Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), Moschcowictz syndrom 4.67/5 (3)

Share Button
TTP
Trombotisk Trombocytopenisk Purpura (TTP) med multiple små blødninger i huden. Gonzales-Mesa E, 2015. CC BY 2.0

Definisjon

Trombotisk trombocytopenisk purpura er sjelden blodsykdom som på grunn av blodpropper (tromboser) og et lavt antall blodplater (trombocytopeni) medfører blødninger under huden (purpura). Hodepine, lammelser, magesmerter og tegn på nyresvikt, samt utslag i antistoffet/biomarkøren ADAMTS13 i blodprøve er typisk, noe som kan minne om revmatisk vaskulitt. TTP kan også oppstå som komplikasjon til systemisk lupus eller antifosfolipid syndrom. Årsak til flere av symptomene er at de små blodproppene vandrer til ulike organer som hud, hjernen og nyrer (trombotisk mikro-angiopati). Også røde blodlegemer kan skades (hemolyse/hemolytisk anemi). Når tromber er hovedproblem og nyrene er lite påvirket (sjelden), oppfattes tilstanden som klassisk TTP. Når nyresvikt er dominerende brukes ofte HUS -diagnosen (særlig blant barn med utløsende, blodig gastroenteritt (E. coli O157:H7). Klinisk overlapp mellom tilstandene: TTP-HUS. Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) og atypisk HUS (aHUS) er beskrevet på egen side. En tredje form for trombotisk mikroangiopati er HELLP-syndromet (elevated liver enzyme levels, low platelet count) som er en alvorlig svangerskapskomplikasjon (referanser: Kappler S, 2017; Zuno JAN, 2022).

Sykdomsårsak

Blant voksne er årsaken er en autoimmun prosess der det dannes antistoff mot ADAMTS13 (immunologisk TTP) (referanse: Zuno JAN, 2022). Utløsende sykdomsårsaker til TTP påvises hos ca. 50% av tilfellene. Disponerende faktorer er kreft-sykdommerbenmargs-transplantasjonsvangerskap, medikamenter (Acyklovir mot virussykdom, Quinine (mot malaria), platehemmer (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel), Immundempende (ciclosporin, takrolimus, interferon-alfa),  HIV infeksjonsystemisk lupus eller antifosfolipid syndromStills sykdom hos voksne (Adult Stills). Enkelte vaksiner har også utløst TTP: AstraZeneca vaksinen mot Covid-19 / coronavirus (Vaxzeria) settes i sammenheng med enkelte tilfeller vaksineutløst immunologisk TTP (referanse: Schultz NH, 2021).

Hos barn forekommer en genetisk/arvelig form (kongenital / genetisk TTP) med lav ADAMTS13, men uten antistoffer (referanse: Upshaw-Schulman syndrom) (referanse von Krogh AS, Tidsskr nor legefor, 2016; Scully M, 2021).

Idiopatisk form (kongenital /genetisk trombotisk trombocytopenisk purpura, Upshaw-Schülman syndrom/Furlan-Tsai)

Arvelig mangel av enzymet ADAMTS13. ADAM13 kan måles med redusert aktivitet hos de aller fleste. Enzymaktivitet <10% tilsvarer alvorlig form, 10-50% er uspesifikt funn og >50% er normalt. Det foreligger ikke hemmende antistoff (referanse: Fujimura Y, 2011).

Symptomer

  • Ny slitenhet og utmattelse er vanlig
  • Hodepine (intracerebral venøs trombose, sinusvenetrombose)
  • Blødninger under huden (purpura, ekkymoser) og fra nese og tannkjøtt (trombocytopeni),
  • Magesmerter, oppkast, diare
  • Nyresvikt (på grunn av tromboser)
  • Nevrologiske fluktuerende symptomer (hodepine, hallusinasjoner, TIA, slag)
  • Feber (sjelden)

Undersøkelser

Sykehistorien omfatter de aktuelle symptomer (se ovenfor). Ofte foreligger symptomer på infeksjon dager-uker før sykdommen bryter ut. Også symptomer på mulig bakenforliggende, assosiert sykdom bør etterspørres.

Klinisk kan det foreligge magesmerter, oppkast, diare (redusert gjennomblødning i mesenterica-arterien hos 25%), påvirket mental status, kramper, koma, nevrogene utfall (hjerne-manifestasjon hos 60%), uregelmessig puls, hjertesvikt, tung pus, frostrier og feber (hemolyse), blødninger i hud og slimhinner med purpura, ekkymoser. En grundig generell undersøkelse som også tar høyde for mulig bakenforliggende sykdom er aktuelt.

Laboratorieprøver omfatter blodplater og ADAMTS-13-protein (<10% ved genetisk form) og ADAMTS-13 antistoff (Sendeprøve til Medisinsk biokjemi og immunologi, St Olavs Hospital, Trondheim). Fallende antall blodplater <30.000 x 10/l, lav hemoglobin, lav haptoglobin og  schistocytter >1% i utstryk er typisk. Schistocytter forekommer også ved andre tilstander og blant friske, men i lavt antall <1% av de røde blodlegemene, mot gjennomsnittlig 8% ved TTP. Nyresvikt med økende kreatinin/fallende eGFR er sjeldnere, og en må da også vurdere om hemolytisk uremisk syndrom (HUS) foreligger (se differensialdiagnoser nedenfor). Direkte Coombs test og blødningstid forventes å være normale. Som screening kan CRP, SR, Hgb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, retikulocytter, blodutstryk: fragmenterte erytrocytter (schistocytter), lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, LD, glukose, urin stiks. ANA, anti-DNA, lupus antikoagulant, anti-kardiolipin og anti beta-2-glykoprotein ved henholdsvis SLE og antifosfolipid syndrom. Også HIV– og svangerskapstest vurderes etter behov. Urinprøver (stiks først) gjøres også.

Diagnosen

Diagnosen bygger på kliniske funn (symptomer og funn relatert til blodpropper og blødninger) + lavt antall blodplater (trombocytopeni) + mikroangiopatisk hemolytisk anemi uten annen åpenbar årsak. I praksis sikres diagnosen ved påvisning av et lavt ADAMTS-13 nivå eller høye antistoff.

Schistocytter
Blodutstryk med Schistocytter (piler) ved TTP og mikroskopisk hemolytisk anemi, utløst av et antibiotikum (moxifloxasin). Surana SP, 2012. CC BY 3.0

Lignende tilstander/differensialdiagnoser

Behandling

TTP er såpass alvorlig av de fleste blir behandlet på en intensivavdeling. Tidlig behandling er viktig for prognosen. Som første linje behandling velges ofte plasmaferese og infusjon av nytt plasma (plasmautskiftning) som tilførsel av ADAMTS-13. Også kortikosteroider (SoluMedrol/Prednisolon) i høye doser ved autoimmun årsak er første linje behandling. Ved utilstrekkelig effekt er cyklofosfamid (Sendoxan) eller biologisk behandling med rituksimab (MabThera/Rixathon) aktuelt. Unngå blodtransfusjon (kan utløse forverring). Ved kongenital form er regelmessige plasmainfusjoner med ADAMTS-13 aktuelt (referanse: Zuno JAN, 2022).

Prognose

Tilstanden er alvorlig ii den akutte fasen. En utfordring er også risikoen for residiv som er uberegnelig. Tilbakefall ses ofte etter 1-2 år. Muligens kan gjentatte behandlinger med rituksimab redusere risikoen, men fordi tilbakefall ses også etter hele 20års forløp (referanse: Zuno JAN, 2022), må forebyggende behandling i praksis avsluttes før risikoen er helt eliminert.

Litteratur


Denne siden har hatt 2 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden