Wegeners granulomatose, Granulomatose med Polyangiitt (GPA) 4.61/5 (18)

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

“Sadelnese” ved Wegeners

Illustrasjon; Wegeners granulomatose/GPA Illustrasjon: Vw38 (Own work) /https://creativecommons.org/ via Wikimedia Commons


Wegeners granulomatose / Granulomatose med polyangiitt / Granulomatøs polyangiitt (GPA) ICD-M 31.3

Stikkord, nøkkelord

Tette bihuler, røde øyne, hørselstap, lunger (CT-undersøkelse), nyrer (urin-prøve) og høy PR3-ANCA i blod

Definisjon

Nyere sykdomsbetegnelse for Wegeners sykdom / granulomatose er granulomatose med polyangiitt (GPA). Denne vaskulittsykdommen angriper små og mellomstore blodårer i forskjellige organer hos kvinner og menn. Voksne i alle aldre kan angripes, selv om sykdomsstart oftest er 40-50 års alder. ANCA (med undergruppen PR3) påvises i blodprøve hos nesten alle og antas å være av betydning for sykdomsutviklingen. Sykdommen kan uten behandling bli livstruende i løpet av få måneder.

Forekomst / Epidemiologi

Årlig blir 5-12 nye tilfeller pr million innbyggere diagnostisert (insidens), som tilsvarer 25-60 nye tilfeller i Norge pr år. Sykdommen begynner meget sjelden i barnealder.

Sykdomsårsak

Sykdomsårsaken er ukjent, men disposisjon kan foreligge gjennom arveanlegg (gener)

  • Genetikk

    • GPA/Weneners granulomatose er ikke spesielt arvelig, men noen gener er i forskningssammenheng funnet å kunne disponere PTPN22CTLA4, and human leukocyte antigen gener. Ingen av disse testes i vanlig utredning eller oppfølgingen av sykdommen (Referanse: Millet A, 2013)
  • Sykdomsutvikling / Patogenese

Diagnosen

Symptomer er viktige for mistanke om diagnosen. De begynner ofte med økende tetthet (obstruksjon) i nese og bihuler, men utvikler seg til å bli alvorlig over uker-måneder. Neseblod og store skorper i nesen er vanlig. Tung pust, blodig hoste kan tyde på at lungene er påvirket allerede tidlig i sykdomsforløpet. Hevelse / vannansamling i begge bena kan være tegn på nyrebetennelser. Vanlige symptomer er også uvanlig slapphet som varer over uker. Blodprøven PR3-ANCA er også av stor betydning, men diagnosen stilles på bakgrunn av å kombinere symptomer og funn ved medisinske undersøkelser (blodprøver, urinundersøkelser, CT eller MR, biopsi).

Symptomer og undersøkelsesfunn

Nese

  • Bihulefortetning venstre side (sinus maxillaris) ved GPA som ble diagnostisert kort tid senere Affiliation: Brooke Army Medical Center

    Neseblødninger, skorper, tetthet forekommer ofte fra start

  • Etter lang tid kan nesebrusken skades. Neseprofilen endres slik at nesen forkortes. Såkalt ”Sadelnese” (se foto øverst på siden) forekommer hos 28%. Sadelnese kan opereres med godt resultat, men sykdommen må først være under god kontroll (med effektive medikamenter), fortrinnsvis i minst to år

 Bihuler

  • Tette og ”kronisk betente” bihuler er veldig vanlig. Antibiotika virker ikke. Undersøkes med MR eller CT scanninger. CT eller MR av nese/bihuler kan avdekke at skjelettet er angrepet. En ser tegn på at neseskillevegg eller deler av bihuler er skadet. Bihule forandringene kan forveksles med tidligere operasjon.

Hørsel

  • Hørselen kan bli redusert. Utvikling av redusert hørsel eller døvhet forekommer hos opp til en av tre og kan være starten på sykdommen

Ansiktsnerven (nervus facialis)

Øyet

  • Betennelser på øyne forekommer hos ca 30%. Øyelegevurdering ved symptomer er viktig
  • Episkleritt er en overfladisk betennelse med rødt øye
  • Skleritt, er alvorlig betennelse med smerter og rødhet
  • Uveitt er vanligvis ubehagelig betennelse i øyet. Ofte smerter når en ser mot lys
  • Tette tårekanaler tyder på nese/bihuler er angrepet slik at drenasjen fra øyet er stengt
  • ”Retro-orbital pseudotumor” er forårsaket av granulom (godartet tumor) bak øyet. Kan medføre dobbeltsyn. Differential diagnose er blant annet IgG4 relatert sykdom
  • Opticus nevritt er en sjelden betennelse på synsnerven. Redusert syn.
  • Retinal blodåreobstruksjon er en sjelden komplikasjon som kan gi redusert syn

Luftrøret (trachea)

  • Noen utvikler tranghet i luftrøret (tracheal stenose eller subglottis stenose). Det kan se ut som om barn er mer utsatt enn voksne. Utredning med CT og lungelegeundersøkelser. Riktig behandling og oppfølging i samarbeid med lungelege er viktig

Sykdommen kan holde seg begrenset til de ”øvre luftveiene” (bihuler, nese, luftrør) over måneder (begrenset sykdom), men indre organer og hud blir ofte angrepet senere i sykdomsforløpet

Lunger

  • Opptil 90% har forandringer på lungene

    Lungefortetninger (granulomer) ved GPA før (A) og etter (B) behandling. Affiliation: Department of Nephrology and Intensive Care Medicine, Charité Campus Virchow.

  • Typisk sees knutelignende fortetninger på røntgen eller CT bilder. Disse er godartede “granulomer“, men kan faktisk forveksles med lungekreft. I tvilstilfeller vil en biopsi være avklarende. PET/CT undersøkelse kan  vurderes i tvilstilfeller

Akutte blødninger i lungene forekommer. Det kommer i løpet av få dager og ofte tidlig i sykdomsforløpet. Symptomene kan være hoste og tung pust samtidig med fallende blodprosent (hemoglobin) i blodprøver. Røntgen eller CT av lungene viser nye, diffuse fortetninger (mattglass). Enkelte med slik lungeblødning kan ha behov for respiratorbehandling. Situasjonen er alvorlig, men ved riktig håndtering er den medisinske prognosen likevel god dersom det ikke foreligger ytterligere komplikasjoner. I spesielle tilfeller kan ECMO-behandling ved en intensivavdeling være livsreddende. (Ref: Arora R, 2014)

Nyrer

Ødem. By James Heilman, MD – https://commons.wikimedia.org

  • Opp til 80% utvikler kronisk betennelse i nyrer. Betennelsen gir ikke smerter, men urinprøven viser tydelige forandringer med protein (eggehvitestoffer) og blod. Nyresvikt og væskeansamling i bena (ødem) utvikler seg dersom behandling ikke igangsettes. Ofte gjøres biopsi (vevprøve) av nyrene for å fastslå hvor betent nyrene er. Resultatet kan være viktig for valg av medikamentell behandling. Typisk er ”fokal-segmental glomerulosklerose, fibrinoide nekroser og proliferative forandringer”. Disse indikerer at nyrevevet er betent, og at en del nyreceller er døde. Nyrebiopsi ved GPA kan også vise aktiverte makrofager (betennelsesceller) og celler som stammer fra makrofager, inklusive epiteloide celler. Disse cellene danner sammenklumpede (aggregerte), avgrensede formasjoner som er sykdomstypiske granulomer
  • Nefrotisk syndrom:
    • Total proteinutskillelse. >3g/d, + ødemer og lavt s-albumin. Manifest glomerulær nyresykdom: protein/kreatinin ratio >300
    • Normal proteinutskillelse er opp til 150 mg/døgn
    • Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (ikke forandringer på urin-stix)
    • Patologisk proteinuri: 300-500 mg/døgn
    • Urin-stix måler albuminuri pr liter:
      • 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter
      • 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter
      • 3+ tilsvarer > 3000 mg/liter
    • Ved mikroalbuminuri viser urin-stix normale funn

Hud

  • Forandringer kan være forårsaket av betente blodårer under huden. Redusert blodtilførsel kan gi sterke smerter og etter hvert små områder med død (nekrotisk), sort hud på føtter, legger eller andre steder. Hudbiopsi viser ofte “leukocytokalsitisk vaskulitt” som er uspesifikk og kan forekomme ved mange sykdommer

Leddbetennelse (artritt)

  • Opptil halvparten opplever leddbetennelser (hovne, ømme og varme ledd)
  • Betennelsen er vanligvis mild og gir ikke store skader

Nerver

Blodprøver

  • Typisk er tegn til ”betennelse”:
  • Høy blodsenkning (SR) og høy CRP
  • Økt antall blodplater (trombocytter) og hvite blodlegemer (leukocytter)
  • Lav blodprosent, anemi (lav hemoglobin)
  • Immunologiske prøver, vennligst se nedenfor

Immunologiske undersøkelser

  • Anti cytoplasmatiske antistoff (ANCA) slår ut hos >90%, særlig ved høy sykdomsaktivitet
  • Det er undergruppen PR3 ANCA (c-ANCA) som teller

Vevsprøve (biopsi)

GPA: Granulom i lunge. By Nephron (Own work)

  • Diagnosen Wegeners granulomatose (GPA) bør bli sikret ved at det tas vevsprøve når det er mulig
    • Neseslimhinne
    • Nyrer (se mer om biopsi under nyrer ovenfor)
    • Lunger

Klassifikasjons kriterier

Skadeindeks (VDI)

Sykdomsaktivitet

Kriterier for Wegeners granulomatose til bruk ved forskning (ACR 1990)

      • Minst 2 av følgende:
    • 1. Urinsediment med røde blodlegemer
    • 2. Røntgen eller CT undersøkelser av lunger: knuter, kaviteter, Infiltrater
    • 3. Munnsår eller nesetetthet
    • 4. Vevsprøve med ”granulomatøs” infiltrasjon
      •  (sensitivitet 88%, spesifisitet 92%)

Feilaktig diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

Svangerskap ved GPA

Behandling

Sykdomsforløpet / prognosen

  • Fire faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (Referanse: Guillevin L, 2011)
    • Alder over 65 år
    • Kreatinin over 150 (redusert nyrefunksjon)
    • Mage-tarm systemet er angrepet
    • Hjertesykdom

Det naturlige sykdomsforløpet

  • Uten behandling med legemidler vil GPA/Wegeners granulomatose gradvis medføre skade i vev og indre organer. Mer enn 90% vil dø av sykdommen innen 2 år og gjennomsnitlig overlevelse er 5 måneder (Referanser: Berden A, 2012. Smith RM, 2012)

Forløpet under behandling

De fleste pasienter blir kvitt den revmatiske betennelsen, men beholder tegn på mindre til mer alvorlige skader ofte i nyrer, nese og bihuler. Fem-år-overlevelse etter behandling med Sendoxan er angitt til ca 70%. Hyppigste dødsårsak er infeksjoner, nest vanligst er nyresvikt. Det er beregnet at 6% dør som følge av behandlingsmessige komplikasjoner, men en antar bedre medisinsk prognose med dagens behandling. Uten behandling vil sykdommen medføre død etter noen måneder til få år. Sykdomsforløpet er i høy grad avhengig av affeksjon av indre organer (Ref Hogan SL, 2005) og av respons på behandlingen. Det er anbefalt å avtale et strukturert opplegg for kontroll av sykdommen over tid. Ved slike medisinske kontroller skal også laboratorieprøver (PR3-ANCA, urin og flere) undersøkes (Ref EULAR: Yates M, 2016).

Residiv / Tilbakefall av sykdommen

  • Tilbakefall (residiv) av sykdommen forekommer dessverre hos over halvparten. Dette er et klassisk problem ved denne sykdommen
  • Ofte kommer tilbakefall etter flere år når medikamentene forsøkes trappet ned eller avsluttes.
    • Økende PR-3 ANCA og litt stigende CRP kan forutgå symptomer på tilbakefall.
  • Mistanke om tilbakefall under forventet effektiv behandling må diagnostiseres nøye for å utelukke (opportunistisk) infeksjon
  • Risiko for tilbakefall er en årsak til at Wegeners granulomatose (GPA) bør følges opp av revmatolog i mange år

Behandlingsvarighet

Hvor lenge en skal fortsette behandlingen må baseres på vurdering i hvert enkelt tilfelle (individuelt). Selv etter 4-5 års behandling kan tilbakefall oppstå, særlig når (en lav dose) Prednisolon og Imurel forsøkes avsluttet.

Spesialavdeling

Sykdommen er kompleks og det anbefales at utredning, behandling og oppfølging  gjøres i tett samarbeid med en spesialist-avdeling (Ref: EULAR-abefalinger; Yates M, 2016). Revmatologisk avdeling ved OUS, Rikshospitalet, Oslo har spesialkompetanse.

Litteratur

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden