Definisjon
Revmaknuter (noduli) er små, faste kuler som kan kjennes under huden. De er vanligvis et tegn på underliggende revmatisk sykdom, oftest leddgikt (revmatoid artritt). hos voksne. Hos barn kan knutene oppstå uten annen sykdom (benign nodulose) eller være knyttet til andre tilstander. Størrelsen på revmaknuter varierer fra noen få millimeter til 5 centimeter i diameter. Mindre knuter kalles ofte for «papel». Knutene kan være festet til hud, sener, fettvev eller indre organer (ofte lunger) (referanse: Veys EM, 1994).
Forekomst
Revmaknuter oppstår vanligvis etter at leddgikten har vart en stund, og er uvanlige de første årene av sykdommen, spesielt når sykdommen er godt behandlet med moderne medisiner. De fleste med revmaknuter har forhøyede verdier av revmafaktorer og anti-CCP.
Tidligere studier tydet på at 5% med leddgikt hadde revmaknuter etter to års sykdomsforløp og at 20% fikk dem senere i forløpet (referanse: Thiery M, 1965). Med nyere og mye bedre medikamenter er trolig forekomsten lavere.
Symptomer
Revmaknuter kjennes som faste kuler under huden. De er vanligvis ikke smertefulle, men kan være sjenerende. Typiske steder for revmaknuter ved revmatoid artritt er:
- Strekksiden av albuer
- Over fingerledd
- Innsiden av tomler
Knutene utvikler seg langsomt, over flere uker. Personer med revmatoid artritt kan også ha andre komplikasjoner fra hud, øyne eller andre organer.
Undersøkelser
Sykehistorien kartlegger symptomer på andre bakenforliggende sykdommer, spesielt revmatoid artritt. Revmaknuter forventes ikke å være smertefulle, men kan være sjenerende.
Ved klinisk undersøkelse vurderes knutenes form, størrelse og om de er forskyvelige mot underlaget. Lokaliseringen kan bidra å skille dem fra lymfeknuter og andre lignende tilstander (se nedenfor). Ved generell undersøkelse vurderes ledd, hud og om andre organer er angrepet.
Blodprøver kan omfatte CRP, SR, hemoglobin, hvite blodlegemer med differensialtellinger, blodplater, lever- nyre- og stoffskifte-funksjonsprøver, urinsyre, revmafaktorer (RF), anti-CCP, ANA og ANCA.
Bildediagnostikk kan være aktuelt, for eksempel røntgen av ledd eller CT av lunger.
Vevsprøve: I noen tilfeller kan det være nødvendig med en vevsprøve (biopsi) for å bekrefte diagnosen. Denne kan revmatoid artritt vise ved typisk sentral celledød (fibrinoid nekrose), pallisadeformasjon av en-kjernede celler og infiltrasjon av lymfocytter omkring blodårer (referanse: Veys EM, 1993).
Sykdommer med noduli
Ved revmatisk sykdom med knuter under huden tenker en først på revmatoid artritt (leggdikt), men også på artrose («slitasjegikt) som medfører knuter over fingres ytterledd (Heberden knuter), urinsyre-tofi ved urinsyregikt og kalk ved systemisk sklerose eller dermatomyositt. Det er imidlertid en rekke andre muligheter også:
Amyloidose. En sykdom hvor et unormalt protein kalt amyloid avleires i organer og vev, og knuter under huden kan være et tidlig tegn. Knuter under huden kan være tidlig symptom (referanse: Ngyuen TU, 2001)
Artrose: En degenerativ leddsykdom som kan forårsake knokeformede fortykkelse (Heberden- og Bouchard-knuter) på fingrene.
Benign nodulose. Ufarlige knuter under huden som kan ligne på revmaknuter, men som ikke er forbundet med leddgikt. Oftere blant barn enn voksne. Kan være en form for Subkutan granuloma anulare (referanse: Gale M, 2015)
Dermatofibrom. Små, faste røde, rosa, gule eller brune knuter 3-10mm store. Oftest på føtter. Klør og kan være ømme. Ses ved psoriasis, lichen sklerose og atopisk eksem. SLE, HIV, Down syndrom/trisomi 21, leukemi kan også være bakenforliggende tilstander.
EGPA (eosinofil granulomatose med polyangiitt / Churg-Strauss vaskulitt): En sjelden sykdom som forårsaker betennelse i blodårene og kan gi knuter i huden.
Endokarditt (infeksiøs); En infeksjon i hjerteklaffene som i sjeldne tilfeller kan forårsake knuter i huden.
Erythema nodosum (knuterosen). Rødlige, ømme knuter i huden, ofte på fremsiden av leggene, forårsaket av betennelse i underhudsfettet. Vanligst blant kvinner 15-40 års alder uten bakenforliggende sykdom. Forekommer ved sarkoidose som Løfgrens syndrom (hovne lungehilus-knuter og hovne ankler). Kronisk tarmbetennelse (Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom). Tuberkulose (Tbc)
Fibroblastisk revmatisme. En sjelden revmatisk sykdom som forårsaker knuter i huden, kontrakturer i fingrene og leddsmerter. Kutane knuter (100%). Kontrakturer i fingre (>90%). Leddsmerter / artritt (>90%). Fortykket palmarfacie (50%). Ikke forenelig med sklerodermi/systemisk sklerose. Ikke Multisentrisk retikulohistiocytose. Referanser: Pedersen JK, 2005; Parida JR, 2017
Ganglion-cyste. En væskefylt cyste som ofte oppstår nær håndleddet. Ofte på håndryggen nær håndledd. Varierer i størrelse. Inneholder væske fra håndleddet
Garrods pads (Knuckle pads, Fiolinist-knuter). Fortykkelser over fingerleddene. Sees ofte uten kjent årsak, men fiolinister er spesielt utsatt (belastningsbetinget) eller ved samtidig Dupuytrens kontraktur.
GPA (Granulomatose med polyangiitt / Wegeners granulomatose). En sjelden sykdom som forårsaker betennelse i blodårene og kan gi knuter i huden og andre organer. Vennligst les på separat side om GPA her
Granuloma anulare. Ringformede dype knuter, ofte mindre enn 4 cm store på legger, hender, panne og hodebunn. Huden over er normal.
Kalsinose: Kalkavleiringer i huden, kan ses ved systemisk sklerose eller dermatomyositt.
- Systemisk sklerose (sklerodermi), begrenset form (CREST-syndrom)
- Dermatomyositt hos barn
- Andre, vennligst se her
Keratoakantom. En raskt voksende hudsvulst som utgår fra hårfollikkel. Fast, skinnende overflate med sentralt krater, ulcerasjoner med keratin plugg. Vokser 1-2 cm på få uker. Går tilbake av seg selv innen ett år, men kan etterlate arr
Kimura sykdom. En sjelden sykdom som forårsaker forstørrede lymfeknuter, ofte på hodet eller halsen. Lymfeknuter er tydelig forstørret, oftest på hals eller hodet. Eosinofili i blod. Vevsprøve (biopsi) nødvendig for diagnosen
Kutan Leishmaniasis (Kala-Azar). En tropesykdom forårsaket av parasitter, som kan gi hudlesjoner (Sør- og Mellom-Amerika, Midtøsten).
Kutan polyarteritis nodosa (kutan PAN). En mild form for polyarteritis nodosa som forårsaker knuter i huden. Knuter 4-15mm store, under huden. Etterlater hyperpigmentering. Ofte livedo retikularis samtidig. Vevsprøve / Biopsi viser arteritt i små- og mellomstore blodårer
Lymfeknuter. Små, bønneformede organer som er en del av immunsystemet og kan hovne opp ved infeksjoner eller sykdom. Ofte annen lokalisasjon og form.
Metastaser i huden (fra kreft). Spredning av kreftceller til huden fra en annen del av kroppen. Hudfargede, røde, bevegelige. Forskjellige størrelser. Vokser raskt. Kan ulcerere (danner sår). Brystkreft. Lungekreft. Tarmkreft. Føflekk-kreft (malignt melanom)
MONA Multisentrisk, Osteolyse, Noduli, Artropati (MONA). En sjelden, arvelig sykdom som forårsaker nedbrytning av beinvev og knuter i huden.
Multisentrisk retikulo-histiocytose. En sjelden sykdom som kan forårsake knuter i huden, spesielt på fingrene. Knuter på fingre kan ligne knuter ved leddgikt (RA-knuter)
Nodulært Basalcellekarsinom. Vanligste type basalcellekarsinom, ofte i ansikt, kropp og armer/ben. Perleformet hvit, rosa med teleangiektasier (blodåretegninger)
Nodulært Malignt melanom. En type føflekkreft som kan presentere seg som en kuppelformet knute.. Perlefarget grå-svart. Vokser raskt. Legger, kroppen eller hvor som helst på kroppen. Lite plager, men blør lett.
Pannikulitt. Betennelse i underhudsfettet, som kan forårsake knuter og ømhet. Vaskulitt i fettvev
Pyogent granulom. En raskt voksende, rødlig knute i huden, ofte forårsaket av en mindre skade. Vokser i løpet av dager-uker, ofte i nakke, på fingre og tær. Økt forekomst under svangerskap, blant barn og unge voksne. Disposisjon: P-piller, retinoider (mot akne), etter hudskader. Ubehandlet etterlates hard knute i form av fibrom.
Revmatisk feber (barn): En betennelsessykdom som kan oppstå etter en streptokokkinfeksjon og i sjeldne tilfeller forårsake knuter i huden.
Revmatoid artritt (RA, leddgikt). En kronisk betennelsessykdom som primært rammer leddene, men som også kan forårsake knuter i huden (revmaknuter).
- Revmatoide knuter (Revma-knuter) ses ved anti -CCP positiv RA. De er få millimeter til flere centimeter store og sitter typisk på fingre eller på strekkesiden av albuer. De oppstår der hvor en får en del trykk og er smertefrie (Vennligst se foto ovenfor). Forekommer også i lungevev (Lenke). Tobakk og Metotreksat-behandling kan øke forekomsten.
Sarkoidose: En sykdom som forårsaker betennelse i ulike organer, inkludert huden, og kan gi knuter.
Systemisk Lupus (SLE): En autoimmun sykdom som kan påvirke mange organer og gi utslett og knuter i huden.
Systemisk sklerose (sklerodermi). En sykdom som forårsaker fortykkelse og stramming av huden, og kan gi knuter (nodulær form) og kalkavleiringer. 1-3 cm smertefrie knuter. Etterlater pigmentering og arr. Kalsinose av andre årsaker er differensialdiagnose.
Tuberkulose. En infeksjonssykdom forårsaket av bakterier, som kan gi knuter i huden. Tuberkuløs chancre er en liten knute (papel). Tuberkuløs verrocosa cutis er vortelignende plakk. Miliær tuberkulose er eksem-flekker. Tuberkuløs cutis orificialis er papel. Lupus vulgaris er ikke SLE, men tuberkuløs papel eller knute. Rød-brune knuter i ansikt som kan eksistere i flere år. Tuberkulider og tuberkuløs skrofuloderma er knuter.
Urinsyregikt. En form for leddsykdom forårsaket av urinsyrekrystaller som kan danne knuter (tofi) i huden. Tofi er faste, uømme knuter av urinsyre-krystaller. Hvit farge under huden, ofte over strekksiden av fingre, albuer og knær. Påvises ved undersøkelse av krystaller under mikroskop (i polarisert lys). Ofte høy urinsyre i blodet
Behandling av revmaknuter
Behandlingen av revmaknuter avhenger først og fremst av den underliggende årsaken. Hvis revmaknutene er forårsaket av revmatoid artritt, er hovedmålet med behandlingen å:
- Redusere betennelse og dempe sykdomsaktiviteten: Dette kan oppnås med medisiner som metotreksat, biologiske legemidler (TNF-hemmere, IL-6-hemmere, etc.) og kortison. Målet er å hindre leddskader og bevare funksjon.
- Kirurgi: I noen tilfeller kan det være aktuelt å fjerne knutene kirurgisk, spesielt hvis de er store, smertefulle eller sjenerende.
- Lokale injeksjoner: Kortisoninjeksjoner direkte i knuten kan i noen tilfeller redusere betennelse og størrelse.
- Røykeslutt: Røyking kan forverre revmatoid artritt og øke risikoen for revmaknuter.
Det er viktig å konsultere lege for å få riktig diagnose og behandling.
Litteratur
- Diaz MJ, 2023 (revmaknuter)
- Evangelist A, 2006