Definisjon
Urtikariell vaskulitt er en uvanlig form for hudbetennelse. Den kjennetegnes av elveblest (urtikaria), som er kløende, røde vabler i huden. I tillegg kan man se små blødninger under huden (petekkier og purpura) og noen ganger hevelser, for eksempel rundt øynene (angioødem). Til forskjell fra vanlig elveblest, som mange opplever i løpet av livet, varer utslettet ved urtikariell vaskulitt i mer enn 24 timer. Ofte er huden smertefull, øm og varm, og utslettet forsvinner ikke hvis man trykker på det. I tillegg til hudsymptomer kan man føle seg syk med feber, tretthet, leddsmerter og hovne lymfeknuter.
Forekomst
Urtikariell vaskulitt er en sjelden sykdom. Det ses færre enn ett nytt tilfelle pr million innbyggere årlig (insidens) og omtrent 10 tilfeller pr million som har sykdommen (referanse: Sjöwall C, 2018), noe som i Norge tilsvarer ca. 50 personer. Tilstanden er noe vanligere hos kvinner og rammer oftest personer rundt 40 år. Til forskjell ses vanlig urtikaria hos 15-20% av befolkningen, oftest blant barn (referanse: Hestholm F, 2002).
Årsaker
I mange tilfeller er årsaken til urtikariell vaskulitt ukjent (ca 50%). Noen ganger kan sykdommen utløses av:
- Medikamenter: For eksempel betennelsesdempende medisiner (NSAIDs), ACE-hemmere (mot høyt blodtrykk), antibiotika og noen typer antidepressiva.
- Autoimmune sykdommer: Som for eksempel SLE (systemisk lupus erythematosus), Sjøgrens syndom og dermatomyositt.
- Infeksjoner: Hepatitt B og C.
- Kreft: Hodgkins lymfom og andre typer.
I forløpet spiller mastceller og eosinofile hvite blodceller en rolle der komplement C3a and C5a og cytokiner som Il-1 utløser revmatisk betennelse (referanse: Venzor J, 2002). I forløpet dannes immunkomplekser som trigger immunsystemet ytterligere og ved en feil medfører den kraftige vaskulitt-reaksjonen (referanse: Gu SL, 2021).
Symptomer
Symptomene starter oftest 7-10 dager etter kontakt med utløsende årsak.
- Hud: Røde, hovne, kløende og smertefulle vabler som varer i mer enn 24 timer. Små blødninger under huden. Hudforandringene lar seg ikke trykke bort (observeres gjennom en glassplate/objektglass). Varighet av hver forandring er mellom 24 og 72 timer, men nye utbrudd kan forlenge forløpet opp til det kroniske. Vedvarende kløe eller hyperpigmentering kan forekomme. Utslettet kan opptre hvor som helst. Urtikariell vaskulitt merkes oftere som brennende og smertefull, sammenlignet med vanlig urtikaria som er mer kløende (referanse: Wiesnieski JJ, 2000).
- Ledd. Leddsmerter er vanlig (65%) (referanse: Gu SL, 2021). Mindre vanlig er Jaccoud artropati med ulnar deviasjon, svane hals deformitet og andre feilstillinger, men ikke destruksjoner.
- Andre organer: I noen tilfeller kan sykdommen også påvirke lungene, nyrene, mage-tarmkanalen og øynene (referanse: Boyer A, 2020; Venzor J, 2002; Davis MDP, 2018).
- Allmennsymptomer: feber, hovne lymfeknuter.
- Ved vanlig urtikaria varer symptomene i hvert angrepet hud-område mindre enn 24 timer, oftest 2-8 timer.
Undersøkelser
For å stille diagnosen urtikariell vaskulitt er det aktuelt å:
- Spørre om sykehistorien: Legen vil spørre om symptomer, mulige utløsende årsaker og tidligere sykdommer.
- Gjennomføre en klinisk undersøkelse: Legen vil undersøke huden, lytte på hjerte og lunger, og kjenne på magen. Urtikaria gjenkjennes ved rødlig, varm, brennende eller kløende hud som hever seg fra frisk hud. Størrelsen kan vær flere cm i diameter. I huden kan en finne blodige blemmer, knuter, sår eller marmorering. Forandringene variere i størrelse fra 1-10 mm. i diameter. De kan påvises spredt eller i grupper. Köbner-fenomen (forverring ved små-skader) er ikke vanlig.
- Ta blodprøver: Blodprøver kan vise tegn på betennelse og gi informasjon om organfunksjoner. Forhøyede betennelses (CRP, SR) ses hos ca. 70 % og forventes ved aktiv sykdom. I prøveresultatenes vurderes celletellinger, organfunksjoner, komplementfaktorer (hypokomplementær urtikariell vaskulitt), hepatitt B, hepatitt C, mykoplasma, HIV. Ved hemolyse-tegn (fallende hemoglobin, lav haptoglobin, retikulocytose) utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved kuldeagglutinin syndrom gjøres analyser ved 37-38 grader C. Forekomst av antistoffet anti-C1q er karakteristisk for HUVS (se nedenfor) (referanse: Zuberbier T, 2014).
- Ta urinprøver: Urinprøver kan avsløre om nyrene er påvirket.
- Ta vevsprøve (biopsi): En liten vevsprøve fra huden kan undersøkes i mikroskop for å bekrefte diagnosen. Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved immunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved lmmunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Hudbiopsier tas best i tiden 24-48 timer etter at lesjonen er oppstått. Biopsier tatt senere eller tidligere enn dette kan ofte være “falsk negative”. Ved biopsi av livedo reticularis bør man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet, som forårsaket den perifere cyanosen, ligger. Ved overfladisk (“Shave biopsy”) rekker biopsien kun ned til den papillære delen av dermis, og den egner seg kun til å bekrefte diagnosen IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura). Ved stansebiopsi får man også med seg den retikulære delen av dermis og grenseovergangen til subcutis. Denne typen biopsi vil være tilstrekkelig for de fleste typer vaskulitt-sykdom.
- Bildediagnostikk: CT eller MR kan brukes til å undersøke indre organer som lunger og nyrer.
Spesielle former urtikariell vaskulitt
- Kreft-relatert sykdom: Adeno-karsinom fra tykktarm (metastaserende), Hodgkins- og non-Hodgkins lymfom, Leukemi akutt (non-lymfocytisk, myeloisk), Myelo-dysplasi, Myelom (IgA), Testis teratom (metastaserende).
- Vanlig urticaria (ikke vaskulitt). Mest kløende, varer 8-24 timer, oftest på under-ekstremiteter.
- Hypo-komplement urtikariell vaskulitt: Hud-vaskulitt med lave komplement-faktorer, men uten systemiske symptomer (til forskjell fra HUVS/HUV Syndrom), se nedenfor).
- Hypo-komplement urtikariell vaskulitt syndrom (HUVS): C1q er lavere enn normalt og anti-C1q antistoff foreligger. Ofte kraftigere vaskulitt (mørkere og dypere lesjoner) enn normo-kompliment urticaria. C1q er lavere enn normalt. anti-C1q antistoff foreligger. Lave C3 og C4 komplement-verdier i serum. Sjelden, men alvorlig tilstand. Kriterier for hypokomplementær urtikaria (diagnose: begge major + minst 2 minor): Major: Urticaria > 6 måneder + Hypo-komplementemi (C3, C4, aC1q og forekomst av anti-C1q antistoff). Minor: Hud: Vaskulitt i hud (ved biopsi), Ledd: Artralgi eller artritt, Nyre: Mild glomerulær nefritt, Øye: Uveitt eller episkleritt, Mageregion: Residiverende abdominal smerte, Komplement: Positiv C1q presipitasjon test ved immundiffusjon med assosiert nedsatt C1q nivå (referanse: Grtoz W, 2009).
- AHA syndrom (Artritt, Hives (urticaria), Angioødem): Forekommer ved ulike bakenforliggende sykdommer (infeksjoner, revmatisk sykdom, malignitet med flere). Utredning som beskrevet ovenfor (referanse: McNeil DJ, 1987).
- Schnitzlers syndrom: Kronisk urticaria, leukocytoklastisk vaskulitt, skjelett-smerte, artralgi, lymfadenopati, intermitterende feber, monoklonal IgM gammopati (referanse: Chu C-Q, 2022).
- Muckle-Wells Syndrom (barn): Urtikariell vaskulitt, døvhet og renal amyloidose (referanse: Tran TA, 2017).
- Leukocytoclastisk vaskulitt: Erytrocytter ekstravaskulært. Fragmenterte leukocytter med leukocytoclaser (nedbrutt materiale). Fibrin deposisjon i og omkring åren. Perivaskulære infiltrater, mest neutrofile (referanse: Fraticelli P, 2021).
Klassifikasjonskriterier
ACR kriterier av 1990 (Calabrese LH, 1990) definerer hypersensitivitets-vaskulitt hos voksne (minst tre oppfylte punkter har 71,0% sensitivitet og 83,9% spesifisitet), men har fått kritikk i ettertid (Ortiz-Sanjuan F, 2014)
- Alder > 15 år ved debut
- Anamnese på relatert medikamentinntak
- Palpabel purpura
- Makulopapulært eksem
- Biopsi med granulocyttinfiltrasjon omkring en arteriole eller venole.
Lignende tilstander/differensialdiagnoser
Kronisk spontan urticaria (idiopatisk), bulløs pemfigus (blemmer), Henoch-Schönlein purpura/IgA vaskulitt (oftest barn/unge), lupus tumidus, Muckle-Wells syndrom (barn), erythema multiforme, cutan (hud-) mastocytose, cryopyrin-assosiert periodiske syndromer (CAPS) (referanse: Marzano AV, 2022).
Differensialdiagnoser med kjennetegn er også listet opp i tabellen nedenfor som er modifisert etter referanse: Gu SL, 2021.
| Lignende tilstander/differensialdiagnoser | Kjennetegn |
| Kronisk urtikaria | Hver hudlesjon varer under 24 timer. |
| Wells syndrom (autoinflammatorisk) | Vanligvis få lesjoner der vevsprøve viser intense eosinofil betennelse. |
| Erythema migrans | Sirkulært rødt utslett og andre tegn på Borrelia-infeksjon |
| Lupus tumidus | Runde, faste plakk på soleksponert hud. Typiske forandringer i vevsprøve |
| Bulløs pemfingoid i urtikariell fase | Utvikler typiske blemmer og mikroskopiske forandringer. |
| Schnitzler syndrom | Kronsik urtikaria og vevsprøve med neutrofil hud-infiltrasjon uten tegn til vaskulitt. |
| Urtikaria multiforme | Fiolett senter, ofte med blemme |
Behandling
Behandlingen av urtikariell vaskulitt avhenger av årsaken til sykdommen og hvor alvorlig den er.
- Eliminere utløsende årsak. Hvis sykdommen er utløst av medisiner, infeksjon eller en annen sykdom, vil legen først behandle dette.
- Medikamenter brukes i tillegg avhengig av symptomer, varighet og alvorlighetsgrad: Antihistamin (cetirizin med flere) mot allergisk kløe. NSAID (ibuprofen) eller paracetamol mot leddsmerter). Lokalbehandling med kortisonholdige midler (hydrokortison, Dermovat). Prednisolon tabletter (kortison) brukes der de ovenfor nevnte tiltak ikke er tilstrekkelige. Omtrent 80% har effekt av prednisolon på smerter i ledd og symptomer fra mage/tarm, lunger og øyne (referanse: Kolkhir P, 2019). I noen tilfeller har også kolkisin effekt. Ved kroniske eller stadig tilbakevendende sykdom, vurderes å bruke immundempende DMARDs som metotreksat, mykofenolat, azathioprin eller ciclosporin. Utprøvende behandling med biologiske legemidler kan ha effekt og brukes i utvalgte, behandlingsrefraktære tilfeller. Rituksimab, omalizumab (anti-IgE) eller interleukin-hemmer IL-1 (anakinra) kan da være aktuelt. Intravenøst immunglobulin (IVIG) er også brukt (referanse: Gu SL, 2021).
- Støttebehandling: Paracetamol kan brukes mot smerter. Fuktighetskremer kan lindre kløe og tørr hud. Tilstrekkelig hvile er viktig for å la kroppen komme seg.
Prognose
Sykdommen varer vanligvis i 4–8 uker, men kan komme tilbake. Prognosen avhenger av den underliggende årsaken og hvor alvorlig sykdommen er.