Polymyalgia revmatika angriper eldre personer
Polymyalgia revmatika / polymyalgia rheumatica (PMR), polymyalgi, ICD-10 M35.3
Stikkord, nøkkelord
Nye muskelsmerter i skuldre og bekken hos eldre personer (sjelden før 60 års alder). Høy CRP og SR (blodsenkningsreaksjon) i blodprøver
Definisjon
PMR er den vanligste systemiske autoimmune revmatiske tilstanden utenom revmatoid artritt (Leddgikt, RA). PMR er likevel sjelden før 60 års alder og nærmest fraværende før 50 års alder. Symptomene er typiske og betennelses prøver som CRP og senkningsreaksjon / SR i blodet viser (nesten) alltid høye verdier.
Vanligvis stiller allmennleger diagnosen og gir behandling. Hvis tegn på komplikasjoner fra tinning-arterien i hodet (temporalis arteritt, kjempecelle arteritt), bør spesialister bli konsultert (ofte revmatolog).
Forekomst
Vanligste aldersgruppe er 70-80 år når sykdommen begynner. PMR forekommer noe hyppigere hos kvinner enn hos menn. I aldersgruppen over 50 år er årlig nye tilfeller av PMR i Norge beregnet til 113/100.000 innbyggere, i Minnesota i USA (store deler av befolkningen har skandinavisk bakgrunn) 59/100.000 og i Italia 13/100.000 (insidens). PMR er altså vanligere i Norge enn i Sør-Europa. Sykdommen er nesten fraværende blant afrikanere, afro-amerikanere og asiater.
Sykdomsårsak
Sykdomsårsaken er ukjent, men økt forekomst blant nære slektninger kan tyde på en viss genetisk disposisjon. Symptomene forårsakes av revmatisk betennelse (ikke infeksjon) i sener (tenosynovitt), slimposer (bursitt) og ledd (artritt), oftest omkring skulderledd (peri-artritt), hofter/bekken, nederst i ryggraden (processus spinosis) og i deler av nakken.
Polymyalgia revmatika. PET/CT viser tegn til betennelse i rygg og ved hofter. Illustrasjon Cammelino D, 2014. CC BY 4.0
Symptomer
Allmenntilstand. Noen kan fortelle om nøyaktig sykdomsstart, nesten på timen. Nattesvette, litt feber og ”influensa-følelse” er vanlig. I løpet av få dager utvikles stivhet og smerter i muskler i nakke, overarmer, bekken og lår slik at en nesten ikke kommer opp av sengen om morgenen. Uten behandling (Prednisolon) vil det tilkomme dårlig appetitt og vekttap etter hvert.
Muskler og ledd. Mest symptomer (stivhet, muskelsmerter) om morgenen (minst 30 minutter), noe bedre utover dagen.
- Typisk er svært stive om ømme skuldre og bekken/lår, særlig i tidlige nattetimer og om morgenen. Ofte er det vanskelig å skille symptomer fra muskler og ledd.
Forbigående hevelse i enkelte ledd (artritt) forekommer.
Temporalis arteritt, kjempecelle arteritt. Samtidig betennelse i tinning-arterien i hodet (Temporalis arteritt, kjempecelle/storkars- vaskulitt) foreligger hos omtrent 10-20% og PMR kan være første symptom.
- Nye hodesmerter (oftest dag og natt) og ømhet langs pulsårene, vanligst ensidig i tinning eller bak øret. Uten behandling (Prednisolon i høyere dose enn ved PMR), kan blindhet brått oppstå.
Ved mistanke om temporalis arteritt vil en starte behandling raskt. Vevsprøve fra tinning-åren tas (oftest via en kirurgisk poliklinikk) for å sikre diagnosen. Ultralyd-undersøkelse av tinning-åren kan også gi mistanke om sykdommen.
Polymyalgia revmatika er ikke assosiert med kreftsykdom.
Undersøkelser
Sykehistorien og «riktig» alder er viktig fordi symptomene (se ovenfor) er karakteristiske.
Klinisk undersøkelse kan vise besværet bevegelsesmønster på grunn av smerter og stivhet. Aktive bevegelsesutslag i skuldre, nakke og hofter kan være redusert på grunn av smerte, men passiv bevegelse ved undersøkelsen er vanligvis normal. Noe ømhet er vanlig, mens åpenbar redusert muskelkraft er ikke typisk (obs! myositt/myopati). En forventer ikke at en generell status avdekker spesielle funn ved andre organer.
Blodprøver viser tydelige tegn på revmatisk betennelse med forhøyet blodsenkningsreaksjon (SR) og CRP. Spesielle tester finnes ikke. Blodprøver som undersøkes ved mistanke om polymyalgia revmatika omfatter ofte: Hemoglobin, hvite blodlegemer (leukocytter), blodplater (trombocytter), SR (senkningsreaksjon), CRP, kalsium, alkalisk fosfatase (ALP), blodsukker (glukose), CK, TSH (stoffskiftet), serumelektroforese, CCP antistoff, ANA (antinukleære antistoff).
Bildediagnostikk er vanligvis ikke nødvendig. I uklare, atypiske tilfeller (Feber av ukjent årsak, vedvarende inflammasjonstegn hos ung pasient, manglende behandlingsrespons, uklart vekttap) kan PET/CT være diagnostisk nyttig. PET/CT ved PMR viser hos ca. 50% typisk 18FDG opptak i nakke og rygg (ved prosessus spinosus). Mange har også opptak omkring skuldre, hofter og i bekken. PET/CT kan påvise vaskulitt i store arterier. Vær oppmerksom på at opptak ved arteriosklerose kan forveksles med vaskulitt i denne aldersgruppen.
Vevsundersøkelse (biopsi) av tinning-arterien (arteria temporalis) gjøres bare hvis det er mistanke om assosiert temporalis arteritt.
Diagnosen
Alder over 50 år (De fleste er 70-75 år). Nye muskelsymptomer i både nakke, skuldre, hofter og lår. Forhøyet blodsenkning (SR) og CRP i blodprøver. Den skiller seg således fra kroniske smerter som ved fibromyalgi. Ved mistanke om annen sykdom i muskler bør også ”CK” (kreatin kinase) i blodprøve kontrolleres for å utelukke tegn til ”myositt” (se også Differensialdiagnoser her).
Klassifikasjonskriterier
Foreslåtte nye (2012) EULAR/ACR kriterier (litteratur: Dasgupta B, 2012)
Forutsetning:
- Alder minst 50 år ved debut
- Skuldersmerter bilateralt
- SR og/eller CRP forhøyet
I tillegg: Skår/vekting:
- Morgenstiv minst 45min 2
- Hofter: smerte eller red bevegelighet 1
- Fravær av RF eller ACPA (a-CCP) 2
- Fravær av annen leddaffeksjon 1
SUM: minst 4 taler for PMR
Ved bruk av ultralyd:
- Ett skulderledd med subdeltoid bursitt, bicepstendinitt og/eller glenohumoral synovitt og minst ett hofteledd med synovitt eller tokanter-bursitt = 1 poeng i tillegg
- Begge skuldre med subdeltoid bursitt, biceps tenosynovitt eller glenohumoral synovitt = 1 poeng i tillegg
Utredning, Henvisning til revmatolog og journalskriving. Tips og nøkkelord er beskrevet på egen side.
Feilaktig diagnose (Lignende tilstander / differensialdiagnoser)
Polymyalgia revmatika er oftest lett gjenkjennelig, men i blant kan andre tilstander ligne
Addisons sykdom (Kortisol-mangel).
- Utmattelse, svimmelhet, vekttap, normale inflammasjonsprøver (SR og CRP), kan oppstå etter avsluttet kortison-behandling (sekundær Addisons) eller som egen (primær) sykdom.
Aclasta -infusjon (zolendronate) mot osteoporose kan i løpet av få døgn utløse et PMR-lignende sykdomsbilde. God effekt av prednisolon og et kortvarig sykdomsforløp forventes.
COVID- 19 vaksine kan også utløse et PMR-lignende sykdomsbilde. Noen voil ha behov for prednisolon. Symptomene går vanligvis raskere over enn ved klassisk PMR (Nielsen AW, 2022)
- Kroniske smerter i årevis, oftest kvinner, normale inflammasjonsprøver (SR og CRP), øm ved palpasjon (tenderpoints)
Frozen shoulder (og andre skulder-sykdommer)
- Begynner i en skulder, normale inflammasjons-parametere (senkningsreaksjon / SR og CRP)
Hypothyreose (lavt stoffskifte)
- Vektøkning, lav f-T4 og høy TSH i blodprøver. Infeksjoner med feber, symptomer fra primært infeksjons-fokus. Opportunistiske infeksjoner. Tropesykdommer
Parkinsons sykdom og parkinsonisme
- Stivhet (rigiditet), men normale inflammasjonsprøver (SR, CRP), Tremor
- Kraftsvikt, høy kreatin kinase (CK) i blodet, ikke alle har smerter (40%), (morgen-) stivhet i muskler lite uttalt.
RS3PE Remitting seronegativ, symmetric synovitis with pitting oedema
- Hevelser / ødem på håndrygger, leddbetennelser (Artritt)
- Særlig ved debut i høy alder kan RA ha muskelsmerter og stivhet, artritt i finger- og tå-ledd er uvanlig ved PMR, de fleste har anti-CCP i serum (ACPA-antistoff).
- Ekstrem stramme rygg og magemuskler, bisarre bevegelser, kramper, normale inflammasjons-parametere (senkningsreaksjon / SR og CRP)
- Ny hodepine (oftest tinning eller bakhodet)
Behandling
Før behandlingen startes er det viktig at pasienten er oppklart om sykdommen og hva behandlingsmålet er, samt bivirkninger som kan oppstå. Ved sikker diagnose begynnes behandlingen straks. Vurder om diabetes (sukkersyke), glaukom (grønn stær), osteoporose (benskjørhet) eller magesår foreligger. Disse sykdommene forverres ofte under behandlingen med Prednisolon.
NSAIDs: Svært få, kanskje under 5 % av pasienter med PMR egner seg for behandling med NSAIDs. Hvis startbehandling med NSAIDs velges, bør effekten vurderes innen 3 – 7 dager og ny behandling eventuelt institueres. Ved arteritis temporalis skal ikke NSAIDs forsøkes som monoterapi. Kombinasjon av NSAIDs og kortikosteroider øker risikoen for gastrointestinal blødning, noe som særlig blant eldre er en alvorlig bivirkning.
Prednisolon i behandling av PMR. Det finnes ingen gode alternativer til Prednisolon. Startdose Prednisolon 15 – 25 mg/døgn er tilstrekkelig. Prednisolon tas om morgenen, alternativt tas 2/3 av dosen om morgenen, 1/3 på ettermiddagen. Behandlingsrespons er individuell, men effekten kommer i løpet av få dager, og en nedtrapping av dosen begynner. Dersom ikke 90% av symptomene går tilbake innen 3-4 dager kan dosen økes til 30mg/dag, eller det gjøres en nærmere vurdering av differensialdiagnoser (se ovenfor). Innen 4-8 uker bør dosen Prednisolon være redusert til 10mg/dag, forutsatt normal, eller nærmest normal CRP og SR. Forsiktig dosereduksjon, for eksempel til 7,5-5mg daglig innen 6 måneder lykkes ofte. Langsom videre dose-reduksjon frem mot seponeringsforsøk etter ca. ett års behandling er aktuelt. Tilbakefall under dosereduksjonen er vanlig når man forsøker lavest mulig dose. CRP forventes å stige ved økende sykdomsaktivitet.
- Månedlige CRP-kontroller, fortrinnsvis via fastlegen kan bidra til sikrere oppfølging.
Ved tilbakefall (ses hos 50%) økes prednisolon til dosen som sist hadde tilstrekkelig effekt. Tilfeller med samtidig vaskulitt i store arterier vil ofte trenge høyere prednisolon-dose og lengre behandlingsvarighet (Gonzalez-Gay, 2017).
Ved tilbakefall (stive, smertefulle muskler særlig om morgenen og økende CRP i blodprøve) økes Prednisolon til den siste effektive dosen (ikke startdosen)
For å redusere risiko for benskjørhet (osteoporose) ved prednisolon-behandling gis kalsium og D-vitamintilskudd (for eksempel Calcigran Forte 1000mg/800IE, 1 tygge-tabletter om kvelden). Vurder henvisning til bentetthetsmåling. Blodsukker kontrolleres før og etter start med Prednisolon for å utelukke diabetes mellitus (Type2) som kan utløses av Prednisolon.
Andre medikamenter mot PMR
Metotreksat kan redusere behovet for Prednisolon hos enkelte, men virker dårligere enn ved for eksempel leddgikt (revmatoid artritt). I flere studier har det vært vanskelig å påvise sikker virkning. Metotreksat er ikke standard-behandlingen ved PMR, selv om EULAR-organisasjonen anbefaler bruk i noen tilfeller (referanse: Steel L, 2016).
Azathioprin (Imurel) mot PMR er lite undersøkt og effekten regnes som usikker.
Leflunomid (Arava) er lite brukt mot PMR, og data fra større studier mangler. Medikamentet kan medføre bivirkninger (blant annet leverskade).
Biologisk behandling med tocilizumab (RoActemra) initialt kombinert med Prednisolon har effekt hos noen. Virkningen kommer langsommere (2-4 uker) enn ved Prednisolon, men kan bidra til at prednisolon kan avsluttes raskere (etter 6 måneder hos noen). Behandling med tocilizumab er (per 2020) utenfor godkjent indikasjon. Behandlingen har risiko for alvorlige bivirkninger og er bare aktuelt der kortison (Prednisolon) ikke kan brukes og symptomene er betydelige. Utprøvende, biologisk behandling bør i Norge gis på universitetssykehus, og pasientene må få ekstra grundig oppfølging. TNF-hemmere har ikke vist effekt mot PMR. Secukinumab (Cosentyx) har ikke vist sikker effekt, og data for abatacept (Orencia) er for sparsomme (pr 2019). Det gjenstår å vise om JAK-hemmere som tofacitinib/Xeljanz og baricitinib/Olumiant vil få en plass i behandlingen.
Sykdomsforløp og prognose
I milde tilfeller kan behandlingen avsluttes innen ett år. Vanskelige tilfeller kan kreve flere års behandling. Selv om plagene initialt er betydelige, er prognosen god. Polymyalgia revmatika er ikke assosiert med kreftsykdom.
EULAR anbefalinger om utredning, behandling og oppfølging (Referanse: Dejaco C, 2015)
Litteratur
- Acharya S, 2021
- Castaneda S, 2019
- Gonzalez-Gay, 2017
- Nesher G, 2016
- Weyand CM, 2014
- Grans Kompendium i Revmatologi