Stikkord

Utposninger / aneurismer på pulsårer med blødningsrisiko

Aneurismer i aorta i brystet (B) som er mest typisk vaskulitt, mens aneurismer i mageområdet (C) ses oftest ved åreforkalkning / aterosklerose. Illustrasjon: National Institutes of Health [Public domain]

Definisjon

Aneurisme er ballongformet utvidelse i blodåreveggen.

Sykdomsårsak

• 95% er aterosklerotisk (åreforkalkning) betinget
• De siste 5% kan klassifiseres:
  • Hereditære (ulike årsaker)
    • Genetisk. Gjelder 3-4% av befolkningen
      • (Ref. Yarate YA, 2015)
    • Autosomal-dominant arvelig i kombinasjon med polycystiske nyrer
    • Ehler-Danlos syndrom
    • Marfans syndrom
    • Loeys-Dietz syndrom
    • Andre genetiske som ligner de ovenfor nevnte (Heritable thoracic aortic disease = HTAD)
  • Revmatisk betennelse (Inflammatoriske)
    • PAN, GPA, Takyasus, Temporal arteritt, Behcets, Cogans syndrom, Kawasaki og flere
  • Mykotiske: Bakterielle infeksjoner (makroskopisk ”sopp-lignende” form)
    • Ved bifurkasjoner, ofte femoralarterier eller abdominal aorta
    • Stafylokokker
    • Treponema/syfilis (teriærstadium, aortabuen, 10-30 år etter primærinfeksjon),
    • Salmonella
    • Høy CRP
    • Rask utvikling med stor risiko for rumptur
    • Mortalitet 23-60%
    • Brucella-infeksjon (Maltafeber)
      • Mykotiske aneurismer
      • Aorta, inklusiv ascendens
      • Endokarditt
      • Smitte fra upasteuriserte melkeprodukter
      • Påvises i blodkulturer
    • Q-feber (C.burnetti infeksjon)
  • Dysplastiske
    • Segmental arteriel mediolyse (SAM)
    • Fibromuskulær dysplasi
    • Nyrearterier og carotis interna hyppigst affisert
  • Iatrogene (forårsaket av behandlingsprosedyre)
    • Etter arteriepunksjoner
  • Flow-relaterte (økt trykk i blodårene)
    • Forårsaket av portal hypertensjon eller svangerskap (milt, lever, mesenterica superior)
  • Traumatiske (skade)
  • Hjerne aneurisme (Intracerebral)
    • Asymptomatiske (umerkbare) dersom ikke ruptur med blødning (akutt hjerneslag)
  • Medikamenter og anurinsmer
    • Fulorkinoloner (antibiotikum; ciprofloksasin med flere) har vist økt risiko for at sener ryker (senerupturer). Studier tyder på også økt risiko for aortaaneurismer (Referanse: Pasternak B, 2018)

Aneursimer i hjertets kransarterier (koronararteriene)

• Tilstanden kan medføre hjerteinfarkt
• Vanligste årsak er aterosklerose
  • Røking, høyt kolesterol, diabetes mellitus og andre risikofaktorer
• Barn med Kawasakis syndrom utvikler koronararterieaneurismer i 25% av tilfellene
• Revmatiske sykdommer
  • Polyarteritis nodosa (PAN)
  • ANCA-vaskulitter (GPA, EGPA, MPA)
  • Takayasus arteritt
  • Temporalis arteritt
  • Behcets sykdom
• Genetiske bindevevssykommer
  • Ehler-Danlos syndrom
  • Marfans syndrom
  • Loeys-Dietz syndrom
• Annet
  • Fibromuskulær dysplasi
  • Mykotiske aneurismer ved infeksjon
  • Skade etter perkutan koronar intervensjon (“blokking”)

Behandling

• Medikamentell behandling ved aneurismer kan inkludere optimal blodtrykkskontroll (systolisk blodtrykk 105-120) der beta-blokkere (kan redusere aneurismevekst) bør inngå.
• Observeres. Hvis økende diameter vurderes for operasjon (se nedenfor)
• Hvis blødning vurderes umiddelbar operasjon

Indikasjoner for operasjon (generelt)

• Symptomer (smerter, sirkulatoriske forstyrrelser), men de fleste thorakale aneurismer er asymptomatiske
• Diameter (i diastole) på 5-6 cm for aorta ascendens og 6-7 cm i descendens eller diameter > 2x normalt for små pasienter (mange kvinner).
• Før aorta størrelse indeks: diameter/kroppsoverflate (m2) overstiger 4,5 for aorta ascendens
• Disseksjon (Aortadisseksjon er også hyppigere ved AT (oftest thorakalt) og forekommer til dels uten samtidig aneurismer)
• Aorta ascendens er >4,5cm ved aortaklaffkirurgi
• Ved svangerskapsønske og ektatisk aorta ascendens anbefales operasjon i forkant dersom diameter er 4-4,5 cm eller mer (REF: Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011)

Oppfølging av aneurismer (generelt)

• CT eller MR bør initialt gjentas hver 6. måned dersom utvidelse forventes
• Hvis ingen aneurismevekst, kan intervallene utvides til årlig
• Asymptomatiske tilfeller av AT vurderes for optimal medikamentell behandling og følges med kontroller
• Kirurgisk behandling vurderes ved symptomer, økende aneurismediameter (f eks 0,5cm eller mer i løpet av 6 måneder) eller en diameter større enn 5-6 cm (avhengig av kroppsstørrelse)
  • Karkirurgiske / thoraxkirurgiske avdelinger har retningslinjer for operasjonsindikasjoner

Aneurismer ved temporal arteritt / arteritis temporalis (AT)

• Aorta (hovedpulsåren) er ofte affisert ved AT
• Initialt sees fortykket blodårevegg (ved CT eller MR)
• Utvikling av aneurismer sees oftere i thorakal (brystet) aorta og da hyppigere i ascendens enn i descendens
  • Aorta ascendens er normalt under 3,3 cm i diameter
  • Ascendens diameter over 3,5 cm regnes som utvidet (dilatert)
  • Ascendens diameter over 4,5 cm kan defineres som aneurisme
• Aneurismene utvikles sent i forløpet (etter median 5-7 år) , men kan være svært alvorlige. To mekanismer antas avgjørende
  • Pågående kronisk inflammasjon (revmatisk betennelse) svekker blodåreveggen ved at byggestener som elastin og kollagen svikter.
  • Mekanisk trykk over tid mot skader i blodåreveggen som oppsto ved aktiv sykdom lengre tid tilbake.

• Thorakale aneurismer (brystområdet) kan sees på røntgen thorax, men CT angiografi/CT aorta anbefales fordi den gir bedre oversikt

Litteratur

• Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011)
• Milewicz DM, 2017 (arvelige aneurismer i brystpulsåren, thorakalaorta)
• Vikse J, 2019 (Aneurismer i koronararterier)