Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP, Moschcowictz syndrom) ICD-10 M31.1

Stikkord

Hodepine, lavt antall blodplater (trombocytopeni), små blodpropper (mikroembolier), antistoff ADAMTS13

Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) og atypisk HUS (aHUS) er beskrevet her

Definisjon

Trombotisk trombocytopenisk purpura er sjelden, men alvorlig sykdom i blodets koagulasjonssystem. Det dannes mikroskopiske blodpropper (tromber) i blodet og blodåreveggene. Blodproppene kan vandre til ulike organer som nyrer, hud, hjertet og hjernen (trombotisk mikro-angiopati). I tillegg skades blodplatene og synker i antall, slik at små punktformede blødninger i huden (purpura) oppstår. Også røde blodlegemer kan skades (hemolyse/hemolytisk anemi).

Når tromber er hovedproblem og nyrene er lite påvirket (sjelden), oppfattes tilstanden som klassisk TTP. Når nyresvikt er dominerende brukes gjerne HUS -diagnosen (særlig blant barn med utløsende, blodig gastroenteritt (E. coli O157:H7). Klinisk overlapp mellom tilstandene: TTP-HUS.

Sykdomsårsak

Blant voksne er årsaken er en autoimmun prosess der det dannes antistoff mot ADAMTS13 (immunologisk TTP). Utløsende sykdomsårsaker til TTP påvises hos ca. 50% av tilfellene. Disponerende faktorer er kreft-sykdommer, benmargs-transplantasjon, svangerskap, medikamenter (Acyklovir mot virussykdom, Quinine (mot malaria), platehemmer (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel), Immundempende (ciclosporin, takrolimus, interferon-alfa),  HIV infeksjon, systemisk lupus eller antifosfolipid syndrom, Stills sykdom hos voksne (Adult Stills). Enkelte vaksiner har utløst TTP: AstraZeneca vaksinen mot Covid-19 / koronavirus (Vaxzeria) settes i sammenheng med enkelte tilfeller vaksineutløst immunologisk TTP. Påfallende i publiserte tilfeller (april 2021) er  antistoff mot trombocytt faktor 4–polyanion kompleks, mens ADAMTS13 som ble analysert i ett av tilfellene var normal (Schultz NH, 2021).

Hos barn forekommer en genetisk/arvelig form (kongenital / genetisk TTP) med lav ADAMTS13, men uten antistoffer (Upshaw-Schulman syndrom) (referanse von Krogh AS, Tidsskr nor legefor, 2016).

I begge formene for TTP oppstår skade i små blodårers endotel. Dette medfører fibrinnedslag og trombocytt-aggregasjon som igjen skader passerende erytrocytter. Disse røde blodlegemene fragmenterer (schistocytter) og ødelegges (hemolytisk anemi).

Idiopatisk form (kongenital /genetisk trombotisk trombocytopenisk purpura, Upshaw-Schülman syndrom/Furlan-Tsai)

Arvelig mangel av enzymet ADAMTS13. ADAM13 kan måles med redusert aktivitet hos de aller fleste. Enzymaktivitet <10% tilsvarer alvorlig form, 10-50% er uspesifikt funn og >50% er normalt. Det foreligger ikke hemmende antistoff.

Symptomer

Hodepine (intracerebral venøs trombose, sinusvenetrombose), utmattelse, blødninger under huden (purpura, ekkymoser) og fra nese og tannkjøtt (trombocytopeni), abdominale smerter, oppkast, diare, nyresvikt (tromboser), nevrologiske fluktuerende symptomer (hodepine, hallusinasjoner, TIA, slag), feber (sjelden).

Undersøkelser

Sykehistorien omfatter de aktuelle symptomer (se ovenfor). Ofte foreligger symptomer på infeksjon dager-uker før det aktuelle.

Klinisk kan det foreligge magesmerter, oppkast, diare (redusert gjennomlødning i mesenterica-arterien hos 25%), påvirket mental status, kramper, koma, nevrogene utfall (hjerne-manifestasjon hos 60%), uregelmessig puls, hjertesvikt, tung pus, frostrier og feber (hemolyse), blødninger i hud og slimhinner med purpura, ekkymoser.

Laboratorieprøver kan omfatte blodplater og ADAMTS-13-protein (<10% ved genetisk form) og ADAMTS-13 antistoff (Sendeprøve til Medisinsk biokjemi og immunologi, St Olavs Hospital, Trondheim). Fallende antall blodplater <30.000 x 10/l, lav hemoglobin, lav haptoglobin og  schistocytter >1% i utstryk er typisk. Schistocytter forekommer også ved andre tilstander og blant friske, men i lavt antall <1% av de røde blodlegemene, mot gjennomsnittlig 8% ved TTP. Nyresvikt med økende kreatinin/fallende eGFR er sjeldnere, og en må da også vurdere om hemolytisk uremisk syndrom (HUS) foreligger (se differensialdiagnoser nedenfor). Direkte Coombs test og blødningstid forventes å være normale.

Diagnosen

Kliniske funn (symptomer og funn relatert til tromboser og blødninger) + trombocytopeni + mikroangiopatisk hemolytisk anemi uten annen åpenbar årsak. I praksis sikres diagnosen ved påvisning av et lavt ADAMTS-13 nivå eller høye antistoff.

Differensialdiagnoser

• Antifosfolipidsyndrom / CAPS
• Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
• Eklampsi (svangerskap)
• HUS og atypisk HUS
• Immun trombocytopeni
• Kreft-sykdom, paramalignt fenomen
• Malign hypertensjon
• Nyresvikt, akutt post partum (svangerskap)
• PRES (lignende cerebrale MR-funn)
• Renal krise ved systemisk sklerose
• Shigella-infeksjon blant barn med blodig diaré
• Systemisk lupus (SLE), schistocytter ved immunkompleks-nedslag og vaskulitt.
• Vaskulitt

Behandlingsmuligheter

Ved påvist TTP blir pasientene vanligvis behandlet på en intensivavdeling. Tidlig behandling er viktig for prognosen. Som første linje behandling velges ofte daglig plasmaferese og infusjon av nytt plasma (plasmautskiftning) samt kortikosteroider (SoluMedrol/Prednisolon) i høye doser ved autoimmun genese. Ved utilstrekkelig effekt er cyklofosfamid (Sendoxan) eller biologisk behandling med rituksimab (MabThera/Rixathon) aktuelt. Unngå blodtransfusjon (kan utløse forverring). Ved kongenital form er regelmessige plasmainfusjoner med ADAMTS-13 aktuelt.

Prognose

Tilstanden er alvorlig med en dødelighet på 10-20%. En utfordring er også risikoen for residiv, ofte etter 1-2 år.

Litteratur

• Zuno JAN, 2021
• Dane K, 2018
• Kremer Hovinga JA, 2017
• Ben-Amor A, 2015
• von Krogh AS,Tidsskr nor legefor, 2016 (Kongenital form: Kongenital trombotisk trombocytopenisk purpura)
• Grans revmakompendium

---

• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no