Stikkord
Vekttap, høye betennelses-prøver, nye muskelsmerter, magesmerter, hudvaskulitt, ingen antistoff. Nyreaneurismer.
Definisjon
Polyarteritis nodosa (PAN) forårsaker revmatisk betennelse i små- og mellomstore blodårer i flere forskjellige organer. Ingen tilfeller er like, men sykdommen har felles trekk. Sykdommen begynner gradvis med slitenhet, symptomer fra mageområdet, hud, muskler og nerver. Blodprøver viser tegn til revmatisk betennelse med høy CRP og SR, men ANCA foreligger ikke. Det finnes ikke spesielle tester for sykdommen. Enkelte tilfeller (sekundær PAN) er relatert til Hepatitt B, Hepatitt C og en sjelden gang til Hårcelle-leukemi (referanse: Broccoli A, 2016). PAN-diagnosen er alltid vanskelig å stille i et tidlig stadium.
Forekomst
PAN defineres som en sjelden sykdom. En fransk studie viste samlet forekomst (prevalens) på 30,7 tilfeller pr million innbyggere (referanse: Mahr A, 2004). Det tilsvarer ca. 163 tilfeller i Norge. Forekomsten er relativt høy der hepatitt (B og C) er vanligst. De fleste med PAN er voksne menn, men også kvinner rammes. Forekomsten øker med alderen med en topp i 60-årene. Sykdommen er beskrevet blant barn (juvenil PAN), og mange av disse har vist seg å være den nylig (2014) beskrevne sykdommen DADA2 som forårsakes av en genetisk mutasjon.
Sykdomsårsak
Sykdomsårsaken til primær PAN hos voksne er ukjent. Ved sekundær PAN antas immun-komplekser å være av betydning for betennelsen i blodårene. I forløpet skades blodåreveggene (nekrose) slik at blodsirkulasjonen til ulike organer svikter. Vevsprøver påviser fibrinoid nekrose, mens granulomer er fraværende (til forskjell fra sykdommene GPA/Wegeners og EGPA/Churg-Strauss vaskulitt).
Symptomer og undersøkelser
Allmenntilstand. Sykdommen medfører betydelig sykdomsfølelse med nattesvette, feber, slapphet og utmattelse. I løpet av få uker får en ofte et vekttap på flere kilo. Nyoppstått, forhøyet blodtrykk er vanlig
Hjertet. Betennelse i kransårene (koronar-arteriene) som forsyner hjertemuskelen kan føre til angina pectoris og hjerteinfarkt. En må derfor være oppmerksom på symptomene i sykdomsforløpet.
Polyarteritis nodosa med purpura på føtter. Asti E, 2015. CC BY NC ND 4.0
Hud. Forskjellige typer utslett som prikker (purpura), åpne sår (ulcera, nekroser), blemmer (bulla, vesikler), eller kløende eksem forekommer, tilsvarende for marmor- lignende forandringer (marmorering) / livedo retikularis. Symptomer forekommer også ved flere andre typer vaskulitter som hypersensitivitets-vaskulitt, Henoch-Schönleins purpura, serum-syke (GVHD) og kryoglobulinemi syndrom (Vennligst se differensial-diagnoser her). Begrepet ”nodosa” viser til at knutedannelse av og til kan kjennes i blodårer under huden.
Ledd og muskler. Leddsmerter (artralgi) forekommer. Hevelser og andre tegn på leddbetennelser (artritt) er uvanlig. Nye, sterke muskelsmerter i delder av kroppen er vanlig.
- Muskelsmerter (myalgi), ofte i legger og særlig ved fysisk belastning (klaudikasjon)
Blodprøver viser ikke særlig forhøyet kreatin kinase CK, ASAT eller laktat-dehydrogenase (LD), slik en forventer ved myositt og andre tegn på muskelskade. Muskelbiopsi kan vise vaskulitt i muskel-arterier og bidrar til a sikre diagnosen
Lunger. Det er uvanlig at lunger angripes ved PAN, til forskjell fra GPA/Wegeners, EGPA/Churg-Strauss vaskulitt og MPA
Mage og Tarm. Betennelser i blodårer som forsørger deler av tarmen (mesenterial-arteriene) gir ofte betydelige smerter i mage-området (abdomen), særlig etter måltid, iblant også diaré.
- Vedvarende svært sterke smerter er alvorlig og kan tyde på at delen av tarmen får varig skade og kan punktere med rask og alvorlig forverring.
Ved tarmundersøkelse (koloskopi eller røntgen) må en være forsiktig med å belaste tarmveggen. Vekttap kommer ofte av kvalme, diaré eller redusert næringsopptak ved syk tarm
Milt. Blodtilførselen til milten kan påvirkes slik at milt-nekrose påvises
Nerver. Symptomer fra nervesystemet er vanlig. Redusert blodsirkulasjon til nerver i ben eller armer kan føre til nummenhet, redusert følelse eller tap av kraft (mono- eller polynevropati). Behandling er viktig for å hindre vedvarende skade.
Polyarteritis nodosa (PAN) med små aneurismer i nyre, påvist ved angiografi. Yoo B, 1996. CC BY NC 3.0
Nyrer. Nyrene er blant de hyppigst angrepne organer, men ofte uten åpenbare symptomer. Betennelse i nyrevev (glomerulonefritt) er uvanlig (mer aktuelt ved mikroskopisk polyangiitt (MPA) og GPA (Wegener Granulomatose).
- Typisk er utvikling av utposninger (aneurismer) på nyre-blodårer. Disse kan fremstilles ved å gi kontrastmiddel i blodårene ved røntgen- eller CT-undersøkelse.
Kontrastmiddel kan imidlertid forverre en dårlig nyrefunksjon slik at den må sjekkes på forhånd ved kreatinin eller GFR-verdier i blodprøve. Nyre-forandringer er ofte årsaken til forhøyet blodtrykk ved PAN. Utposingene kan medføre blødning i nyrene
Testikler. Menn kan få smerter i testiklene. Vevsprøve fra testikkel kan bidra til å sikre PAN-diagnosen.
Blodprøver
Det er ingen spesielle antistoff-tester eller biomarkører som slår ut, men blodsenkningen (SR) og CRP er oftest tydelig forhøyet som tegn på revmatisk betennelse. I noen tilfeller foreligger samtidig kronisk leverbetennelse med Hepatitt-B eller Hepatitt C som kan påvises ved blodprøver. En bør også undersøke ANCA, ANA, HIV-test, elektroforese, komplement-faktorer (C3 og C4) og kryoglobuliner av differensial-diagnostiske grunner (Vennligst se Differensial-diagnoser her)
Vevsprøve (biopsi)
En ønsker, om mulig, å sikre diagnosen med en vevsprøve. Denne tas der hvor en forventer å finne aktuelle forandringer, og der en lettest kommer til.. Vevsprøve ved PAN tas for eksempel fra hud, nyre, nerve (suralis-nerven på legg), muskel eller testikkel. Nyre-biopsi er mer risikabelt på grunn av blødnings-fare ved utposninger /aneurisme på blodårene. Vevsprøven hjelper å skille tilstanden fra sykdommer som ellers kan ligne (GPA, EGPA, MPA, IgA nefropati, Henoch-Schönlein purpura, SLE eller nyrebetennelse etter streptokokk-infeksjon)
Diagnosen
Diagnosen bygger på sykehistorie og undersøkelsesfunn (se ovenfor) sammen med angiografi av nyrer (se ovenfor) som kan fremstille små utposninger (aneurismer), samt vevsprøver.
Klassifikasjons kriterier for Polyarteritis Nodosa (PAN)
Det finnes ingen Diagnostiske kriterier, bare Klassifikasjons-kriterier. Klassifikasjon baserer seg på at det foreligger klare indikasjoner på en ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis nodosa (PAN) som ved hjelp av kriteriene skal kunne spesifiseres som MPA, GPA, EGPA eller PAN.
ACR kriterier 1994. (Referanse: Lightfoot RW Jr, 1990, ACR, 1990):
3 eller flere av følgende:
- 1.Vekttap minst 4kg
- 2. Marmorering i huden (livedo retikularis)
- 3.Testikkel smerte hos menn
- 4.Muskelsmerte (utenom i skuldre og hofte- regioner)
- 5. Nerveaffeksjon (Mono-, Polynevropati)
- 6. Forhøyet blodtrykk (diastolisk over 90 mmHg)
- 7. Redusert nyrefunksjon (kreatinin i blod over 132)
- 8. Blodprøve viser tegn til leverbetennelse (HbsAg i serum)
- 9.Vevsprøve verifiserer vaskulitt
- 10. Vaskulitt ved kontrastmiddelfremstilte blodårer
Chapel Hill kriterier, Chapel Hill concensus kriterier ble opprinnelig publisert i 1994 og er basert på vevsprøver (biopsi-basert). Kriteriene ble oppdatert i 2012).
- Biopsi-verifisert nekrotiserende vaskulitt i små kar
- og/eller
- Glomerulonefritt med få eller ingen immunnedslag
- Affeksjon av mer enn ett organsystem, påvist ved biopsi med vaskulitt i små-mellomstore kar eller surrogat parameter for glomerulonefritt
- og
- Fravær av histologisk granulomatøs inflammasjon i respirasjons-tractus
I ettertid er MPO-ANCA antistoff kommet som aktuell markør. Utslag bør vektlegges
“European Medicines Agency” (EMA) Algoritme for klassifisering av diagnose av ANCA-vaskulitt
ACR-kriterier for PAN er ikke av nyere dato (1994) og bruker ikke ANCA-antistoff som ellers har vist seg viktig for å utelukke ANCA-vaskulitt. Nyere studier bruker derfor EMA-algoritmen for å skille de enkelte vaskulitt-sykdommer
- EMA-algoritmen bygger på en trinnvis bruk av ACR-kriteriene for GPA, EGPA og PAN sammen med Lanham kriterier for EGPA og Chapel Hill konsensus definisjoner
- ANCA legges til i algoritmen
- Hensikten er at flest mulig med en klinisk ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis Nodosa (PAN) diagnose skal klassifiseres til en spesifikk diagnose
- Definerte surrogat-markører brukes der resultat av vevsprøve ikke foreligger
- EMA-kriterieriene er tilgjengelige via referansen nedenfor:
- Referanse: Watts R, 2007
Feil diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)
Behandling av Polyarteritis nodosa (PAN)
Før behandlingen starter. Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå.
Infeksjonsrisiko øker under behandlingen. Andre årsaker til redusert immunforsvar kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG). Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene. Latente infeksjoner som Tuberkulose (Tbc), Hepatitt B, Hepatitt C og HIV utelukkes ved blodprøver. Tegn til hårcelle-leukemi utelukkes.
Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen.
Behandlingen skal tilpasses hvert enkelt tilfelle, men er generelt tilsvarende som ved GPA (Wegeners granulomatose). Behandlingen er beskrevet på egen side.
Prognose
I løpet av 3-6 måneder med behandling har sykdommen vanligvis falt til ro. Vedlikeholds-behandling for å hindre tilbakefall er da viktig over enda et par år. Ubehandlet er overlevelse ett år ca. 50% og etter 5 år lever bare ca. 13%, noe som understreker hvor viktig riktig behandling er. Under behandling er dødeligheten adskillig lavere. Mange får en normal livslengde. Prognosen ar avhengig av om behandlingen begynner før store organskader oppstår, og om den tåles og virker som forventet. Under den immundempende behandlingen er det viktig å forebygge og behandle alle typer infeksjoner. Ved eventuelt tilbakefall er ny behandlings-start aktuelt
Svangerskap
Polyarteritis nodosa er sjelden og data om svangerskap er derfor begrenset til få tilfeller. Dersom sykdommen er uten sykdomsaktivitet (i remisjon) og uten medikamenter før svangerskap, forventes ikke spesielle komplikasjoner for mor, foster eller nyfødt. Risiko for tilbakefall av sykdommen under svangerskap er lav. Dersom sykdommen oppstår under et svangerskap, må en regne med høy risiko for abort, dødfødsel. Avhengig av sykdomsaktivitet, organ-manifestasjoner og nødvendig medikament-behandling er det rapportert tilfeller med komplikasjoner som omfatter alvorlig høyt blodtrykk hos mor, for tidlige fødsler, spontanaborter og dødfødsler. Svangerskap ved PAN anbefales derfor fulgt opp som «risiko-svangerskap» (referanse: Pagnoux C, 2013). Vennligst les mer om svangerskap ved revmatisk sykdom på separat side.
Utredning, Henvisning og Journalskriving. Vennligst se egen side her
PAN hos barn (DaDa2) er beskrevet på separat side