Definisjon
Polyarteritis nodosa (PAN) er en sjelden og alvorlig sykdom som forårsaker betennelse i små og mellomstore blodårer. Årsaken til sykdommen er ofte ukjent. PAN rammer oftest voksne menn, men kan også forekomme hos kvinner og barn. Sykdommen kan angripe ulike organer i kroppen, og symptomene varierer avhengig av hvilke organer som er berørt. Undersøkelser viser at betennelsesprøver med CRP og blodtrykket ofte økter. Enkelte tilfeller er begrenset til huden eller ett enkelt annet organ («single organ disease») og forløper da mildere (referanse: Hernendez-Rodriguez J, 2014).
Forekomst
PAN er en sjelden sykdom. En fransk studie viste at forekomsten (prevalensen) var 30,7 tilfeller per million innbyggere (referanse: Mahr A, 2004). Dette tilsvarer omtrent 163 tilfeller i Norge. Forekomsten er relativt høy i områder med mye hepatitt B- og C-infeksjoner.
Sykdommen rammer oftest voksne menn, men kvinner kan også få PAN. Risikoen for å utvikle sykdommen øker med alderen, og er høyest hos personer i 60-årene. PAN kan også forekomme hos barn (juvenil PAN). Mange av disse tilfellene har vist seg å være en annen sykdom, kalt DADA2 (mangel på adenosin deaminase 2) som skyldes en genetisk mutasjon.
Sykdomsårsak
Sykdomsårsaken til klassisk (primær) PAN hos voksne er ukjent. Ved sekundær PAN antar man at immunkomplekser spiller en rolle i betennelsen i blodårene.
Betennelsen skader blodåreveggene (nekrose), noe som fører til redusert blodsirkulasjon til ulike organer. Vevsprøver viser fibrinoid nekrose, men granulomer er ikke til stede (i motsetning til ved GPA/Wegeners og EGPA/Churg-Strauss vaskulitt).
Noen tilfeller av sekundær PAN er knyttet til Hepatitt B, Hepatitt C og i sjeldne tilfeller til Hårcelle-leukemi (referanse: Broccoli A, 2016).
Symptomer
PAN kan gi en rekke symptomer, blant annet:
Allmenntilstand. Sykdomsfølelse, nattesvette, feber, slapphet, utmattelse og vekttap.
Hjertet. Betennelse i kransårene (koronar-arteriene) som forsyner hjertemuskelen kan føre til angina pectoris og hjerteinfarkt. En må derfor være oppmerksom på symptomer med brystsmerter i sykdomsforløpet.
Hud. Forskjellige typer utslett som små prikker (purpura), åpne sår (ulcera, nekroser), blemmer (bulla, vesikler), eller kløende eksem forekommer, tilsvarende for marmor- lignende forandringer (marmorering) / livedo retikularis. Symptomer forekommer også ved flere andre typer vaskulitter som hypersensitivitets-vaskulitt, Henoch-Schönleins purpura, serum-syke (GVHD) og kryoglobulinemi syndrom (vennligst se differensial-diagnoser her). Begrepet ”nodosa” viser til at knutedannelse av og til kan kjennes i blodårer under huden.
Ledd og muskler. Leddsmerter (artralgi) forekommer, mens hevelser og andre tegn på leddbetennelser (artritt) er uvanlig. Nye, sterke muskelsmerter i deler av kroppen er vanlig. Muskelsmerter (myalgi), ofte i leggene og særlig ved fysisk belastning (klaudikasjon) er også typisk.
Lunger. Det er uvanlig at lunger angripes ved PAN, til forskjell fra vaskulittsykdommene GPA/Wegeners, EGPA/Churg-Strauss vaskulitt og MPA.
Mage og Tarm. . Betennelser i blodårer som forsørger deler av tarmen (mesenterial-arteriene) kan medføre for lav blodtilførsel. Det medfører ofte betydelige (iskemiske) smerter i mage-området (abdomen), særlig etter måltid, iblant også diaré. Vedvarende svært sterke smerter er alvorlig og kan tyde på at delen av tarmen får varig skade og kan punktere. Ved tarmundersøkelse (koloskopi eller røntgen) er en være forsiktig med å belaste den skadede tarmveggen. Vekttap kommer ofte av kvalme, diaré eller redusert næringsopptak ved skadet tarm.
Milt. Blodtilførselen til milten kan påvirkes med smerter i venstre del av mageområdet. Skade (milt-nekrose) kan påvises med bildediagnostikk.
Nerver. Symptomer fra nervesystemet er vanlig. Redusert blodsirkulasjon til nerver i ben eller armer kan føre til nummenhet, redusert følelse eller tap av kraft (mono- eller polynevropati). Tidlig behandling er viktig for å hindre vedvarende skade.
Nyrer. Høyt blodtrykk, smerter i flankene, blødning i nyrene. Nyrene er blant de hyppigst angrepne organer, men ofte uten åpenbare symptomer. Betennelse i nyrevev (glomerulonefritt) er uvanlig (mer aktuelt ved mikroskopisk polyangiitt (MPA) og GPA (Wegener Granulomatose). Typisk for PAN er utvikling av utposninger (aneurismer) på nyre-blodårer. Slike aneurismer kan begynne å blø, særlig i tidlig sykdomsfase. Symptomer kan da være akutt smerte i flankene (på siden av mageområdet), påvisbar hevelse og utvikling av sjokk (Wunderlich syndrom) (referanse: Katabathina VS, 2011). Nyre-forandringer er også ofte årsaken til forhøyet blodtrykk ved PAN. Utposingene kan også medføre akutt blødning i nyrene.
Testikler. Menn kan få smerter i testiklene. Vevsprøve fra testikkel vil vise vaskulitt og kan bidra til å sikre PAN-diagnosen.
Undersøkelser
Diagnosen stilles basert på sykehistorie, klinisk undersøkelse og ulike undersøkelser, inkludert:
Sykehistorien kartlegger typiske symptomer som forutgående sykdomsfølelse, betennelsestegn, smerter og andre symptomer (se ovenfor).
Klinisk undersøkelse omfatter en grundig vurdering av alle aktuelle organer, inklusiv hud, muskler, ledd, nerver og indre organer.
Blodprøver. Det er ingen spesielle antistoff-tester eller biomarkører som slår ut, men blodsenkningen (SR) og CRP er oftest betydelig forhøyet som tegn på revmatisk betennelse. Blodprøver kan også avdekke leverbetennelse eller andre tilstander: I noen tilfeller foreligger samtidig kronisk leverbetennelse med Hepatitt-B eller Hepatitt C som kan påvises ved blodprøver. Blodprøver viser vanligvis ikke særlig forhøyet kreatin kinase (CK), ASAT eller laktat-dehydrogenase (LD), slik en forventer ved myositt og andre tegn på muskelskade. Kreatinin kan være forhøyet og GFR lav ved påvirket nyrefunksjon. Ved blødning faller hemoglobin. En kan også undersøke ANCA, ANA, HIV-test, elektroforese, komplement-faktorer (C3 og C4) og kryoglobuliner og HIV av differensial-diagnostiske grunner. Tilsvarende, kan det være aktuelt å ta blodkulturer for å utelukke infeksjon (vennligst se Differensial-diagnoser nedenfor og på egen side).
Bildediagnostikk kartlegger sykdomsutbredelsen. CT-angiografi fremstiller blodårene, men kontrastmiddel kan ikke gis dersom nyrene er tydelig påvirket. MR-angiografi kan være et alternativ. Små utposninger på 1-5 mm (aneurismer/mikroaneurismer) kan ofte ses i nyrevevet ved CT-angiografi (se illustrasjon ovenfor). Trange områder (stenoser) i forløpet av tarmarteriene er også typisk (referanse: Howard T, 2014).
Vevsprøve (biopsi). En ønsker å sikre diagnosen med en vevsprøve når det er mulig uten for stor risiko. Biopsi tas der hvor en forventer å finne aktuelle forandringer, og der en lettest kommer til. Vevsprøve ved PAN tas for eksempel fra hud, nyre, nerve (suralis-nerven på legg), muskel eller testikkel. Nyre-biopsi er mer risikabelt på grunn av blødnings-fare ved utposninger /aneurisme på blodårene. Vevsprøven hjelper til å skille tilstanden fra sykdommer som ellers kan ligne (GPA, EGPA, MPA, IgA nefropati, Henoch-Schönlein purpura, SLE eller nyrebetennelse etter streptokokk-infeksjon). Dersom sykdommen er begrenset til huden (kutan PAN), påvises leukocytoklastisk vaskulitt og pannikulitt (betennelse i fettvev).
Klassifikasjons kriterier for Polyarteritis Nodosa (PAN)
Det finnes ingen diagnostiske kriterier, bare klassifikasjons-kriterier som er tiltenkt forskningsprosjekter. Kriteriene gir likevel holdepunkter for om typisk PAN foreligger. Klassifikasjon baserer seg på at sykdommen i utgangspunktet ligner en vaskulitt, særlig ANCA-vaskulitt eller polyarteritis nodosa (PAN). Ved hjelp av kriteriene skal en da kunne spesifisere sykdommen nærmere som MPA, GPA, EGPA eller PAN.
ACR kriterier for PAN 1994. (Referanse: Lightfoot RW Jr, 1990, ACR, 1990):
3 eller flere av følgende:
- 1.Vekttap minst 4kg
- 2. Marmorering i huden (livedo retikularis)
- 3.Testikkel smerte hos menn
- 4.Muskelsmerte (utenom i skuldre og hofte- regioner)
- 5. Nerveaffeksjon (Mono-, Polynevropati)
- 6. Forhøyet blodtrykk (diastolisk over 90 mmHg)
- 7. Redusert nyrefunksjon (kreatinin i blod over 132)
- 8. Blodprøve viser tegn til leverbetennelse/hepatitt (HbsAg i serum)
- 9.Vevsprøve verifiserer vaskulitt
- 10. Vaskulitt ved kontrastmiddelfremstilte blodårer
“European Medicines Agency” (EMA) Algoritme for klassifisering av diagnose av ANCA-vaskulitt og PAN
ACR-kriterier for PAN er ikke av nyere dato (1994) og bruker ikke ANCA-antistoff som ellers har vist seg viktig for å utelukke ANCA-vaskulitt. Nyere studier bruker derfor EMA-algoritmen for å skille de enkelte vaskulitt-sykdommer
- EMA-algoritmen bygger på en trinnvis bruk av ACR-kriteriene for GPA, EGPA og PAN sammen med Lanham kriterier for EGPA og Chapel Hill konsensus definisjoner
- ANCA legges til i algoritmen
- Hensikten er at flest mulig med en klinisk ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis Nodosa (PAN) diagnose skal klassifiseres til en spesifikk diagnose
- Definerte surrogat-markører brukes der resultat av vevsprøve ikke foreligger
- EMA-kriterieriene er tilgjengelige via referanse: Watts R, 2007
Lignende tilstander (differensialdiagnoser)
En rekke sykdommer kan ligne polyarteritis nodosa. Spesielt bør en være oppmerksom på:
- Andre typer vaskulitt (referanse: Stanton M, 2023), slik som:
- GPA/Wegeners granulomatose: En sjelden sykdom som forårsaker betennelse i blodårene i nese, bihuler, lunger og nyrer, og kan føre til granulomer (små knuter av betent vev).
- Mikroskopisk polyangiitt (MPA) En sykdom som forårsaker betennelse i små blodkar i kroppen, oftest i lungene og nyrene
- EGPA/Churg-Strauss vaskulitt: En sjelden sykdom som forårsaker betennelse i blodårene, ofte i lungene og huden, og er assosiert med astma og høye nivåer av eosinofiler (en type hvite blodceller).
- IGA-vaskulitt/Henoch-Schönlein purpura: En sykdom som forårsaker betennelse i små blodkar i huden, tarmene, leddene og nyrene, og ofte utløses av en infeksjon. Vanligst hos barn.
- Kryoglobulinemisk vaskulitt: En sykdom som forårsaker betennelse i blodårene på grunn av unormale proteiner i blodet (kryoglobuliner) som klumper seg sammen i kulde.
- Medikamentindusert vaskulitt/DRESS .
- Infeksjoner som infeksiøs endokarditt i hjertet, mykotisk aneurisme med blodproppdannelser (embolier) og HIV.
- VEXAS syndrom: En nylig oppdaget sykdom som forårsaker betennelse i blodårene og andre vev, og ofte rammer menn over 50 år.
- Differensialdiagnoser, vennligst se også her
Svangerskap
PAN er sjelden hos kvinner i fertil alder, og det er begrenset informasjon om svangerskap hos kvinner med PAN (referanse: Damian L, 2018).
Erfaringer tyder på at dersom sykdommen er inaktiv (i remisjon) og kvinnen ikke bruker medisiner før svangerskapet, er det ikke forventet spesielle komplikasjoner for mor, foster eller nyfødt. Risikoen for tilbakefall av sykdommen under svangerskapet er lav.
Dersom sykdommen oppstår under svangerskapet, er det høy risiko for komplikasjoner som spontanabort, for tidlig fødsel og dødfødsel. Alvorlig høyt blodtrykk hos mor er også en mulig komplikasjon.
På grunn av risikoen for komplikasjoner, anbefales det at svangerskap hos kvinner med PAN følges opp som risikosvangerskap (referanse: Pagnoux C, 2013). Vennligst les mer om svangerskap ved revmatisk sykdom på separat side.
Behandling av Polyarteritis nodosa (PAN)
Før behandlingen starter. Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå. Behandlingen av PAN har som mål å redusere betennelsen i blodårene og forhindre organskade. Behandlingen tilpasses individuelt, men inkluderer ofte:
- Immunsuppressive legemidler: For å dempe betennelsen. Kortikosteroider (prednisolon) er et vanlig brukt kortikosteroid som demper betennelsesreaksjoner. Høye doser gis ofte i starten av behandlingen for å få sykdommen under kontroll, og dosen reduseres gradvis når sykdomsaktiviteten avtar. Cyklofosfamid (Sendoxan): Et kraftig immunsuppressivt legemiddel som brukes i alvorlige tilfeller av PAN eller når kortikosteroider alene ikke er tilstrekkelig. Andre immunsuppressive legemidler: Azatioprin (Imurel), metotreksat eller mykofenolatmofetil kan brukes som alternativ til cyklofosfamid eller i kombinasjon med kortikosteroider. Biologiske legemidler: Rituximab er et biologisk legemiddel som kan brukes hos noen pasienter med PAN.
Infeksjonsrisiko øker under immunsuppressiv behandling. Andre risikoer for infeksjon kan kartlegges i forkant (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG). Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene. Latente infeksjoner som Tuberkulose (Tbc), Hepatitt B, Hepatitt C og HIV utelukkes ved blodprøver. Tegn til hårcelle-leukemi utelukkes.
Behandlingen skal tilpasses hvert enkelt tilfelle, men er generelt tilsvarende som ved GPA (Wegeners granulomatose).
Prognose
I løpet av 3-6 måneder med (induksjons)behandling har sykdommen vanligvis falt til ro (gått i remisjon). Vedlikeholds-behandling for å hindre tilbakefall er da viktig over enda et par år. Med riktig behandling kan de fleste med PAN oppnå normal levealder. Ubehandlet kan sykdommen være livstruende.
For å oppdage tilbakefall kan regelmessige kontroller over noen år være aktuelt. Testing av betennelsesprøver som CRP og SR og nyrefunksjonen (kreatinin, GFR) er aktuelt. Smerter og andre tegn til tilbakefall kan medføre behov for supplerende bildediagnostikk. Rutinemessig bildeundersøkelser er vanligvis ikke nødvendig (referanse: Howard T, 2014). Ved eventuelt tilbakefall er ny behandlings-start aktuelt.
Utredning, Henvisning og Journalskriving. Vennligst se egen side her
PAN hos barn (DaDa2) er beskrevet på separat side