celler dør (nekrose). I nyrene skades blodårevegger og glomeruli, slik at normalt vev dør og erstattes med bindevev i form av fibrin (fibrinoid nekrose).

Antistoff mot PR-3 ANCA som påvises i blodprøver og visse bakterier (Staphylococcus aureus) kan bidra til sykdomsutviklingen. En type hvite blodlegemer (granulocytter) bruker NETs («Neutrophile Extracellular Traps») til å forsvare oss mot bakterier. NETs ved GPA bærer PR3-ANCA utenfor cellene, noe som kan medføre en autoimmun reaksjon og bidra til utvikling av sykdommen.

Symptomer og undersøkelsesfunn

Symptomene på Granulomatøs polyangiitt (GPA) varierer betydelig og kan være vanskelige å gjenkjenne ved debut av sykdommen. Nattesvette, litt feber, bihule symptomer, røde øyne (episkleritt eller skleritt), leddsmerter, vekttap på opptil flere kilo. 

Nese. Etter lang tid kan nesebrusken skades. Neseprofilen endres slik at nesen forkortes. ”Sadelnese” (se foto øverst på siden) forekommer hos 28%. Sadelnese kan opereres med godt resultat, men sykdommen må først være under god kontroll (med effektive medikamenter), fortrinnsvis i minst to år.

Bihuler. Tette og ”kronisk betente” bihuler er veldig vanlig. Antibiotika virker vanligvis ikke. CT- eller MR-undersøkelser av nese/bihuler kan avdekke at skjelettet er angrepet. En ser tegn på at neseskilleveggen eller deler av bihulene er skadet. Bihule-forandringene kan forveksles med forandringer etter tidligere operasjon

Hørsel. Hørselen kan bli redusert. Utvikling av redusert hørsel eller døvhet forekommer hos opp til en av tre og kan være starten på sykdommen. 

Ansiktsnerven (nervus facialis). Lammelse i ansiktsnerven (nervus facialis) kan forekomme (Bells parese). Tydelig skjevhet i ansikt med hengende munnvik på den angrepne siden er typisk. Vanskelig å åpne og lukke øyet på den rammede siden. Vanskelig å rynke pannen

Øyet. Betennelser på øyne forekommer hos ca. 30%. Øyelegevurdering ved symptomer er viktig og kan være først symptom. Episkleritt er en overfladisk betennelse med lite smerter, men «rødt øye». Skleritt, er alvorlig betennelse med smerter og rødhet. Uveitt er vanligvis ubehagelig betennelse i øyet. Ofte smerter når en ser mot lys. Tette tårekanaler tyder på nese/bihuler er angrepet slik at drenasjen fra øyet er stengt. ”Retro-orbital pseudotumor” er forårsaket av granulom (godartet tumor) bak øyet. Kan medføre dobbeltsyn. En differensial-diagnose er IgG4 relatert sykdom. Opticus nevritt er en sjelden betennelse på synsnerven som medfører redusert syn. Retinal blodåreobstruksjon, blødning eller retinal-vaskulitt er sjeldne, men komplikasjoner som kan gi redusert syn. Også glaukom som medfører økt trykk i øyet forekommer (referanse: Perez-Jacoiste Asin MA, 2019).

Luftrøret (trachea). Noen utvikler tranghet i luftrøret (trakeal stenose eller subglottis stenose). Barn og unge er mer utsatt enn voksne. Utredning med CT- og lungelege-undersøkelser. Riktig behandling og oppfølging i samarbeid med lungelege er viktig. Sykdommen kan holde seg begrenset til de ”øvre luftveiene” (bihuler, nese, luftrør) over måneder (begrenset sykdom), men indre organer og hud blir ofte angrepet senere i sykdomsforløpet.

Lunger. Opptil 90% utvikler sykdomstegn i lungene. Typisk sees knutelignende fortetninger på røntgen eller CT bilder. Disse er godartede «granulomer«, men kan faktisk forveksles med lungekreft. I tvilstilfeller vil en biopsi være avklarende. PET/CT undersøkelse kan også være avklarende. Akutte blødninger i lungene forekommer. Lungeblødninger utvikles i løpet av få dager og ofte tidlig i sykdomsforløpet. Symptomene kan være hoste og tung pust og samtidig fallende blodprosent (hemoglobin) med anemi i blodprøver. Røntgen eller CT av lungene viser nye, diffuse fortetninger (mattglass). Enkelte med slik lungeblødning kan ha behov for respiratorbehandling. Lungeblødning er alvorlig, men ved riktig håndtering er den medisinske prognosen likevel god dersom det ikke foreligger ytterligere komplikasjoner. I spesielle tilfeller lunge- og hjertesvikt kan ECMO-behandling ved en intensivavdeling være livreddende (referanse: Arora R, 2014). Mer om lunger og revmatisk sykdom her (Bindevevssykdommer.no)

Nyrer. Ved sykdomsdebut ses nyre-manifestasjon hos ca. en av fem, men opptil 80% utvikler kronisk betennelse i nyrer (glomerulonefritt) i løpet av forløpet. ANCA-vaskulitt (oftest MPA) er den vanligste årsak til nyrebetennelse i form av glomerulonefritt blant personer over 50 år. (Hos yngre dominerer Lupus-nefritt og IgA-nefritt/Henoch-Schönleins purpura) (referanse: OʼShaughnessy MM, 2017)

Ved vannlating kan urinen skumme påfallende. Betennelsen gir ikke smerter, men urinprøven viser tydelige forandringer med protein (eggehvitestoffer) og blod. Nyresvikt og væskeansamling i bena (ødem) utvikler seg dersom behandling ikke igangsettes.

Biopsi (vevsprøve) av nyrene anbefales for å fastslå hvor betent nyrene er (referanse: Yates M , 2016 EULAR recommendations for management). Resultatet kan være viktig for valg av medikamentell behandling. Typisk er ”fokal-segmental glomerulosklerose, fibrinoide nekroser og proliferative forandringer”. Disse indikerer at nyrevevet er betent, og at en del nyreceller er døde. Nyrebiopsi ved GPA kan også vise aktiverte makrofager (betennelsesceller) og celler som stammer fra makrofager, inklusive epitel-lignende (epiteloide) celler. Disse cellene danner sammen-klumpede (aggregerte), avgrensede formasjoner som er sykdomstypiske granulomer. 

Kontra-indikasjoner som gjør at nyre-biopsi ikke skal gjøres (referanse: Bandari J, 2016): Økt blødningsfare, ukontrollert høyt blodtrykk (systolisk over 160 mmHg), bare en nyre.

Alvorlig nyresvikt ved diagnosen eller kort tid senere medfører behov for dialyse hos ca. 20% eller flere. Tidlig behandling antas å være avgjørende for å hindre varig nyresvikt. Blant pasienter med dialyse og dårlig prognose for nyrene, er det vist at ca. 14% gjenvinner nyrefunksjonen på sikt (referanse: Lee T, 2014)

Nefrotisk syndrom: Total proteinutskillelse. >3g/d, + ødemer og lavt s-albumin. Manifest glomerulær nyresykdom: protein/kreatinin ratio >300. Normal proteinutskillelse er opp til 150 mg/døgn. Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (ikke forandringer på urin-stiks). Patologisk proteinuri: 300-500 mg/døgn. Urin-stiks måler albuminuri pr liter: 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter, 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter, 3+ tilsvarer > 3000 mg/liter. Ved mikroalbuminuri viser urin-stiks normale funn.

Hud. Forandringer kan være forårsaket av betente blodårer under huden. Redusert blodtilførsel kan gi sterke smerter og etter hvert små områder med død (nekrotisk), sort hud på føtter, legger eller andre steder. Knuter (noduli) under huden (subkutant). Purpura (3-10 mm store blødninger i huden). Hudbiopsi viser ofte «leukocytoklastisk vaskulitt» som er uspesifikk og kan forekomme ved mange sykdommer.

Leddbetennelse (artritt). Opptil halvparten opplever leddbetennelser (artritt) (hovne, ømme og varme ledd). Betennelsen er vanligvis mild og gir ikke store skader.

Nerver. Opptil 1/3 får betennelse i nervene (mononevritt). Smerter, redusert følelse eller lammelser i nerver til deler av armer, ben eller ansikt (Lammelse i ansiktsnerven, n. facialis) er typisk. Ulike former for Polynevropati er beskrevet her

Hjernen. En sjelden gang påvises også forandringer i hjernehinnen (pachymeningitt). Hjernen kan også angripes i form av slag eller hjerneblødning. Hypofyse-sykdom er en veldig sjelden komplikasjon (referanse: De Luna G, 2015). 

Blodprøver

Typisk er tegn til ”betennelse”: Høy blodsenkningsreaksjon (SR) og høy CRP. Økt antall blodplater (trombocytter) og hvite blodlegemer (leukocytter). Lav blodprosent, anemi (lavt hemoglobin). Immunologiske prøver, PR3-ANCA, vennligst se Immunologiske undersøkelser nedenfor:

Immunologiske undersøkelser. Anti cytoplasmatiske antistoff (ANCA) slår ut hos >90%, særlig ved høy sykdomsaktivitet. Undergruppen anti-PR3 ANCA (c-ANCA) er viktigst ved GPA og ses hos 85% med aktiv sykdom. Noen få (10-15%) har ikke anti-PR3-ANCA i blodprøve (PR3 negative) eller har anti-MPO-ANCA. Ved fravær av ant-PR3-ANCA bør muligheten for fravær av sykdomsaktivitet eller feil diagnose overveies grundig. MPO-ANCA er mer typisk for Mikroskopisk polyangiitt (MPA) og Eosinofil Polyangitt (EGPA).

Utslag i PR-3 ANCA uten vaskulitt sykdom forekommer i enkelte tilfeller og kan ha følgende årsaker: Sykdommen har ennå ikke brutt ut. Sykdommen er svært begrenset i utbredelse (for eksempel bare til nese, ører eller bihuler). PR3- nivået korrelerer med utbredelsen på den granulomatøse betennelsen. Utslaget kan skyldes annen sykdom (endokarditt, tuberkulose, primær skleroserende cholangitt, interstitiell lungesykdom med flere). PR3-ANCA antistoff kan foreligge hos friske (oftest lave verdier). PR3-ANCA kan i spesielle tilfeller ha varianter (epitoper) som ikke utløser sykdom (referanse: Roth AJ, 2013).

Bildediagnostikk

CT-undersøkelser av bihuler, lunger og av andre organer (CT-undersøkelser av mageområdet/abdomen) kan avdekke mistanke om granulomer og blødninger i lunger. Gjentatte CT-undersøkelser medfører belastning med røntgen-stråler som bør unngås, særlig hos yngre personer. MR-undersøkelser av bihuler og hjerne (ved symptomer) kan også avdekke granulomer. PET/CT brukes ikke rutinemessig fordi granulomer vanligvis ikke gir særlig sterkt 18FDG opptak. Aktuelt ved mistanke om kreft.

Vevsprøve (biopsi)

Diagnosen GPA/ Wegeners granulomatose bør bli sikret ved at det tas vevsprøve når det er mulig (referanse: Yates M , 2016 EULAR recommendations for management): Neseslimhinne nyrer (se mer om biopsi under nyrer ovenfor) og lunger.

Diagnosen

Tidlige symptomer på Granulomatøs polyangiitt (GPA) er viktige for å diagnostisere og behandle sykdommen før alvorligere skader oppstår. GPA begynner ofte med uvanlig slapphet og ny nattesvette som varer over uker. Økende tetthet i nese og bihuler, neseblod, store skorper i nesen, kronisk tetthet i bihuler og nedsatt hørsel er vanlig. Tung pust eller blodig hoste kan tyde på at lungene er påvirket allerede tidlig i sykdomsforløpet. Hevelse / vannansamling i begge bena kan være tegn på nyrebetennelser.

Blodprøven anti-PR3-ANCA er av stor betydning, men diagnosen stilles på bakgrunn av å kombinere symptomer og funn ved medisinske undersøkelser (blodprøver, urinundersøkelser, CT- eller MR-undersøkelser, vevsprøve).

Sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet ved ANCA-vaskulitt bestemmes på bakgrunn av  systemisk betennelse (inflammasjon) og pågående sykdom i organer. ANCA har også en viss betydning fordi økende ANCA øker risikoen for sykdomsresidiv (referanse: Kemna MJ, 2015). Man kan kalkulere sykdomsaktivitet ved Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS): Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen. Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”). BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer. Parametere som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”)

Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken til BVAS versjon 3 via (MD app). 

Skadeindeks (VDI)

Vasculitis Damage Index (VDI) gjengir skader som er permanente, har vart minst tre måneder og ikke bedres av behandling. Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen. VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid. Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer. Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjerte og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009).

VDI kalkulator

Klassifikasjonskriterier

---

ACR / EULAR klassifikasjonskriterier for GPA (referanse: Robson JC, 2022)

Kriteriene brukes til å påvise GPA når det foreligger vaskulitt i små og mellomstore kar.

Kliniske kriterier

• Nasal manifestasjon: Blodig sekresjon, sår, skorper, retinert sekret, fortetninger, blokade eller septumdefekt/perforasjon  +3
• Bruskskade (inflammasjon i øre- eller nese-brusk, heshet eller stridor (hveselyd ved pusting), bronkie-manifestasjon eller sadelnese deformitet)  +2
• Hørselstap; sensorisk eller mekanisk  +1

Laboratorium-, bildediagnostikk- og biopsi-kriterier

• Positive tester for cANCA eller PR-3 ANCA  +5
• Lunge -noduli, -oppfyllinger eller -kaverner på lungebilder  +2
• Vevsprøve viser granulomer, granulomatøs betennelse utenom i blodårer eller kjempeceller  +2
• Inflammasjon, sekretretensjon eller væske i nasale/paranasale bihuler eller mastoid ved bildediagnostikk  +1
• Glomerulonefritt (Pauci-immun type) ved vevsprøve fra nyrer)  +1
• Positiv test for pANCA eller MPO-ANCA  -1
• Eosinofile i blod ≥1 x 10⁹/liter  -4

Summen av skår ≥ 5 kreves for GPA-diagnosen

---

ACR-kriterier 1990 (Referanse: Leavitt RA, 1990)

Kriteriene brukes til å skille de enkelte vaskulitter fra hverandre i forskning (Klassifikasjonskriterier)

Minst 2 av følgende:

• 1. Urinsediment med røde blodlegemer
• 2. Røntgen eller CT undersøkelser av lunger: knuter, kaviteter, Infiltrater
• 3. Munnsår eller nesetetthet
• 4. Vevsprøve med ”granulomatøs” infiltrasjon
  •  (sensitivitet 88%, spesifisitet 92%)

OBS! Kriteriene er ikke gode for å skille ut MPA eller non-vaskulitt sykdommer. CT er bedre enn røntgenundersøkelse av lunger og bihuler

Kriterier og referanse her

---

«European Medicines Agency» (EMA) Algoritme for klassifisering av diagnose av ANCA-vaskulitt (Referanse: Watts R, 2007)

ACR-kriterier for GPA er ikke av nyere dato og bruker ikke ANCA som ellers har vist seg svært viktig for diagnosen. Nyere studier bruker derfor EMA-algoritmen for å skille de enkelte vaskulitt-sykdommer

• EMA-algoritmen bygger på en trinnvis bruk av ACR-kriteriene for GPA og EGPA sammen med Lanham kriterier for EGPA og Chapel Hill konsensus definisjoner
• ANCA legges til i algoritmen
• Hensikten er at flest mulig med en klinisk ANCA-vaskulitt eller PAN diagnose skal klassifiseres til en spesifikk diagnose
• Definerte surrogat-markører brukes der resultat av vevsprøve ikke foreligger

---

Feilaktig diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser; Vennligst se her

Svangerskap ved GPA

Graviditet ved GPA/ Wegeners granulomatose innebærer en økt risiko for den gravide og for fosteret og blir regnet som et ”risiko-svangerskap”. Spesielt når sykdommen er aktiv ved inngangen til svangerskapet. Det er flere årsaker til dette: Effektive medikamenter kan ikke alltid kan brukes i svangerskap på grunn av fare for skade på fosteret. Prednisolon og Imurel (azathioprin) kan brukes. Immunglobuliner (IVIG), rituksimab og annen biologisk behandling kan vurderes på spesielle indikasjoner. Tilsvarende for takrolimus. Tidlig avklaring av hvilke medikamenter en skal bruke og hvilke en ikke skal bruke gjennom svangerskapet er essensielt. Dersom nyrene er angrepet, anbefales også oppfølging hos nyrespesialist. Økt forekomst av preeklampsi (svangerskapsforgiftning). Omtrent 25% får tilbakefall i løpet av svangerskapet. Spontanaborter er rapportert hos 26%. Årsaker kan være Prematur Ruptur av Membraner (PROM). For tidlig fødsel er observert hos 20-40%. En rapportert tyder på at ca. 70% av svangerskapene ved GPA er vellykket (levende fødte barn). Antistoffet PR3-ANCA går fra mor til foster og kan forårsake forbigående sykdomstegn fra lunger og nyrer (pulmo-renalt syndrom) hos den nyfødte. 

Oppfølging av gynekolog og revmatolog er viktig i forkant av svangerskap og gjennom hele graviditeten. Tilgang til et senter med bred erfaring, slik som ved OUS, Rikshospitalet i Oslo eller NKSR ved St Olav Hospital i Trondheim er en fordel. Litteratur: Grygiel-Gorniak B, 2015; Singh P, 2018; Gatto M, 2012: Pagnoux C, 2013. Generelt om svangerskap ved revmatisk sykdom her (BINDEVEVSSYKDOMMER.no)

GPA i høy alder

GPA kan debutere i høy alder. I en svensk studie var antall nye tilfeller blant personer over 75 år 79,1/million, noe som er høyere enn i de fleste andre aldersgrupper (referanse: Mohammad AJ, 2009). Symptomene på GPA hos eldre er ganske like som blant yngre personer, men med høyre forekomst av samtidige andre sykdommer (ko-morbiditet) og økt infeksjonsrisiko. Dersom tilstanden tillater det, er prognosen best når standard induksjons-behandling gjennomføres, slik som hos yngre (referanse: Weiner M, 2015).

Behandling

Behandling av vaskulitt er en krevende balansegang mellom behovet for å holde sykdommen under kontroll og unngå alvorlige bivirkninger.

• Vennligst se separat side om behandling av GPA/Wegeners granulomatose her

Sykdomsforløpet / prognosen

Med oppmerksom utredning, oppdatert, persontilpasset behandling og oppfølging er prognosen svært god. Fire faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (referanse: Guillevin L, 2011):

1. Alder over 65 år
2. Kreatinin over 150 (redusert nyrefunksjon)
3. Mage-tarm systemet er angrepet
4. Hjertesykdom

Vær oppmerksom på at alvorlige infeksjoner forekommer relativt hyppig (se også siden om Behandling)

• Viktig for en god prognose er også: Tidlig diagnose og behandlingsstart, at behandlingen gjennomføres, infeksjoner forebygges, gjenkjennes og behandles.

Prognose

Uten behandling med legemidler vil GPA/Wegeners granulomatose gradvis medføre skade i vev og indre organer. Uten behandling vil  90% dø av sykdommen innen 2 år, og gjennomsnittlig overlevelse er 5 måneder (referanser: Berden A, 2012. Smith RM, 2012).

Forløpet under behandling. De fleste blir kvitt den revmatiske betennelsen, men beholder eventuelle skader i nyrer, nese eller bihuler. Fem-år-overlevelse etter behandling med Sendoxan er god (ca. 70%) og alternativet rituximab ikke dårligere. Alvorlige behandlingsmessige komplikasjoner (bivirkninger) er sjeldne på kort sikt. Mens komplikasjoner fra sykdommen var vanlig dødsårsak tidligere, er det nå infeksjoner som dominerer. Forebyggende vaksiner og iblant antibiotika-profylakse er derfor viktig. Forløpet er i høy grad avhengig av om indre organer er angrepet (referanse: Hogan SL, 2005), av respons på behandlingen og om kontroller følges opp. Det er anbefalt å avtale et strukturert opplegg for kontroll av sykdommen over tid. Ved slike medisinske kontroller undersøkes laboratorieprøver (inklusive PR3-ANCA og urin) (referanse EULAR: Yates M, 2016).

Overlevelse. I en norsk studie for NOSVAR-registeret var dødeligheten lett økt sammenlignet med like gamle personer av samme kjønn uten ANCA-vaskulitt (Standard mortalitetsrate/SMR= 1,5 som tilsier 1,5 ganger økt dødelighet) (referanse: Garen T, 2018). Blant gamle personer som er 75 år og eldre er dødeligheten ANCA-vaskulitt høyere, beregnet SMR er 3,69, hvorav størst risiko første året etter diagnosen (SMR 5,05, referanse: Weiner M, 2015).

Tilbakefall (residiv) av sykdommen forekommer dessverre hos over halvparten (referanse: Mukhtyar C, 2008). Dette er et klassisk problem ved denne sykdommen. Størst risiko for tilbakefall: PR3-ANCA påvises, tidligere tilbakefall, etter tidligere lunge-manifestasjoner. Ofte kommer tilbakefall etter flere år når medikamentene forsøkes trappet ned eller avsluttes. Økende PR-3 ANCA antistoff og litt stigende CRP kan forutgå symptomer på tilbakefall.

Mistanke om tilbakefall under forventet effektiv behandling må diagnostiseres nøye for å utelukke (opportunistisk) infeksjon. Risiko for tilbakefall er en årsak til at GPA bør følges opp av revmatolog i mange år.

Behandlingsvarighet

Først skal sykdommen være kommet i remisjon, det vil si uten tegn til sykdomsaktivitet. Ofte krever dette 3-6 måneder med induksjonsbehandling (vennligst se ovenfor). I løpet av den perioden vil henholdsvis 75% og 90% være i uten sykdomsaktivitet (referanse: Jenette CJ, 2017). Deretter brukes vedlikeholdsbehandling. 

Hvor lenge en skal fortsette behandlingen må baseres på vurdering i hvert enkelt tilfelle (individuelt). Selv etter mer enn 4-5 års behandling kan tilbakefall oppstå, særlig når (en lav dose) Prednisolon og Imurel forsøkes avsluttet. Ved behandlingsvarighet i (bare) 18 måneder (1,5 år) vil omtrent 30% oppleve tilbakefall innen de neste 6 måneder. Etter lengre tid vil antakelig mange flere få residiv og behov for ny, kraftig immundempende behandling. De fleste velger derfor å fortsette behandlingen over adskillig lengre tid. Publiserte retningslinjer angir vedlikeholds-behandling i minst to år (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis og nyere data tyder på at i lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall i mange tilfeller (referanse: Karras A, 2017). En må i hvert tilfelle vurdere følgende: Behandlingen øker bivirkninger og risiko for infeksjoner. Det foreligger risiko for tilbakefall av sykdommen i mange år (10-20 år). Pasienter med PR3-ANCA antistoff, lunge- og øvre-luftveis-manifestasjoner har størst risiko for tilbakefall og bør behandles lengst. Legen bør derfor gjøre en individuell vurdering av behandlingsbehov og risiko for bivirkninger og informere pasienten som bør være med på å avgjøre behandlingslengden. Oppmerksomhet fra både pasient og lege om symptomer på tilbakefall, kan redusere latenstiden for å starte viktig behandling

• Guidelines, kalkulatorer og diverse lenker her (EMEUNET)
• Medisinsk utredningen, henvisning og journalskriving

Litteratur

• Jennette JC, 2017
• Berti A, 2017 (Forekomst i Rochester, USA)
• Yates M , 2016 (EULAR recommendations for management)
• Tarzi RM, 2014
• Springer J, 2014
• Fotos og mer tekst (engelsk) Wegeners granulomatose her (John Hopkins vasculitis centre)
• Grans Kompendium i Revmatologi

---

• ANCA-vaskulitt
• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no
• revmakompendium.no