Granulomatøs Polyangiitt (GPA, Wegeners granulomatose)

Share Button
Wegeners granulomatose er GPA

Granulomatøs polyangiitt (GPA) / Wegeners granulomatose gir ofte tetthet i nese og bihuler, betennelser i øyne og nyrer og kan utvikle seg til alvorlig sykdom

Wegeners granulomatose / Granulomatose med polyangiitt / Granulomatøs polyangiitt (GPA) ICD-M 31.3

Stikkord, nøkkelord

Tette bihuler, røde øyne, hørselstap, lunger (CT-undersøkelse), nyrer (urin-prøve) og høy PR3-ANCA i blod

Definisjon

Nyere sykdomsbetegnelse for Wegeners granulomatose er granulomatøs polyangiitt (GPA). Sykdommen kalles også PR3-positiv vaskulitt. Denne vaskulitt-sykdommen angriper små og mellomstore blodårer i forskjellige organer. Voksne i alle aldre kan angripes, selv om sykdomsstart oftest er i 50-60 års alder. ANCA (med undergruppen PR3) påvises i blodprøve hos nesten alle. Nyere undersøkelses-metoder gjør at diagnosen kan stilles tidligere. Riktig behandling er avgjørende for at sykdommen ikke skal utvikle seg. Behandlingsmulighetene er blitt mye bedre de seneste årene.

Forekomst / Epidemiologi

Forekomsten er forskjellig, avhengig av hvilke studier en ser på. Data tyder imidlertid på at GPA er noe vanligere i Nord- enn i Sør-Europa. Årlig blir 5-12 nye tilfeller pr million innbyggere diagnostisert (insidens), som tilsvarer 25-60 nye tilfeller men Granulomatøs polyangiitt (GPA) i Norge pr år. En nyre studie fra Rochester, USA viste 13 nye tilfeller pr million årlig (referanse: Berti A, 2017)

  • Både menn og kvinner angripes ontrent like hyppig
  • Personer i alle aldre kan få GPA, aller vanligst er sykdoms-debut mellom 50 og 60 års alder
  • Sykdommen begynner meget sjelden i barnealder

Sykdomsårsak

Sykdomsårsaken er ukjent, men disposisjon kan foreligge gjennom arveanlegg (gener)

Genetikk

  • GPA/Wegeners granulomatose er ikke spesielt arvelig, men noen gener er i forskningssammenheng funnet å kunne disponere SERPINA-1, PRTN-3, PTPN22CTLA4, og “human leukocyte antigen” gener (HLA-DP). Ingen av disse testes i vanlig utredning eller oppfølgingen av sykdommen (referanse: Millet A, 2013)

Medikamenter og rusmidler

  • Propetyl-uracil brukes mot Graves sykdom (hyperthyreose / høyt stoffskifte) kan utløse GPA. Vanligste bivirkning er imidlertid agranulocytose (lavt antall granulocytter i blod, referanse; Lillejordet E, 2019)
  • Hydralasin, minocyclin, allopurinol, aminoguanidine og rifampicin er andre medikamenter som mistenkes å kunne være utløsende
  • Kokain (rusmiddel) er kjent utløser av GPA

Sykdomsutvikling / Patogenese

Sadelnese GPA / Wegeneres

“Sadelnese” med skade på brusk i nesen ved Granulomatøs polyangiitt (GPA) /Wegeners. Illustrasjon:  Vw38 – Own work,https://commons.wikimedia.orgCC BY-SA 4.0,

Diagnosen

Symptomer på Granulomatøs polyangiitt (GPA) er viktige for mistanke om diagnosen. De begynner ofte med økende tetthet (obstruksjon) i nese og bihuler, men utvikler seg til å bli alvorlig over uker-måneder. Neseblod og store skorper i nesen er vanlig. Tung pust, blodig hoste kan tyde på at lungene er påvirket allerede tidlig i sykdomsforløpet. Hevelse / vannansamling i begge bena kan være tegn på nyrebetennelser. Vanlige symptomer er også uvanlig slapphet som varer over uker. Blodprøven PR3-ANCA er også av stor betydning, men diagnosen stilles på bakgrunn av å kombinere symptomer og funn ved medisinske undersøkelser (blodprøver, urinundersøkelser, CT eller MR, biopsi). Noen få har ikke PR3-ANCA i blodprøve (PR3 negative).

Symptomer og undersøkelsesfunn

Nese

Bihulefortetning venstre side (sinus maxillaris) ved Granulomatøs polyangiitt (GPA) som ble diagnostisert kort tid senere Affiliation: Brooke Army Medical Center

Neseblødninger, skorper, tetthet forekommer ofte fra start

  • Etter lang tid kan nesebrusken skades. Neseprofilen endres slik at nesen forkortes. ”Sadelnese” (se foto øverst på siden) forekommer hos 28%.
  • Sadelnese kan opereres med godt resultat, men sykdommen må først være under god kontroll (med effektive medikamenter), fortrinnsvis i minst to år

 Bihuler

Tette og ”kronisk betente” bihuler er veldig vanlig. Antibiotika virker ikke.

  • CT- eller MR-undersøkelser av nese/bihuler kan avdekke at skjelettet er angrepet.
  • En ser tegn på at neseskillevegg eller deler av bihuler er skadet
  • Bihule forandringene kan forveksles med tidligere operasjon

Hørsel

Hørselen kan bli redusert.

  • Utvikling av redusert hørsel eller døvhet forekommer hos opp til en av tre og kan være starten på sykdommen

Ansiktsnerven (nervus facialis)

Øyet

Betennelser på øyne forekommer hos ca. 30%. Øyelegevurdering ved symptomer er viktig

  • Episkleritt er en overfladisk betennelse med rødt øye
  • Skleritt, er alvorlig betennelse med smerter og rødhet
  • Uveitt er vanligvis ubehagelig betennelse i øyet. Ofte smerter når en ser mot lys
  • Tette tårekanaler tyder på nese/bihuler er angrepet slik at drenasjen fra øyet er stengt
  • ”Retro-orbital pseudotumor” er forårsaket av granulom (godartet tumor) bak øyet. Kan medføre dobbeltsyn. Differensial-diagnose er IgG4 relatert sykdom
  • Opticus nevritt er en sjelden betennelse på synsnerven. Redusert syn.
  • Retinal blodåreobstruksjon er en sjelden komplikasjon som kan gi redusert syn

Luftrøret (trachea)

Noen utvikler tranghet i luftrøret (trakeal stenose eller subglottis stenose).

  • Det kan se ut som om barn er mer utsatt enn voksne.
  • Utredning med CT og lungelegeundersøkelser.
  • Riktig behandling og oppfølging i samarbeid med lungelege er viktig

Sykdommen kan holde seg begrenset til de ”øvre luftveiene” (bihuler, nese, luftrør) over måneder (begrenset sykdom), men indre organer og hud blir ofte angrepet senere i sykdomsforløpet

Lungefortetninger (granulomer) ved Granulomatøs polyangiitt (GPA) før (A) og etter (B) behandling. Affiliation: Department of Nephrology and Intensive Care Medicine, Charité Campus Virchow. CC BY NC 4.0

Lunger

Opptil 90% har forandringer på lungene

Nyrer

Ødem. By James Heilman, MD – https://commons.wikimedia.orgCC BY SA 3.0

Opptil 80% utvikler kronisk betennelse i nyrer.

  • Betennelsen gir ikke smerter, men urinprøven viser tydelige forandringer med protein (eggehvitestoffer) og blodet
  • Nyresvikt og væskeansamling i bena (ødem) utvikler seg dersom behandling ikke igangsettes
  • Ofte gjøres biopsi (vevsprøve) av nyrene for å fastslå hvor betent nyrene er
    • Resultatet kan være viktig for valg av medikamentell behandling
    • Typisk er ”fokal-segmental glomerulosklerose, fibrinoide nekroser og proliferative forandringer”
    • Disse indikerer at nyrevevet er betent, og at en del nyreceller er døde
    • Nyrebiopsi ved GPA kan også vise aktiverte makrofager (betennelsesceller) og celler som stammer fra makrofager, inklusive epitel-lignende (epiteloide) celler. Disse cellene danner sammen-klumpede (aggregerte), avgrensede formasjoner som er sykdomstypiske granulomer
  • Nefrotisk syndrom:
    • Total proteinutskillelse. >3g/d, + ødemer og lavt s-albumin. Manifest glomerulær nyresykdom: protein/kreatinin ratio >300
    • Normal proteinutskillelse er opp til 150 mg/døgn
    • Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (ikke forandringer på urin-stiks)
    • Patologisk proteinuri: 300-500 mg/døgn
    • Urin-stiks måler albuminuri pr liter:
      • 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter
      • 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter
      • 3+ tilsvarer > 3000 mg/liter
    • Ved mikroalbuminuri viser urin-stiks normale funn

Hud

Forandringer kan være forårsaket av betente blodårer under huden.

  • Redusert blodtilførsel kan gi sterke smerter og etter hvert små områder med død (nekrotisk), sort hud på føtter, legger eller andre steder.
  • Hudbiopsi viser ofte “leukocytoklastisk vaskulitt” som er uspesifikk og kan forekomme ved mange sykdommer

Leddbetennelse (artritt)

  • Opptil halvparten opplever leddbetennelser (artritt) (hovne, ømme og varme ledd)
  • Betennelsen er vanligvis mild og gir ikke store skader

Nerver

Opptil 1/3 får betennelse i nervene (mononevritt).

Blodprøver

Typisk er tegn til ”betennelse”:

  • Høy blodsenkningsreaksjon (SR) og høy CRP
  • Økt antall blodplater (trombocytter) og hvite blodlegemer (leukocytter)
  • Lav blodprosent, anemi (lavt hemoglobin)
  • Immunologiske prøver, vennligst se nedenfor

Bildediagnostikk

  • CT undersøkelser av bihuler, lunger og av andre organer (CT av mageområdet/abdomen) kan avdekke mistanke om granulomer og blødninger i lunger
    • Gjentatte CT-undersøkelser medfører belastning med røntgen-stråler som bør unngås, særlig hos yngre personer
  • MR av bihuler og hjerne (ved symptomer) kan også avdekke granulomer
  • PET/CT brukes ikke rutinemessig fordi granulomer vanligvis ikke gir særlig sterkt 18FDG opptak. Aktuelt ved mistanke om kreft

Immunologiske undersøkelser

  • Anti cytoplasmatiske antistoff (ANCA) slår ut hos >90%, særlig ved høy sykdomsaktivitet
  • Det er undergruppen PR3 ANCA (c-ANCA) som er viktig

Vevsprøve (biopsi)

  • Diagnosen GPA/ Wegeners granulomatose bør bli sikret ved at det tas vevsprøve når det er mulig
    • Neseslimhinne
    • Nyrer (se mer om biopsi under nyrer ovenfor)
    • Lunger

Klassifikasjons-kriterier

Sykdomsaktivitet

Skadeindeks (VDI)

Kriterier for Wegeners granulomatose til bruk ved forskning (ACR 1990)

    • Minst 2 av følgende:
    • 1. Urinsediment med røde blodlegemer
    • 2. Røntgen eller CT undersøkelser av lunger: knuter, kaviteter, Infiltrater
    • 3. Munnsår eller nesetetthet
    • 4. Vevsprøve med ”granulomatøs” infiltrasjon
      •  (sensitivitet 88%, spesifisitet 92%)

Feilaktig diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

Svangerskap ved GPA

Behandling

Sykdomsforløpet / prognosen

Med oppmerksom utredning, oppdatert, persontilpasset behandling og oppfølging er prognosen svært god.

  • Fire faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (referanse: Guillevin L, 2011)
    1. Alder over 65 år
    2. Kreatinin over 150 (redusert nyrefunksjon)
    3. Mage-tarm systemet er angrepet
    4. Hjertesykdom
  • Vær oppmerksom på at alvorlige infeksjoner forekommer relativt hyppig (se også siden om Behandling)

Det naturlige sykdomsforløpet

Uten behandling med legemidler vil GPA/Wegeners granulomatose gradvis medføre skade i vev og indre organer.

  • Uten behandling vil  90% dø av sykdommen innen 2 år, og gjennomsnittlig overlevelse er 5 måneder (referanser: Berden A, 2012. Smith RM, 2012)

Forløpet under behandling

De fleste blir kvitt den revmatiske betennelsen, men beholder eventuelle skader i nyrer, nese eller bihuler.

  • Fem-år-overlevelse etter behandling med Sendoxan er god (ca. 70%) og alternativet rituximab ikke dårligere.
  • Alvorlige behandlingsmessige komplikasjoner (bivirkninger) er sjeldne.
  • Mens komplikasjoner fra sykdommen var vanlig dødsårsak tidligere, er det nå infeksjoner som dominerer. Forebyggende vaksiner og ibant antibiotika-profylakse er derfor viktig
  • Forløpet er i høy grad avhengig av om indre organer er angrepet (referanse: Hogan SL, 2005), av respons på behandlingen og om kontroller følges opp
  • Det er anbefalt å avtale et strukturert opplegg for kontroll av sykdommen over tid. Ved slike medisinske kontroller undersøkes laboratorieprøver (inklusive PR3-ANCA og urin) (referanse EULAR: Yates M, 2016)

Residiv / Tilbakefall av sykdommen

Tilbakefall (residiv) av sykdommen forekommer dessverre hos over halvparten. Dette er et klassisk problem ved denne sykdommen.

  • Ofte kommer tilbakefall etter flere år når medikamentene forsøkes trappet ned eller avsluttes
    • Økende PR-3 ANCA og litt stigende CRP kan forutgå symptomer på tilbakefall
  • Mistanke om tilbakefall under forventet effektiv behandling må diagnostiseres nøye for å utelukke (opportunistisk) infeksjon
  • Risiko for tilbakefall er en årsak til at Wegeners granulomatose (GPA) bør følges opp av revmatolog i mange år

Behandlingsvarighet

Hvor lenge en skal fortsette behandlingen må baseres på vurdering i hvert enkelt tilfelle (individuelt).

  • Selv etter 4-5 års behandling kan tilbakefall oppstå, særlig når (en lav dose) Prednisolon og Imurel forsøkes avsluttet.
  • Ved behandlingsvarighet i (bare) 18 måneder (1,5 år) vil omtrent 30% oppleve tilbakefall innen de neste 6 måneder. Etter lengre tid vil antakelig mange flere få residiv og behov for ny, kraftig immundempende behandling. De fleste velger derfor å fortsette behandlingen over adskillig lengre tid.
  • Behandlingsvarigheten bestemmes individuelt og er en spesialistoppgave.

Spesialavdeling

Sykdommen er kompleks og det anbefales at utredning, behandling og oppfølging  gjøres i tett samarbeid med en spesialist-avdeling (referanse: EULAR-abefalinger; Yates M, 2016). Revmatologisk avdeling ved OUS, Rikshospitalet, Oslo har spesialkompetanse og forskning inklusive et PhD/doktorgrads -prosjekt pågår.

Litteratur


Denne siden har hatt 29 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden