IgG4 sykdom (detaljert informasjon)

Share Button

IgG4 relaterte sykdommer (Hyper-IgG4 sykdommer) ICD-10 M35.5

Spesiell informasjon (tiltenkt helsepersonell)

IgG4 relaterte sykdommer. Koizumi S, 2015. CC BY NC 4.0

Definisjon og kjennetegn

Ved IgG4-relatert sykdom dannes hardt bindevev/arrvev (fibrose) på grunn av en revmatisk betennelse. Det påvises ikke infeksjon eller kreft. Sykdommen kan forekomme mange forskjellige steder i kroppen. Tilstanden behandles med kortison-medikamenter (prednisolon) alene eller i kombinasjon med andre legemidler. Enkelte tilfeller kan opereres.

IgG4-relatert sykdom er en ganske ny betegnelse. Tidligere har tilstandene hatt andre navn som i mindre grad forklarer sykdoms-sammenhenger (referanse: Stone JH, 2012)

  • Økt mengde IgG4 i blodet kan påvises hos 60-70% i aktiv sykdomsfase eller tilsvarende i vevet (biopsi)
  • Fellestrekk for manifestasjonene i de ulike organene er også vevsprøver med fibrose, typisk utbredelse formet som ekene på et kjerrehjul («storifom») (referanse: Deshpande V, 2012)

Forekomst

Sykdomsforekomsten i befolkningen er ennå ukjent, men IgG4 relatert sykdom kan debutere i alle aldre, også blant barn (sjelden).

  • Ca. 5% av befolkningen har forhøyet immunglobulin IgG4 i blodserum, men er uten betydning for helsen hos de aller fleste.
    • Forekomst av IgG4 relatert sykdom er mye lavere
  • Økt IgG4 forekommer også ved infeksjoner, autoimmune sykdommer som EGPA, sarkoidose, Castleman sykdom og kreft

Sykdomsårsak

Det er ikke kjent hvorfor sykdommen begynner, men når sykdommen er startet, infiltrerer IgG4-positive plasmaceller ulike vev. Store menger hardt (indurert) vev kan skade de angrepne organenes funksjon

Symptomer og Kliniske kjennetegn

Vevet i organ(er) som angripes blir hardt (skleroserende, fibrøst arrvev). Det kan være vanskelig å skille disse godartede forandringene fra kreft før flere undersøkelser og/eller observasjon foreligger.IgG4 relatert sykdom kan angripe nesten ethvert organ og sykdomsbildet varierer derfor mellom de ulike IgG4-relaterte sykdommene. Ofte mangler symptomer før sykdommen er har utviklet seg over tid. Enkelte kjennetegnetegn går imidlertid igjen:

Dersom sykdommen angriper flere organer og er ubehandlet over lang tid, påvises ofte flere hovne lymfeknuter og vekttap (særlig ved Pankreas-manifestasjon). Omtrent 40% har også symptomer på astma.

Blodprøver

  • Oftest høyt serum IgG4 > 2,8 g/L (referanseområde 0,03-2,010 g/L)
    • Svært høye nivå er mest typisk, men varierer betydelig.
    • De høyeste veridene ses ved Mikulicz syndrom (spyttkjertler) med systemisk manifestasjon.
    • Lave verdier forventes ved bukspyttkjertel-, lever/galle- manifestasjon eller retroperioteneal fibrose (referanse: Wallace ZS 2018)
  • Noen kan ha normale IgG4 nivåer i serum, men forhøyet IgG4 i vev (biopsi) forventes å foreligge når sykdommen er aktiv
  • Normale IgG4 nivå kan ses dersom sykdommen er i et inaktivt, fibrose-stadium
  • Høy IgG4/IgG ratio i serum. IgG4utgjør > 10% av IgG totalt i serum
    • Normalt utgjør IgG4 mindre enn 5 % av alt IgG (referanse-verdi: 6,1-15,7g/L)
  • IgE i blodet kan være lett forhøyet
  • Måling av plasma-blaster (umodne plasmaceller) (i antall pr ml) ved Immunologisk lab, OUS (flow-cytometrisk analyse av B-celle populasjonen). Angi IgG4 relatert sykdom under “Kliniske opplysninger”
    • Mer enn 900 plasma-blaster/ml tyder på IgG4 relatert sykdom, men er ikke diagnostisk alene. Referanseverdier fra friske kontroller: median 94, range 1-653/ml
  • Ikke nødvendigvis høy senkningsreaksjon (SR) eller CRP
  • Ikke spesielle utslag i antistoffprøver
  • Mer om Immunglobuliner her

Biopsi / vevsprøver

Vevsprøve er viktig for å sikre diagnosen (referanse: Deshpande V, 2012)

  • IgG4 utgjør ved IgG4 sykdom >40% av totalt IgG, men ulikt i ulike organer
  • I enkelte tilfeller påvises ikke økt IgG4, muligens fordi sykdommen er i en mindre aktiv fase eller på grunn av behandlingsrespons
  • “Stori-form” (ekehjul-formet”) -fibrose
  • Lymfo-plasmatiske, tette celleinfiltrater med økt andel IgG4+ plasma celler uten granulomer eller nekrotiserende vaskulitt
  • Oblitererende flebitt (vene-okklusjon)
  • Lett økt antall eosinofile
IgG4 relatert sykdom

Vevsprøve med Storifom (Ekehjulmønster) fibrose-formasjon ved IgG4 sykdom. Dum TV, 2014. Openi

Sykdomsutvikling

Infiltrasjon av IgG4-positive plasmaceller og T-lymfocytter i ulike organer. Fører til fibrose i vevet, infiltrerende, eosinofile celler og oblitererende flebitt. Hardheten (sklerose) i angrepne organer skyldes fibrose med kollagen-avleiring.

IgG4 relaterte sykdommer

Aorta-aneurisme (Abdominal, inflammatorisk)

Cholangitt (Skleroserende)

Eosinofil angio-sentrisk fibrose (Øyet og øvre luftveier)

  • Ikke smertefull hevelse i deler av hodet eller hals
    • Oftest i nesen (nese-tetthet, feilstillinger)
    • Øyehulen (dobbeltsyn)
    • Svelg og luftrør (irritasjon, pustebesvær)
  • Referanse: Ahn J, 2018

Küttners tumor

Hypofysitt (Autoimmun)

Lungesykdom

  • Pseudotumor, Inflammatorisk
  • Interstitiell pneumoni
  • Prevalens/Insidens:
    • Sjelden.
    • Flest beskrivelser fra Asia.
    • Begge kjønn, men hyppigst hos eldre menn
  • Kan ramme ett organ (lunge), men oftest flere (eks autoimmun pankreatitt + en eller flere andre skleroserende tilstander)
  • Godartet Lungetumor
  • Blodprøver:
    • Økt IgG4 i serum og økt IgG4/IgG-ratio.
    • Lavt komplement i blodet, oftest lavt C4 (ofte da økt IgG1)
  • Referanse: Campbell SW, 2014

Lymfeknutesvulst (Generell)

  • Sjelden symptomer
  • Ses hos over halvparten som har annen IgG4-sykdom
  • Konsistens som gummi
  • Referanse: Fujiwara Y, 2008

Mastitt (Brystbetennelse)

  • Hard hevelse i ett bryst
  • Ligner kreft-svulst, men er godartet
  • Opereres eller behandles med Prednisolon (kortison)
  • Utmerket prognose
  • Referanse: Tan ES, 2017

Mediastinitt (Skleroserende, Mediastinal fibrose)

  • Isolert: ”Idiopatisk isolert mediastinal fibrose” som er ekstremt sjelden) eller sammen med retroperitoneal fibrose
  • Symptomer og funn
    • Generelt nedsatt almenntilstand og høye inflammasjonsparametere
  • Diagnose:
    • HRCT av lunger
    • Biopsi vil vise store, fortykkede lag av kollagen eventuelt også inflammatoriske celler i periferien
  • Referanse: Rettenbacher T, 2017

Mesenteritt (Skleroserende)

  • Kronisk smerte i mage-området (abdomen)
  • Kvalme, oppkast
  • Diare
  • Vekttap
  • Referanse: Butt Z, 2018

Mikulicz sykdom (submandibularis / parotis  / lakrimalis kjertler)

Milt pseudotumor (Inflammatorisk)

Multifokal fibro-sklerose

Nyre

Pankreatitt Autoimmun type I

  • Ofte med cholangitt og hovne kjertler
  • Oftest middelaldrende og eldre menn
  • Kan ligne symptomer på kreft
    • Gulsott
    • Uøm tumormasse
    • Diabetes
  • Referanse: Zhang L, 2010

Paranasal sinus fibrose (IgG4-relatert midtlinje destruktiv sykdom)

  • Ligner letalt midtlinje-granulom
    • Tett nese
    • Nese-skilleveggen skades
    • Tette bihuler (oftest kjevebihuler / sinus maxilaris)
    • Neseblod
    • Smerte i ansikt og hodet
  • Litteratur: Vandjelovic ND, 2016

Periaortitt

  • Hardt (fibrinøst) betennt vev rundt store arterier
  • Hos ca. 40% påvises høy IgG4 i serum
  • Oftest abdominalaorta og arteria iliaca communes
  • Utvikling til retroperitoneal fibrose forekommer
  • Referanse: Ozawa M, 2017

Perikarditt  (Konstriktiv)

Pachy-meningitt (IgG4 relatert)

  • Hodepine
  • Syns-forstyrrelser
  • Kvalme
  • Kramper
  • MR: Fortykkelse av dura mater i hjernen, forskjellig lokalisering
  • Referanse: Takeuchi S, 2014

Prostatitt

  • Sjelden årsak til symptomer fra prostata (prostatisme)
  • Menn i alderen 55-73 år
  • Hovne lymfeknuter
  • Ofte høy IgG4 i blodet
  • Vevsprøve er avgjørende for diagnosen
  • Referanse: Dujvan Li, 2015

Retroperitoneal fibrose

  • Omtrent 45% av tilfellene kan relateres til IgG4 relatert sykdom (referanse: Lomborg N, 2019)
    • Periaortal infiltrasjon (Periaortitt) tyder på IgG4-relatert sykdom
  • Medfører ofte avklemming av urinledere (uretere) og dermed urologisk utredning
  • Kan forårsake høyt blodtrykk
  • Oftest middelaldrende og eldre menn (hyppigste debut er i 50-65 års alder)
  • Smerte til flanke, abdomen eller korsrygg (80%)
  • Diagnose ved angiografi som viser tykt vev i bakre del av mageområdet (retroperitoneum)
  • Kombinasjon med Periaortitt
  • Differensialdiagnoser (fortykkelse av selve karveggen og andre utsatte steder som aorta-bue og dens grener);
  • Litteratur: Dyer A, 2014

Riedels tyreoiditt

  • Heshet
  • Svelge-vansker
  • Tung pust (dyspne)
  • Kjertelvevet i tyreoidea er hardt og presser på omgivelsene
  • Referanse: Falhammar H, 2018

Subglottis stenose («idiopatisk»)

Testikler

  • Para-testikulær IgG4 pseudo-tumor forekomemr
  • Orchi-epididymitt relatert til IgG4 sykdom er beskrevet

Trakeal stenose («idiopatisk»)

IgG4 sykdom

IgG4 sykdom i bihule mot øye .. Prabuhu SM, 2014. CC BY NC SA 3.0

Øye-manifestasjoner

Urinblære

  • Sjelden manifestasjon
    • Synlig blod i urinen
    • mikroskopisk hematuri
    • Pseudotumor (godartet svulst) påvises

Kriterier for diagnose

Diagnosen

  1. Påvist suspekt, hard (indurert) hevelse (klinisk, MR-, CT- undersøkelser eller intraoperativt funn)
  2. IgG4-nivå i plasma og IgG4/IgG >10%
  3. Plasma-blaster (antall pr ml) er økt ved Flow-cytometri av B-lymfocytter
  4. Biopsi
  5. PET/CT for å kartlegge utbredelse
  6. Utelukke annen sykdom (Differensialdiagnoser)

Sikker diagnose: 2+6 eller 4

Feil diagnose (lignende tilstander/ differensial diagnoser)

Verken kliniske funn, blodprøver, vevsprøve eller radiologiske funn alene utelukker annen godartet eller ondartet sykdom. En kritisk vurdering også av sykdomsforløpet kan være avgjørende. Nedenfor er et lite utvalg av lignende sykdommer

Forskjell fra Sjøgrens syndrom (med tåre- og spyttkjertel-manifestasjoner)

IgG4 relatert sykdom:

    • Prevalens lik for menn og kvinner (Sjøgrens er mye vanligere blant kvinner (10:1)
    • Ikke abnorm tretthet
    • Betydelig forstørret tåre- og spyttkjertler, men mild munn-tørrhet (xerostomi) og øyetørrhet (xerophthalmi)
    • Oftere komplikasjoner som autoimmun pankreatitt
    • Økt nivå av IgG4 og IgG4-plasmacelle-infiltrasjon
    • Ikke økt SSA/B antistoff i blodet
    • IgG4-sykdom responderer bedre kortiko-steroider (Prednisolon) sammenlignet med Sjøgrens
    • Histologiske forskjeller: IgG4-positive plasmacelleinfiltrasjon er ikke typisk for Sjøgrens Syndrom

Behandling

Kortikosteroider (initialt Prednisolon 30mg/dag – 0,6mg/kg/dag med reduksjon over 3-6 måneder til 5 mg/dag) har god effekt hos de fleste

  • Plasmablast-nivået kan følges og brukes som mål på behandlingsrespons

Ved residiv er supplerende immundempende behandling aktuelt

Oppfølging

  • Dersom manifestasjonen hovedsakelig er i ett organ, er spesialist på område best egenet for oppfølging og kontroll
  • Ved multi-organ manifestasjon følger revmatolog med erfaring fra IgG4-relaterte sykdommer opp i samarbeid med fastlege så lenge aktiv behandling er nødvendig
  • I Oslo følger Revmatologisk seksjon, OUS, Rikshospitalet opp mange av pasientene

Prognose

  • Tilbakefall kommer oftest i tidligere angrepne organer
  • Malignt lymfom ved dacryo-adenitt og pankreas cancer etter autoimmun pankreatitt er rapportert

Litteratur

Pasientinformasjon, generell omtale her


Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden