Kuldeagglutininer og revmatisk sykdom. Kuldeagglutinin syndrom 3.83/5 (6)

Sist oppdatert: 19/06/23
Share Button
Kuldeagglutinin og nekroser
Kuldeagglutinin syndrom etter Epstein-Barr virus infeksjon. Karunarathne S, 2012. CC BY 2.0


Definisjon

Kuldeagglutininer kan medføre nedsatt blodsirkulasjon i hender og føtter. Tilstanden skyldes unormale proteiner i form av monoklonale autoantistoff i blodet som kan dannes ved enkelte blodsykdommer. De binder seg til overflaten på røde blodlegemer ved lave temperaturer i vevet (typisk 28-31⁰C eller lavere), slik at blodet klumper seg/agglutinerer og danner blodpropper/tromboser eller løses opp / hemolyse (referanse: Berentsen S, 2019). Kulde kan da utløse en betennelsesaktig prosess i hud og blodårer. Symptomene minner om revmatisk vaskulitt, men skyldes oftere en bakenforliggende infeksjon eller blodsykdom. En skiller (primær) kuldeagglutinin sykdom fra (sekundært) kuldeagglutinin syndrom. Sist nevnte forårsakes av flere mulige bakenforliggende sykdommer.

Kuldeagglutinin sykdom defineres ved at kuldeagglutininer (se ovenfor) forårsaker at røde blodlegemer løser seg opp (hemolytisk anemi) uten at en bakenforliggende annen sykdom foreligger. Tilstanden er dermed en autoimmun sykdom der røde blodlegemer angripes i i form av hemolytisk anemi. Sykdommen kan i blodet påvises ved direct antiglobulin test (DAT) og gir sterkt utslag for komplement C3d og kuldeagglutininer (referanse: Berentsen S, 2021).

Sekundært kuldeagglutinin syndrom utløses av kuldeagglutininer på samme måte som ved kuldeagglutinin sykdom (se ovenfor), men forårsakes av en bakenforliggende sykdom som infeksjon med mykoplasma pneumonia, Epstein Barr virus eller lymfekreft (aggressivt lymfom) (Berentsen S, 2015).

Forekomst

Primær kuldeagglutinin sykdom er sjelden, men vanligst i områder med kaldt klima. Omtrent ett nytt tilfelle pr. million innbyggere pr år (5 nye årlig i Norge). Prevalens (antall med sykdommen) er ca. 16/million innbyggere (referanse: Berntsen S, 2006). Kvinner i 65-70-årene rammes hyppigst. Forekomsten av sekundært kuldeagglutinin syndrom følger forekomsten av bakenforliggende sykdommer.

Symptomer

  • Akrocyanose (blå-lilla fargede hender og føtter) 24-44%.
  • Anemi (lav blodprosent) hos 35%.
  • Infeksjon med feber kan forverre tilstanden.
  • Livedo retikularis (marmorering i huden) særlig i kulde.
  • Raynauds-lignende fenomener og blå-lilla fargede hender og føtter (akrocyanose) ses hos opp til 90% med kuldeagglutinin sykdom eller hemolyse som debuterer hos personer omkring 70-års alderen er suspekte på kuldeagglutinin sykdom. Relasjon til kulde-eksponering øker mistanken om kuldeagglutinin syndrom. Tilstanden kan også forverres av infeksjon med feber. Smerte og ubehag kan også utløses når en drikker kalde væsker.
  • Smerte når en drikker kald væske
  • Utmattelse (21%)
  • Annet; Symptomer på bakenforliggende sykdom ved sekundær form (vennligst se ovenfor)

Diagnose

Sykehistorien bør dekke aktuelle symptomer (se ovenfor). En etterspør også tegn på nylig gjennomgått mykoplasma-infeksjon eller mononukleose, lymfom eller autoimmun sykdom (Revmatoid artritt, SLE eller annen systemisk bindevevssykdom).

Klinisk undersøkelse dekker aktuelle forandringer i hud, blodsirkulasjonen generelt og tegn på relatert sykdom.

640px-Coldagglutinin.svg
Kuldeagglutininer. Illustrasjon: Fra Wikimedia

Blodprøver. Det er essensielt at prøvetakningen organiseres. Blodprøven skal håndteres på 37–38°C fra prøvetakning til separasjon av serum eller plasma for å sikre påvisning av kuldeagglutininer og patologiske funn ved immunglobulinkvantifisering, elektroforese, terminal amplitude (høyeste temperatur som binder kuldeagglutinin til antigen) og immunfiksasjon. I praksis kan utstyret plasseres i et varmebad. Blodprøvene  kan omfatte MCV (erytrocytt-volum) er betydelig økt (2-3 x vanlig), blodutstryk (agglutinering ses økt antall retikulocytter), haptoglobin i blodet som er lav (hemolyse), direkte Coombs test (antiglobulin test slår ut). Kuldeagglutininer i serum er individuelt forhøyet på ulike nivå og kan være i svært høyt titer (>512-2000 er typisk). Komplement C3 og C4 er lave (høyt forbruk). Komplement, oftest i form av C3d, påvises i ca. halvparten av tilfellene og viser komplement-aktivering (Berntsen S, 2020). Immunglobuliner og elektroforese. Ved hemolyse-tegn utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved varmeantistofftypen er dette oftest IgG, men det kan være IgA i tillegg eller en sjelden gang alene.

Urin: hemoglobinuri er ikke uvanlig (hos ca. 15%) (Randen U, 2014).

Bildediagnostikk: CT av lunger, mageområdet og bekken, alternativt PET/CT.

Benmarg viser forventet over-funksjon (hyperplasi) av erytrocytt-produksjon. Flowcytometri av benmarg (blod er for uspesifikt). Gjøres med forvarmede rør.

Diagnostiske kriterier for primær kuldeagglutinin sykdom (Berntsen S, 2019)

-Biokjemisk kronisk hemolyse der direkte antiglobulin test
(DAT) er sterkt positiv for komplement protein C3d
og negativ (eller bare svak positiv) for IgG kombinert med kuldeagglutinin-titer på ≥64.

-Et tilleggskriterium er fravær av kjent sekundær kuldeagglutinin syndrom ved for eksempel spesifikke infeksjoner, aggressivt lymfom.

Assosierte sykdommer (sekundært kuldeagglutinin syndrom)

Lignende tilstander / differensialdiagnoser

Behandling

Forebyggende. Unngå kulde. Bakterielle infeksjoner bør antibiotika-behandles raskt hos utsatte personer. Blodtransfusjoner kan gis ved behov, men det kan være nødvendig å sørge for at blodproduktet holdes varmt.

Legemidler er aktuelt ved symptomer på lav hemoglobin (anemi), kulde-assosierte sirkulasjonsforstyrrelser. Ved primær kuldeagglutinin sykdom vurderes behov for rituksimab eller rituksimab kombinert med bendamustine. Komplement-hemmere er under utprøving.

Ved sekundær form er optimal behandling av bakenforliggende sykdom viktigst.

Litteratur

Denne siden har hatt 3 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden