Definisjon
Urtikariell vaskulitt er en sjelden undergruppe av hud-vaskulitt. Den kjennetegnes ved urtikaria/elveblest, små blødninger under huden (purpura, petekkier) og i noen tilfeller også hevelser for eksempel rundt øyne (angioødem). Urtikaria (engelsk ”hive”) kjennetegnes ved kløe og kvaddel-danning av ulik størrelse og form. Til forskjell fra vanlig urtikaria som 25-20% av befolkningen og da særlig barn opplever, vedvarer urtikariell vaskulitt i mer enn 24 timer, blødninger kan ses under huden og mange føler seg syke med litt feber, slitenhet, leddsmerter, hovne lymfeknuter og vevsprøve (biopsi) viser leukocytoklastisk vaskulitt. Hudforandringene lar seg heller ikke trykke bort (for eksempel med et glass). Urtikariell vaskulitt skilles også fra kronisk urtikaria som kommer og går over flere uker. ”Hypersensitivitets-vaskulitt” kan diagnostiseres når urtikaria og leukocytoklastisk vaskulitt opptrer i episoder, oftest med kjent utløsende årsak. Hypokomplementær urtikariell vaskulitt syndrom (HUVS) kjennetegnes av lavt komplement og et antall tilhørende symptomer foreligger i tillegg (vennligst se kriterier nedenfor (referanse: Gu SL, 2021).
Forekomst
Urtikariell vaskulitt er sjelden. Det ses færre enn ett nytt tilfelle pr million innbyggere årlig (insidens) og omtrent 10 tilfeller pr million som har sykdommen (referanse: Sjöwall C, 2018), noe som i Norge tilsvarer ca. 50 personer. Tilstanden er litt vanligere blant kvinner (60-80%), oftest omkring 40-års alder. Til forskjell ses vanlig urtikaria hos 15-20% av befolkningen, oftest blant barn (referanse: Hestholm F, 2002).
Sykdomsårsaker
Urtikariell vaskulitt kan utløses av medikamenter (ca. 80% av tilfellene): (NSAIDs, ACE-hemmere, antibiotika som penicillin, sulfonamider og fluoxetin, tiazider), autoimmun sykdom; SLE, Sjøgren, dermatomyositt, infeksjoner: Hepatitt B, Hepatitt C, kreft: Hodgkins lymfom, andre typer. Idiopatisk (ukjent årsak) hos 50%. I forløpet spiller mastceller og eosinofile hvite blodlegemer en rolle der komplement C3a and C5a og cytokiner som Il-1 utløser revmatisk betennelse (referanse: Venzor J, 2002). I forløpet dannes immunkomplekser som trigger immunsystemet ytterligere og ved en feil medfører den kraftige vaskulitt-reaksjonen (referanse: Gu SL, 2021).
Symptomer
Symptomene starter oftest 7-10 dager etter kontakt med utløsende årsak.
- Urtikaria/ elveblest og små blødninger under huden (purpura, petekkier) hos 50-80 %. Huden er smertefull, øm, rødlig, varm, brennende eller kløende og hever seg fra frisk hud (palpabel urtikaria).
- Hudforandringene lar seg ikke trykke bort (observeres gjennom en glassplate/objektglass). Varighet av hver forandring er mellom 24 og 72 timer, men nye utbrudd kan forlenge forløpet opp til det kroniske. Vedvarende kløe eller hyperpigmentering kan forekomme.
- Utslettet kan opptre hvor som helst.
- Leddsmerte hos 65 %, feber, hovne lymfeknuter forekommer også.
- Ved vanlig urtikaria varer symptomene i hvert angrepet hud-område mindre enn 24 timer, oftest 2-8 timer.
Ledd. Leddsmerter hører til de vanligste manifestasjonene utenom huden (referanse: Gu SL, 2021). Mindre vanlig er Jaccoud artropati med ulnar deviasjon, svane hals deformitet, subluksasjoner, men ikke destruksjoner.
Nyrer. Glomerulonefritt med proteinuri, hematuri. Prognosen ved nyre-manifestasjon er imidlertid ofte relativt god (referanse: Boyer A, 2020).
Lunger. Angripes sjelden, men kan være alvorlig. Hoste, dyspné, hemoptyse, KOLS, astma, lungehinnebetennelse med pleuravæske/pleuritt forekommer. En relativt stor andel med lungemanifestasjoner (20-30%) utvikler kronisk obstruktiv sykdom (KOLS) (referanse; Venzor J, 2002). Mer om lunger og revmatisk sykdom på egen side.
Mage-Tarm. Magesmerte, kvalme, diaré kan forekomme hos opp til 30% (referanse: Davis MDP, 2018).
Øyet: Episkleritt og konjunktivitt (rødt øye), uveitt, (smertefullt øye med lysskyhet). Mer om øyet ved revmatisk sykdom på egen side.
Nevrologisk. Pseudotumor cerebri
Utredning
Sykehistorien ved mistanke om hypersensitivitets- og leukocytoklastisk vaskulitt kartlegger mulige utløsende årsaker, tidsperspektivet mellom ev. eksposisjon og symptomdebut og symptomer (se ovenfor). En etterspør om det er tegn til systemiske manifestasjoner som feber, uforklart vekttap, symptomer fra øvre luftveier (nese, bihuler, ører), trachea, lunger, øyne, nevrologiske utfall, klaudikasjon eller andre tegn på redusert blodsirkulasjon, leverbetennelse, leddsmerter eller leddbetennelser. Revmatisk sykdom med tegn til systemisk lupus (SLE) eller Sjøgrens syndrom, hypokomplementær-vaskulitt og kryoglobulin-vaskulitt kan etterspørres med tanke på bakenforliggende årsak. Urtikariell vaskulitt merkes oftere som brennende og smertefull, sammenlignet med vanlig urtikaria som er mer kløende (referanse: Wiesnieski JJ, 2000).
Klinisk undersøkelse kan omfatte generell status av hjerte, puls, blodtrykk, lunger, mageområdet, orienterende nevrologisk og hud-undersøkelser. Med tanke på vaskulitt i små og mellomstore arterier kan en i tillegg inspisere øyne (røde betente, lysskyhet) og nese (nasal tale, sadelnese-deformitet). Urtikaria gjenkjennes ved rødlig, varm, brennende eller kløende hud som hever seg fra frisk hud. Størrelsen kan vær flere cm i diameter. I huden kan en finne blodige blemmer, knuter, sår eller marmorering. Forandringene variere i størrelse fra 1-10 mm. i diameter. De kan påvises spredt eller i grupper. Köbner-fenomen (forverring ved små-skader) er ikke vanlig.
Blodprøver. Forhøyede betennelses (CRP, SR) ses hos ca. 70 % og forventes ved aktiv sykdom. I prøveresultatenes vurderes celletellinger, organfunksjoner, komplementfaktorer (hypokomplementær urtikariell vaskulitt), hepatitt B, hepatitt C, mykoplasma, HIV. Ved hemolyse-tegn (fallende hemoglobin, lav haptoglobin, retikulocytose) utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved kuldeagglutinin syndrom gjøres analyser ved 37-38 grader C. Forekomst av antistoffet anti-C1q er karakteristisk for HUVS (se nedenfor) (referanse: Zuberbier T, 2014).
Urin kan undersøkes for eggehvite/proteiner og spor av blod/erytrocytter (assosiert med nyrebetennelse/glomerulonefritt). Protein/kreatinin ratio og kvantitering av proteiner g/L er da også aktuelt.
Bildediagnostikk. Bildediagnostikk kan omfatte CT av lunger for å utelukke lunge-manifestasjoner, CT eller MR av øvre luftveier (bihuler, nese, hørselsorgan) ved aktuelle symptomer. CT- eller MR-angiografier og ultralyd av halskar ved mistanke om mer utbredt vaskulitt-sykdom i store- eller mellomstore arterier. ANCA-vaskulitt: CT- eller MR av bihuler og CT-thoraks. Symptomer fra mage-området: CT-angiografi (nyrer, mesenteriale kar). vennligst les mer i eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt.
Vevsprøver. Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved immunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved lmmunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Hudbiopsier tas best i tiden 24-48 timer etter at lesjonen er oppstått. Biopsier tatt senere eller tidligere enn dette kan ofte være “falsk negative”. Ved biopsi av livedo reticularis bør man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet, som forårsaket den perifere cyanosen, ligger. Ved overfladisk (“Shave biopsy”) rekker biopsien kun ned til den papillære delen av dermis, og den egner seg kun til å bekrefte diagnosen IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura). Ved stansebiopsi får man også med seg den retikulære delen av dermis og grenseovergangen til subcutis. Denne typen biopsi vil være tilstrekkelig for de fleste typer vaskulitt-sykdom.
Spesielle former urtikariell vaskulitt
Kreft-relatert sykdom: Adeno-karsinom fra tykktarm (metastaserende), Hodgkins- og non-Hodgkins lymfom, Leukemi akutt (non-lymfocytisk, myeloisk), Myelo-dysplasi, Myelom (IgA), Testis teratom (metastaserende).
Vanlig urticaria (ikke vaskulitt). Mest kløende, varer 8-24 timer, oftest på under-ekstremiteter.
Hypo-komplement urtikariell vaskulitt: Hud-vaskulitt med lave komplement-faktorer, men uten systemiske symptomer (til forskjell fra HUVS/HUV Syndrom), se nedenfor).
Hypo-komplement urtikariell vaskulitt syndrom (HUVS): C1q er lavere enn normalt og anti-C1q antistoff foreligger. Ofte kraftigere vaskulitt (mørkere og dypere lesjoner) enn normo-kompliment urticaria. C1q er lavere enn normalt. anti-C1q antistoff foreligger. Lave C3 og C4 komplement-verdier i serum. Sjelden, men alvorlig tilstand. Kriterier for hypokomplementær urtikaria (diagnose: begge major + minst 2 minor): Major: Urticaria > 6 måneder + Hypo-komplementemi (C3, C4, aC1q og forekomst av anti-C1q antistoff). Minor: Hud: Vaskulitt i hud (ved biopsi), Ledd: Artralgi eller artritt, Nyre: Mild glomerulær nefritt, Øye: Uveitt eller episkleritt, Mageregion: Residiverende abdominal smerte, Komplement: Positiv C1q presipitasjon test ved immundiffusjon med assosiert nedsatt C1q nivå (referanse: Grtoz W, 2009).
AHA syndrom (Artritt, Hives (urticaria), Angioødem): Forekommer ved ulike bakenforliggende sykdommer (infeksjoner, revmatisk sykdom, malignitet med flere). Utredning som beskrevet ovenfor (referanse: McNeil DJ, 1987).
Schnitzlers syndrom: Kronisk urticaria, leukocytoklastisk vaskulitt, skjelett-smerte, artralgi, lymfadenopati, intermitterende feber, monoklonal IgM gammopati (referanse: Chu C-Q, 2022).
Muckle-Wells Syndrom (barn): Urtikariell vaskulitt, døvhet og renal amyloidose (referanse: Tran TA, 2017).
Leukocytoclastisk vaskulitt: Erytrocytter ekstravaskulært. Fragmenterte leukocytter med leukocytoclaser (nedbrutt materiale). Fibrin deposisjon i og omkring åren. Perivaskulære infiltrater, mest neutrofile (referanse: Fraticelli P, 2021).
Klassifikasjonskriterier
ACR kriterier av 1990 (Calabrese LH, 1990) definerer hypersensitivitets-vaskulitt hos voksne (minst tre oppfylte punkter har 71,0% sensitivitet og 83,9% spesifisitet), men har fått kritikk i ettertid (Ortiz-Sanjuan F, 2014)
- Alder > 15 år ved debut
- Anamnese på relatert medikamentinntak
- Palpabel purpura
- Makulopapulært eksem
- Biopsi med granulocyttinfiltrasjon omkring en arteriole eller venole.
Lignende tilstander/differensialdiagnoser
Kronisk spontan urticaria (idiopatisk), bulløs pemfigus (blemmer), Henoch-Schönlein purpura/IgA vaskulitt (oftest barn/unge), lupus tumidus, Muckle-Wells syndrom (barn), erythema multiforme, cutan (hud-) mastocytose, cryopyrin-assosiert periodiske syndromer (CAPS) (referanse: Marzano AV, 2022).
Differensialdiagnoser med kjennetegn er også listet opp i tabellen nedenfor som er modifisert etter referanse: Gu SL, 2021.
| Lignende tilstander/differensialdiagnoser | Kjennetegn |
| Kronisk urtikaria | Hver hudlesjon varer under 24 timer. |
| Wells syndrom (autoinflammatorisk) | Vanligvis få lesjoner der vevsprøve viser intense eosinofil betennelse. |
| Erythema migrans | Sirkulært rødt utslett og andre tegn på Borellia-infeksjon |
| Lupus tumidus | Runde, faste plakk på soleksponert hud. Typiske forandringer i vevsprøve |
| Bulløs pemfingoid i urtikariell fase | Utvikler typiske blemmer og mikroskopiske forandringer. |
| Schnitzler syndrom | Kronsik urtikaria og vevsprøve med neutrofil hud-infiltrasjon uten tegn til vaskulitt. |
| Urtikaria multiforme | Fiolett senter, ofte med blemme |
Behandling
Det finnes ingen standard behandling som er lik for alle med urtikariell vaskulitt. Behandlingsvalget gjøres ut i fra alvorlighetsgrad og årsak. Først behandles eller fjernes eventuelle utløsende årsaker som pågående infeksjon (hepatitt, mykoplasma, trichomonas), systemisk lupus, utløsende medikamenter og en gjennomfører kreftbehandling der det er aktuelt. Medikamenter brukes i tillegg avhengig av symptomer, varighet og alvorlighetsgrad: Antihistamin (cetirizin med flere) mot allergisk kløe. NSAID (ibuprofen) eller paracetamol mot leddsmerter). Lokalbehandling med kortisonholdige midler (hydrokortison, Dermovat). Prednisolon tabletter (kortison) brukes der de ovenfor nevnte tiltak ikke er tilstrekkelige. Omtrent 80% har effekt av prednisolon på smerter i ledd og symptomer fra mage/tarm, lunger og øyne (referanse: Kolkhir P, 2019). I noen tilfeller har også kolkisin effekt. Ved kroniske eller stadig tilbakevendende sykdom, vurderes å bruke immundempende DMARDs som metotreksat, mykofenolat, azathioprin eller ciclosporin. Utprøvende behandling med biologiske legemidler kan ha effekt og brukes i utvalgte, behandlingsrefraktære tilfeller. Rituksimab, omalizumab (anti-IgE) eller interleukin-hemmer IL-1 (anakinra) kan da være aktuelt. Intravenøst immunglobulin (IVIG) er også brukt (referanse: Gu SL, 2021).
Prognose
Urtikariell vaskulitt varer oftest mellom 4 og 8 uker, men kommer ofte tilbake. Prognosen er avhengig av årsak.