Sammendrag:

Granulomatose med polyangiitt (GPA), tidligere kjent som Wegeners granulomatose, er en sjelden autoimmun sykdom som angriper små og mellomstore blodårer, og tilhører sykdomsgruppen ANCA-vaskulitt. Sykdommen kan ramme ulike organer, men oftest bihuler, nese, øyne, ører, lunger, hud og nyrer.

Symptomene varierer, men inkluderer slapphet, nattesvette, vekttap, feber, øyeproblemer, tung pust, hoste, leddbetennelser og hudforandringer. En karakteristisk nesedeformasjon kalt «sadelnese» kan forekomme. Diagnosen stilles ved en kombinasjon av symptomer, kliniske funn, blodprøver (anti-PR3-ANCA), bildediagnostikk og vevsprøver. Tidlig diagnose er viktig.

Ubehandlet GPA har høy dødelighet, men med moderne behandling er prognosen betydelig bedre4. Behandlingen består av induksjonsbehandling for å redusere sykdomsaktiviteten raskt, og vedlikeholdsbehandling for å forebygge tilbakefall. Vanlige medikamenter inkluderer kortison (f. eks. prednisolon), rituksimab og cyklofosfamid.

Tilbakefall er vanlig, og mange trenger langvarig behandling. Regelmessige kontroller hos lege er viktig for å fange opp eventuelle tilbakefall tidlig. Differensialdiagnoser inkluderer mikroskopisk polyangiitt (MPA) og eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA).

Definisjon

Granulomatose med polyangiitt (GPA), tidligere kjent som Wegeners granulomatose, er en sjelden sykdom som angriper små og mellomstore blodårer. GPA tilhører sykdomsgruppen ANCA-vaskulitt, og er beslektet med mikroskopisk polyangiitt (MPA) og eosinofil Polyangitt (EGPA). Sykdommen kan ramme ulike organer, men oftest bihuler, nese, øyne, ører, lunger, hud og nyrer. GPA forårsaker betennelse i blodårene, og det dannes granulomer som er små knuter av betennelsesceller (referanse: Jeanette JC, 2013). Behandling og oppfølging anbefales i samarbeid med en spesialistavdeling, ofte revmatologi (referanse: EULAR-abefalinger; Yates M, 2016).

Forekomst

GPA er en sjelden sykdom. Forekomsten varierer avhengig av geografisk område og genetiske faktorer (referanse: Watts RA, 2015). I Norge anslås det at det er omtrent 840 personer med GPA, og at det årlig oppstår 45 nye tilfeller. Sykdommen debuterer vanligvis mellom 65 og 74 års alder, men kan også forekomme hos yngre og eldre personer (referanse: Watts RA, 2012). I barnealder er GPA ytterst sjelden, men tilfeller er rapportert (referanse: Bohm M, 2014). Menn og kvinner rammes like hyppig (Redondo-Rodriguez R, 2022; Mohammad AJ, 2007; Koldingsnes W, 2000; Berti A, 2017).

Sykdomsårsak

Den eksakte årsaken til GPA er ukjent, men det antas at både genetiske og miljømessige faktorer spiller en rolle.

• Genetikk. Noen gener er funnet å øke risikoen for GPA, men de fleste med disse genene utvikler ikke sykdommen. Aktuelle gener det forskes på inkluderer SERPINA-1, PRTN-3, PTPN22, CTLA4, og «human leukocyte antigen» gener i form av HLA-DP B*0401. Dette skiller fra Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) som assosieres med HLA-DQ-gener (referanse: Millet A, 2013).
• Medikamenter og rusmidler. Enkelte medikamenter, som propetyluracil (brukes mot Graves sykdom), hydralasin (tidligere brukt mot høyt blodtrykk), minocyclin (et antibiotikum), allopurinol (mot urinsyregikt) og rifampicin (mot tuberkulose) kan muligens utløse GPA hos disponerte personer. Kokain (rusmiddel) er en kjent utløser av sykdommen.
• Infeksjoner: Bakterier, spesielt Staphylococcus aureus i nesen, kan bidra til sykdomsutviklingen.

Det diskuteres også om lite ultrafiolett stråling er av betydning, siden GPA er vanligere i Nord- enn i Sør-Europa (referanse: Weiner M, 2018).

Sykdomsutvikling

Når Granulomatøs polyangiitt (GPA) utvikler seg, oppstår det en betennelse. Denne betennelsen er ikke forårsaket av en infeksjon, men er en autoimmun reaksjon. De minste blodårene, kapillærer, venuler og arterioler er oftest rammet.

Betennelsen fører til dannelse av granulomer som små ansamlinger av betennelsesceller. Granulomene kan skade vevet rundt blodårene og i noen tilfeller føre til celledød (nekrose).

I nyrene kan granulomene skade blodårene og de små filtreringsenhetene som kalles glomeruli. Dette kan føre til at normalt nyrevev dør (fibrinoid nekrose) og erstattes med arrvev.

Forskning tyder på at både antistoffer mot PR-3 ANCA som påvises i blod og bakterier som staphylococcus aureus i nesen kan bidra til sykdomsutviklingen. En type hvite blodceller, granulocytter, bruker «Neutrophile Extracellular Traps» (NETs) for å bekjempe bakterier. Ved GPA bærer disse NETs PR3-ANCA utenfor cellene, noe som kan utløse en autoimmun reaksjon og forverre betennelsen (referanse: Nakazawa D, 2019).

Symptomer

Symptomene på GPA varierer mye, og kan være vanskelige å gjenkjenne i tidlig fase. Vanlige symptomer inkluderer:

• Generelle symptomer: Slapphet, nattesvette, vekttap og feber.
• Øyne: røde øyne, betennelse i øyet (episkleritt eller skleritt). Episkleritt er en overfladisk betennelse med lite smerter, men «rødt øye». Skleritt, er alvorlig betennelse med smerter og rødhet. Uveitt er vanligvis ubehagelig betennelse i øyet. Ofte smerter når en ser mot lys. Tette tårekanaler tyder på nese/bihuler er angrepet slik at drenasjen fra øyet er stengt. ”Retro-orbital pseudotumor” er forårsaket av granulom (godartet tumor) bak øyet. Kan medføre dobbeltsyn.
• Lunger: Angripes hos 67 – 85% Tung pust, hoste, blodig oppspytt (referanse: Sacoto G, 2020). Akutte blødninger i lungene forekommer. Lungeblødninger utvikles i løpet av få dager og ofte tidlig i sykdomsforløpet. Symptomene kan være hoste og tung pust. Enkelte med slik lungeblødning kan ha behov for respiratorbehandling. Lungeblødning er alvorlig, men ved riktig håndtering er den medisinske prognosen likevel god dersom det ikke foreligger ytterligere komplikasjoner. I spesielle tilfeller med lunge- og hjertesvikt kan ECMO-behandling ved en intensivavdeling være livreddende (referanse: Arora R, 2014).
• Luftrøret (trachea). Noen utvikler tranghet i luftrøret (trakeal stenose eller subglottis stenose). Barn og unge er mer utsatt enn voksne. Riktig behandling og oppfølging i samarbeid med lungelege er viktig.
• Nyrer: Hevelse i bena, protein i urinen. Ved sykdomsdebut ses nyremanifestasjon hos ca. en av fem, men opptil 80% utvikler kronisk betennelse i nyrer (glomerulonefritt) i løpet av forløpet. ANCA-vaskulitt, inkludert GPA, er den vanligste årsak til nyrebetennelse i form av glomerulonefritt blant personer over 50 år (referanse: OʼShaughnessy MM, 2017). Nyrebetennelse forløper ofte uoppdaget en tid, fordi den ikke er smertefull og hevelser i bena (ødem) kommer sent i forløpet. Det er ellers verdt å merke seg at selv med behov for behandling av alvorlig nyresvikt dialyse, er det vist at ca. 14% gjenvinner nyrefunksjonen på sikt (referanse: Lee T, 2014)
• Hud: Sår, knuter, hudblødninger. Forandringer kan være forårsaket av betente blodårer under huden. Resultatet er at lav blodtilførsel kan gi sterke smerter og etter hvert små områder med død (nekrotisk), sort hud på føtter, legger eller andre steder. Purpura (3-10 mm. blødninger i huden) ses også i tidlig, akutt stadium, mens knuter (noduli) under huden (subkutant) er vanligere ved kronisk forløp.
• Ledd: Opptil halvparten opplever leddbetennelser (artritt) med hovne, ømme og varme ledd. Betennelsen er vanligvis mild og gir ikke store skader.
• Nerver: Smerter, nummenhet, lammelser. Nerver. Opptil 1/3 får betennelse i nervene (mononevritt), slik en også hyppig ser ved EGPA/Churg Strauss vaskulitt. Smerter, redusert følelse eller lammelser i nerver til deler av armer, ben eller ansikt (lammelse i ansiktsnerven, n. facialis) er typisk. Lammelse i ansiktsnerven kan forekomme (Bells parese), også som et tidlig symptom. Tydelig skjevhet i ansikt med hengende munnvik på den angrepne siden er typisk. Vanskelig å åpne og lukke øyet på den rammede siden. Vanskelig å rynke pannen (referanse: Koenen L, 2022).
• Hjernen. En sjelden gang påvises også forandringer i hjernehinnen (pachymeningitt). Hjernen kan også angripes i form av slag eller hjerneblødning. Hypofyse-sykdom er en veldig sjelden komplikasjon (referanse: De Luna G, 2015). 
• Nese og bihuler: Tett nese, neseblod, skorper i nesen, kronisk bihulebetennelse hos 70-100% (referanse: Greco A, 2016). Antibiotika virker vanligvis ikke. Etter lang tid kan nesebrusken skades. Neseprofilen endres slik at nesen forkortes. ”Sadelnese” forekommer hos 28%. Sadelnese kan opereres med godt resultat, men sykdommen må først være under god kontroll (med effektive medikamenter), fortrinnsvis i minst to år.
• Ører: Nedsatt hørsel, ørebetennelse. Redusert hørsel eller døvhet forekommer hos opp til en av tre og kan være starten på sykdommen. 

Undersøkelser

Diagnosen stilles på en kombinasjon av symptomer, kliniske undersøkelsesfunn, blodprøver, bildediagnostikk og i noen tilfeller også vevsprøver. Tidlig diagnose er viktige for å kunne behandle sykdommen før alvorligere skader oppstår.

Blodprøven anti-PR3-ANCA er av stor betydning, men diagnosen stilles på bakgrunn av å kombinere symptomer og funn ved medisinske undersøkelser (blodprøver, urinundersøkelser, CT- eller MR-undersøkelser, vevsprøve).

Sykehistorie: Legen vil spørre om symptomer og sykdomsforløp. Disse kan omfatte generell sykdomsfølelse med appetittløshet, ny nattesvette, feber eller tydelig vekttap. Symptomer fra hørselsorgan (hørsel, svimmelhet), nese (kronisk tetthet, blodige skorper), vedvarende tette bihuler, røde, betente øyne, hoste eller pustevansker, hudforandringer, leddsmerter, nerve-symptomer fra føtter, hender eller ansiktsnerven.

Klinisk undersøkelse: Legen kan undersøke de aktuelle organene, for eksempel øyne, nese, lunger og hud og måle blodtrykk og vekt.

Blodprøver. Kan vise tegn på betennelse (forhøyet SR og CRP) og påvise anti-PR3 ANCA. Økt antall blodplater (trombocytter) og hvite blodceller (leukocytter), samt lav hemoglobin/blodprosent (anemi) ses ved blødning for eksempel i lungene. Høy kreatinin og lav eGFR tyder på redusert nyrefunksjon når nyrenb\e er rammet. Immunologiske undersøkelser: Anti cytoplasmatiske antistoff (ANCA) slår ut hos over 90%, særlig ved høy sykdomsaktivitet. Undergruppen anti-PR3 ANCA (c-ANCA) er viktigst ved GPA og ses hos 85% med aktiv sykdom. Utslag i PR-3 ANCA uten vaskulitt forekommer i enkelte tilfeller og kan ha følgende årsaker: Sykdommen har ennå ikke brutt ut eller sykdommen er svært begrenset i utbredelse (for eksempel bare til nese, ører eller bihuler). Dette fordi PR3-nivået korrelerer med utbredelsen av sykdommen. Utslaget kan i enkelte tilfeller også skyldes annen sykdom (endokarditt, tuberkulose, primær skleroserende cholangitt, interstitiell lungesykdom med flere) og det kan foreligge hos friske (oftest lave verdier) (referanse: Roth AJ, 2013).

Urinprøver. Urinen undersøkes for mulig utskillelse av blod, proteiner, sylindre av celler, og graden av proteintap vurderes. Økt proteinutskillelse tilsvarer 300-500 mg/døgn:

• Urinstiks estimerer albuminutskillelse per liter urin: «1+» tilsvarer 300-1000 mg/liter, «2+» tilsvarer 1000-3000 mg/liter, «3+» tilsvarer > 3000 mg/liter. Ved mikroalbuminuri viser urin-stiks normale funn. Proteinutskillelse mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri og vises ikke på urin-stiks.
• Protein/kreatinin ratio i urin: Ofte brukes da protein/kreatinin ratio: Manifest glomerulær nyresykdom defineres ved protein/kreatinin ratio >300. Normal proteinutskillelse er opp til 150 mg/døgn.
• Nefrotisk syndrom: Total proteinutskillelse >3000 mg)/døgn, + hevelser/ødemer og lavt albumin-nivå i blodet definerer nefrotisk syndrom.

Bildediagnostikk

• CT- eller MR-undersøkelser av bihuler og CT av lunger kan betennelse og skader, samt blødninger i lunger.
  • Blødninger kjennetegnes ved diffuse fortetninger, ofte i begge lunger.
  • En annen type, mer kroniske forandringer, er knutelignende fortetninger på røntgen eller CT bilder. Disse er godartede «granulomer«, men kan faktisk forveksles med lungekreft eller en innkapslet infeksjon. I tvilstilfeller vil en vevsprøve (biopsi) være avklarende.
  • En kan se tegn på at neseskilleveggen eller deler av bihulene er skadet. Bihule-forandringene kan forveksles med forandringer etter tidligere operasjon.
  • Ved tranghet i luftrøret er utredning med CT-undersøkelser aktuelle.

Gjentatte CT-undersøkelser medfører belastning med røntgen-stråler som bør unngås, særlig hos yngre personer. MR-undersøkelser av bihuler og hjerne (ved symptomer) kan være et alternativ. PET/CT brukes ikke rutinemessig, fordi granulomer vanligvis ikke gir særlig sterkt 18FDG opptak. Også PET/CT gir uheldig stråling.

Vevsprøve (biopsi)

I noen tilfeller kan det være nødvendig å ta vevsprøver fra for eksempel nese, lunger eller nyrer for å bekrefte diagnosen (referanse: Yates M , 2016 EULAR recommendations for management):

• Vevsprøve (biopsi) av nyrene anbefales for å fastslå hvor betent nyrene er (referanse: Yates M , 2016 EULAR recommendations for management). Resultatet kan være viktig for valg av medikamentell behandling. Typisk er ”fokal-segmental glomerulosklerose, fibrinoide nekroser og proliferative forandringer”. Disse indikerer at nyrevevet er betent, og at en del nyreceller er døde. Nyrebiopsi ved GPA kan også vise aktiverte makrofager (betennelsesceller) og celler som stammer fra makrofager, inklusive epitel-lignende (epiteloide) celler. Disse cellene danner sammen-klumpede (aggregerte), avgrensede formasjoner som er sykdomstypiske granulomer. Kontra-indikasjoner som gjør at nyre-biopsi ikke skal gjøres er høy blødningsfare, ukontrollert høyt blodtrykk (systolisk over 160 mmHg) eller at en bare har en nyre (referanse: Bandari J, 2016). Hudbiopsi viser ofte «leukocytoklastisk vaskulitt» som er uspesifikk og kan forekomme ved mange sykdommer.

Sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet ved ANCA-vaskulitt bestemmes på bakgrunn av  systemisk betennelse (inflammasjon) og pågående sykdom i organer. ANCA har også en viss betydning fordi økende ANCA øker risikoen for sykdomsresidiv (referanse: Kemna MJ, 2015). Man kan kalkulere sykdomsaktivitet ved Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS): Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen. Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”). BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer. Parametere som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”)

Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken til BVAS versjon 3 via (MD app). 

Skadeindeks (VDI)

Vasculitis Damage Index (VDI) gjengir skader som er permanente, har vart minst tre måneder og ikke bedres av behandling. Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen. VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid. Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer. Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjerte og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009).

VDI kalkulator

Klassifikasjonskriterier

---

ACR / EULAR klassifikasjonskriterier for GPA (referanse: Robson JC, 2022)

Kriteriene brukes til å påvise GPA når det foreligger vaskulitt i små og mellomstore kar. Summen av skår ≥ 5 kreves for GPA-diagnosen.

Kliniske kriterier	Punkter/skår
Nese-manifestasjon: Blodig sekresjon, sår, skorper, fortetninger eller septumdefekt/perforasjon	+3
Bruskskade (betennelse i øre- eller nese-brusk, heshet eller stridor (hveselyd ved pusting), bronkie-manifestasjon eller sadelnese-deformitet)	+2
Hørselstap; sensorisk eller mekanisk	+1
Laboratorium-, bildediagnostikk- og biopsi-kriterier
Utslag i tester for cANCA eller PR-3 ANCA	+5
Lunge -noduli, -oppfyllinger eller -kaverner på lungebilder	+2
Vevsprøve viser granulomer, granulomatøs betennelse utenom i blodårer, eller kjempeceller.	+2
Inflammasjon, sekretretensjon eller væske i nasale/paranasale bihuler eller mastoid ved bildediagnostikk .	+1
Nyrebetennelse i form av glomerulonefritt (pauci-immun type) ved vevsprøve fra nyrer.	+1
Utslag i test for pANCA eller MPO-ANCA	-1 (fratrekk fordi MPO-ANCA er mer typisk for mikroskopisk polyangiitt)
Eosinofile i blod ≥1 x 109/liter	-4 (fratrekk fordi eosinofile er mer typisk for EGPA/Churg-Strauss vaskulitt)

---

ACR-kriterier 1990 (Referanse: Leavitt RA, 1990)

Kriteriene brukes til å skille de enkelte vaskulitter fra hverandre i forskning (Klassifikasjonskriterier). Minst 2 av følgende: 1. Urinsediment med røde blodlegemer. 2. Røntgen eller CT undersøkelser av lunger: knuter, kaviteter, Infiltrater. 3. Munnsår eller nesetetthet. 4. Vevsprøve med ”granulomatøs” infiltrasjon.

OBS! ACR-kriteriene er ikke gode for å skille ut MPA eller non-vaskulitt sykdommer. CT er bedre enn røntgenundersøkelse av lunger og bihuler (sensitivitet 88%, spesifisitet 92%).

Lignende tilstander (differensialdiagnoser)

Sykdommen kan i tidlig sykdomsfase være vanskelig å skille fra:

• Mikroskopisk polyangiitt, MPA 
• EGPA/Churg-Strauss)
• Polyarteritis nodosa (PAN)
• Relapsing polychondritt)
• Infeksjoner må utelukkes, spesielt fordi behandling med immundempende legemidler forverre infeksjoner.

Flere differensialdiagnoser er beskrevet på egen side.

Svangerskap ved GPA

Graviditet hos kvinner med GPA regnes som et risikosvangerskap, både for mor og barn. Dette skyldes blant annet at noen av de mest effektive medisinene mot GPA, som metotreksat, mykofenolat (CellCept) og cyklofosfamid (Sendoxan), ikke kan brukes under graviditet på grunn av risiko for fosterskader (referanse: Daher A, 2020). Prednisolon og Imurel (azathioprin) kan derimot brukes trygt under graviditet (referanse: Grygiel-Gorniak B, 2015). I noen tilfeller kan også immunglobuliner, takrolimus og rituksimab være aktuelle. Det er viktig med en tidlig avklaring av hvilke medisiner som er trygge å bruke under svangerskapet, og dette bør gjøres i samråd med både revmatolog og gynekolog.

Gravide med GPA har økt risiko for:

• Tilbakefall av sykdommen: Omtrent 25% opplever et tilbakefall under graviditeten.
• Spontanabort: Risikoen for spontanabort er økt.
• For tidlig fødsel: 20-40% føder for tidlig.
• Svangerskapsforgiftning (preeklampsi): Det er økt risiko for svangerskapsforgiftning (referanse: Daher A, 2020).

Til tross for disse risikoene, viser studier at ca. 70% av svangerskapene hos kvinner med GPA ender med levende fødte barn.

Det er viktig med tett oppfølging av både gynekolog og revmatolog gjennom hele svangerskapet. For kvinner med GPA som planlegger å bli gravide, anbefales det å kontakte et spesialistsenter med erfaring med denne sykdommen.

Litteratur: Pecher A-C, 2023, Daher A, 2020; Grygiel-Gorniak B, 2015; Singh P, 2018; Gatto M, 2012: Pagnoux C, 2013. Generelt om svangerskap ved revmatisk sykdom her (BINDEVEVSSYKDOMMER.no)

GPA i høy alder

Selv om GPA oftest rammer personer mellom 65 og 74 år, er det ikke uvanlig at sykdommen debuterer i høy alder. Studier viser at forekomsten av GPA hos personer over 75 år er høyere enn i mange andre aldersgrupper (referanse: Mohammad AJ, 2009).

Symptomene på GPA hos eldre er stort sett de samme som hos yngre, men eldre har ofte andre sykdommer i tillegg (komorbiditet), og de har økt risiko for infeksjoner.

Dersom helsetilstanden tillater det, er det anbefalt å behandle eldre med GPA på samme måte som yngre, med standard induksjons-behandling. Dette gir den beste prognosen (referanse: Weiner M, 2015).

Behandling

Før behandlingen startes er det viktig at en er oppklart om sykdommen og hva behandlingsmålet er, samt bivirkninger som kan oppstå. Pasient og lege bør være enige om behandlingsmål og behandlingsvalg (samvalg mellom lege og pasient), noe som forutsetter informasjon om sykdom og behandlingsmuligheter.

Behandling av GPA har som mål å redusere betennelse og forhindre organskader. Behandlingen deles inn i to faser:

1. Induksjonsbehandling: Reduserer sykdomsaktiviteten raskt. Vanlige medikamenter er kortison i høye doser (SoluMedrol intravenøst, prednisolon), rituksimab eller cyklofosfamid (Sendoxan). Induksjonsbehandling skal bringe sykdomsaktiviteten til ro (remisjon). Ofte tar dette 3-6 måneder. I løpet av den perioden vil mellom 75% og 90% bli kvitt tegn på sykdomsaktivitet (referanse: Jenette CJ, 2017).
2. Vedlikeholdsbehandling: Forebygger tilbakefall av sykdommen. Vanlige medikamenter er kortison (prednisolon) i lav dose, rituksimab, azathioprin (Imurel), metotreksat eller mykofenolat (CellCept). Behandlingsvarigheten varierer, men de fleste trenger behandling i minst to år, og ofte mye lengre.

• Vennligst se separat side om behandling av GPA/Wegeners granulomatose her

Sykdomsforløp og prognose

Ubehandlet er GPA en alvorlig sykdom med høy dødelighet. Uten behandling vil 70% dø innen ett år og 90% innen 2 år, og gjennomsnittlig overlevelse uten behandling er bare 5 måneder (referanser: Langford CA, 2012; Berden A, 2012; Smith RM, 2012). Med moderne behandling er prognosen betydelig bedre, og de fleste pasienter oppnår god sykdomskontroll.

Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for et godt sykdomsforløp ved GPA. Ved å starte behandling raskt, kan man forhindre alvorlige organskader. Det er også viktig å fullføre den planlagte behandlingen, forebygge infeksjoner og følge opp med regelmessige kontroller hos lege. Sykdomsforløpet avhenger av flere faktorer, blant annet:

• Omfanget av sykdommen: Pasienter med affeksjon av indre organer har ofte et mer alvorlig forløp (referanse: Hogan SL, 2005).
• Respons på behandling: God respons på behandling gir bedre prognose.
• Oppfølging av kontroller: Regelmessige kontroller hos lege er viktig for å fange opp eventuelle tilbakefall tidlig (referanse EULAR: Yates M, 2016).

Fire faktorer som kan øke alvorlighetsgraden av GPA (referanse: Guillevin L, 2011):

1. Alder over 65 år
2. Nedsatt nyrefunksjon (kreatinin over 150)
3. Mage-tarm systemet er angrepet
4. Hjertesykdom

Forløpet under behandling

De fleste pasienter oppnår god sykdomskontroll med behandling, og betennelsen dempes. Eventuelle skader som har oppstått i nyrer, nese eller bihuler før behandlingsstart, kan imidlertid være varige.

Femårsoverlevelsen etter behandling er god, og det er liten risiko for alvorlige bivirkninger på kort sikt. Infeksjoner er imidlertid en betydelig risiko, og forebyggende tiltak, som vaksiner og antibiotika, er viktige.

Tilbakefall (residiv)

Over halvparten av pasientene opplever tilbakefall av GPA (referanse: Mukhtyar C, 2008). Risikoen er størst hos de med PR3-ANCA antistoffer, affeksjon av lunger og øvre luftveier, og hos de som har hatt tilbakefall tidligere. Tilbakefall kan ofte oppstå etter flere år, når man forsøker å trappe ned eller avslutte behandlingen. Risiko for tilbakefall er en årsak til at GPA bør følges opp av revmatolog i mange år.

Behandlingsvarighet

Hvor lenge man trenger behandling for GPA varierer fra person til person. Selv etter flere års behandling kan sykdommen blusse opp igjen, spesielt hvis man prøver å avslutte behandlingen med prednisolon og azatioprin.

Hvis man stopper behandlingen etter bare 18 måneder, vil omtrent 30% oppleve tilbakefall innen et halvt år. Risikoen for tilbakefall øker ytterligere over tid, og mange vil trenge ny behandling. Derfor velger de fleste å fortsette behandlingen i mange år.

Retningslinjer anbefaler vedlikeholdsbehandling i minst to år (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men nyere forskning tyder på at enda lengre behandling ofte er nødvendig for å unngå tilbakefall (referanse: Karras A, 2017).

Legen må vurdere behovet for behandling opp mot risikoen for bivirkninger, som for eksempel infeksjoner. Pasienter med PR3-ANCA antistoffer, lunge- og øvre luftveis-symptomer har høyest risiko for tilbakefall, og trenger vanligvis lengre behandling.

Avgjørelsen om hvor lenge behandlingen skal vare, bør tas i samråd mellom lege og pasient.

Medisinsk utredningen, henvisning og journalskriving

Litteratur

• Jennette JC, 2017
• Berti A, 2017 (Forekomst i Rochester, USA)
• Yates M , 2016 (EULAR recommendations for management)
• Tarzi RM, 2014
• Springer J, 2014
• Fotos og mer tekst (engelsk) Wegeners granulomatose her (John Hopkins vasculitis centre)

---

• ANCA-vaskulitt
• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no
• Grans Kompendium i Revmatologi