IgG4 sykdom 4.38/5 (8)

Share Button

IgG4 relaterte sykdommer (Hyper-IgG4 sykdommer) ICD-10 M35.5

IgG4 relaterte sykdommer. Koizumi S, 2015. CC BY NC 4.0

Definisjon og kjennetegn

Ved IgG4-relatert sykdom dannes hardt bindevev/arrvev (fibro-sklerose) av ukjent årsak. Det foreligger ikke infeksjoner eller kreft. Sykdommen kan forekomme mange forskjellige steder i kroppen, men er godartet. Hvis behandling er nødvendig, brukes oftest kortison-medikamenter (prednisolon) alene eller i kombinasjon med andre legemidler eller operasjon.

IgG4-relatert sykdom er en ganske ny betegnelse. Tidligere har tilstandene hatt andre navn som i mindre grad forklarer sykdomssammenhenger (referanse: Stone JH, 2012). 

  • Økt mengde IgG4 i blodet eller vevsprøve (biopsi) kan påvises hos 60-70% i aktiv sykdomsfase
  • Vevsprøver kan vise typiske forandringer som fibrose med typisk utbredelse formet som ekene på et kjerrehjul («storifom») og et høy antall (IgG4 positive) lymfocytter (referanse: Deshpande V, 2012)

Forekomst

Sykdomsforekomsten i befolkningen er ennå ukjent, men IgG4 relatert sykdom kan debutere i alle aldre. Størst forekomst ses blant menn i 40-60 års alder. Bukspyttkjertelbetennelse (autoimmun pankreatitt) og betent lymfeknuter er de vanligste manifestasjonene. Blant barn (sjelden) er øye-manifestasjoner (retroorbitalt eller tårekjertel) vanligst.

  • Ca. 5% av befolkningen har forhøyet immunglobulin IgG4 i blod, men uten betydning for helsen hos de aller fleste.
    • Forekomsten av IgG4 relatert sykdom er mye lavere

Økt IgG4 i blodet (uten IgG4 relatert sykdom) forekommer også ved infeksjoner, autoimmune sykdommer som EGPA/Churg-Strauss, Sarkoidose, Castleman sykdom og kreft

Sykdomsårsak

Det er ikke kjent hvorfor sykdommen begynner, men når den har startet, medfører en revmatisk (immun-mediert) betennelse infiltrasjon IgG4-positive plasmaceller i ulike vev. Spesielle leukocytter (CD4+ T-celler) spiller en sentral rolle i sykdomsutviklingen. Resultatet er at store menger hardt (indurert, fibro-sklerotisk) vev kan fortrenge friskt vev og skade de angrepne organenes funksjon.

Symptomer og Kliniske kjennetegn

Diagnosen er ofte vanskelig å stille tidlig fordi symptomene er få. I tillegg  kan dessuten ligne andre diagnoser, slik at noen betegner IgG4-sykdom som århundrets «store imitator». Sykdomsbildet varierer, avhengig av hvilke organer som angripes. Når overfladiske organer er affisert, merker pasientene en eller flere harde, langsomt voksende svulster periorbitalt, i parotis, submandibularis, lymfeknuter eller thyreoidea. Ofte mangler andre symptomer før sykdommen er har utviklet seg over tid.

  • Diagnosen baseres på en kombinasjon av symptomer, kliniske undersøkelser, blodprøver bildediagnostikk og vevsprøver.

Ofte oppstår symptomer først når organer omkring blir fortrengt eller avklemt. Det kan være vanskelig å skille disse godartede forandringene fra kreft før flere undersøkelser og/eller observasjon foreligger.

IgG4 relatert sykdom kan angripe nesten ethvert organ og sykdomsbildet varierer derfor mellom de ulike IgG4-relaterte sykdommene. Alder og kjønnsfordeling varierer mellom de ulike organmanifestasjonene. Enkelte kjennetegnetegn går imidlertid igjen (referanse: Kamishawa T, 2014).

Hard (fibrøse) hevelse i eller omkring angrepne organer: Aorta (Hovedpulsåren), gane, hypofyse, meninger (hjernehinne), nese, nyrer, pankreas (bukspyttkjertel), omkring aorta (periaortitt), retroperitoneal fibrose (bukveggen), spyttkjertler (parotis + submandibularis + dacryodatenitis: Mikulicz syndrom, submandibularis: Küttener tumor), øyne.

Pasienter med IgG 4 relatert bukspyttkjertelbetennelse kan utvikle Ikterus, abdominale smerte og vekttap sent i forløpet. Også funksjonssvikt i bukspyttkjertelen (eksokrin og endokrin) forekommer. Det er uvanlig med feber, forstørret milt (over 14 cm) og artritt. Typisk er også at behandling med Prednisolon forventes å redusere IgG4 relaterte svulster. Sykdoms-progresjon under en høy dose prednisolon 40mg/dag i 4 uker er helt uvanlig.

Dersom sykdommen angriper flere organer og er ubehandlet over lang tid, påvises ofte flere hovne lymfeknuter. Etter hvert ses også vekttap (særlig ved bukspyttkjertel-manifestasjon). Omtrent 40% har også symptomer på astma. Det er uvanlig med feber, forstørret milt (over 14 cm) eller artritt

Undersøkelser

Sykehistorien skal dekke de aktuelle symptomene (s eovenfor).

Klinisk undersøkelse av overfladiske organer kan avdekke manifestasjoner i tårekjertler over øyne, store spyttkjertler (parotis, submandibularis), lymfeknuter på hals og andre lokalisasjoner, samt skjoldbruskkjertelen (thyreoidea). Hard hevelse i eller omkring angrepne organer kan ofte kjennes. Allmenntilstanden påvirkes ved multiorgan-manifestasjoner. Vekttap ses særlig dersom bukspyttkjertelen er angrepet.  

Blodprøver er ikke lette å tolke. IgG 4 > 1.4 g/L ses hos 70% – 80% av pasientene. IgG4-nivå på det dobbelte av øvre referanseområde (ofte benyttes referanseområde 0,03-2,010 g/L) er funnet å ha en spesifisitet på 99% for IgG4-relatert sykdom (Ghazale A, 2007). Svært høye nivå er mest typisk, men varierer betydelig. De høyeste verdiene ses ved Mikulicz syndrom (spyttkjertler) med systemisk manifestasjon. Lave verdier forventes ved bukspyttkjertel-, lever/galle- manifestasjon eller retroperitoneal fibrose (referanse: Wallace ZS 2018). Noen kan ha normale IgG4 nivåer i serum, men forhøyet IgG4 i vev (biopsi) forventes å foreligge når sykdommen er aktiv. Normale IgG4 nivå kan ses dersom sykdommen er i et inaktivt, fibrose-stadium. Høy IgG4/IgG ratio i serum. IgG4 utgjør > 10% av IgG totalt i serum. Også IgE i blodet kan være lett forhøyet.

  • Forhøyet IgG4 et non-spesifikk funn. Hele 5% av befolkningen kan ha økt IgG4 i serum uten sykdommen. Høy IgG4/IgG ratio i serum. IgG4 utgjør > 10% av IgG totalt i serum. Normalt utgjør IgG4 mindre enn 5 % av alt IgG (referanse-verdi: 6,1-15,7g/L). Ved IgG4 sykdom ses ofte økte nivåer også av total IgG og IgE. Mer om Immunglobuliner her

Bildediagnostikk. IgG 4 relatert sykdom i angrepne organer kan synliggjøres ved hjelp av ultralyd, MR, CT eller PET/CT. Det er uvanlig med rask radiologisk progresjon, splenomegali eller patologiske funn i lange rørknokler (vurder differensialdiagnoser: histiocytose, Erdheim Chester). Ved bukspyttkjertel-manifestasjon kan bildediagnostikk ikke skille sikkert mellom IgG4 relatert sykdom og kreft, men typisk er at IgG4 relatert bukspyttkjertelbetennelse ved MR viser en diffust forstørret kjertel med forsinket kontrastopptak og upåfallende avgrensning mot periferien.

PET/CT er vist sensitivitet ved IgG4 relatert sykdom i pulsårer, spyttkjertler og lymfeknuter. Metoden kan dermed brukes til stadium-inndeling og monitorering (Ebbo M, 2014). 

Endoskopisk retrograd cholangio-pankreatografi (ERCP) og endoskopisk ultralyd (EUS) kan være nyttige for biopsi-taking i pankreas og galleveier. I tillegg er ultralyd nyttig ved mistanke om nyremanifestasjon og behov for nyrebiopsi (Nabiar S, 2021).

Biopsi / vevsprøver. Vevsprøve er viktig for å sikre diagnosen (Deshpande V, 2012).

  • IgG 4 relatert sykdom kjennetegnes ved tre klassiske funn: lymfoplasmacytisk inflammasjon, fibrose med stråmatte mønster og obliterativ venulitt.

I tillegg kan keloid eller hyaline mønster ses. Granulomer er derimot uvanlig, slik at en da bør vurdere differensialdiagnoser (Nabiar S, 2021). IgG4 utgjør ved IgG4 sykdom >40% av totalt IgG, men ulikt i ulike organer. I enkelte tilfeller påvises ikke økt IgG4, muligens fordi sykdommen er i en mindre aktiv fase eller på grunn av behandlings-respons. “Stori-form” -fibrose (stråmatte-formet). Lymfo-plasma-cellerike, tette celleinfiltrater med økt andel IgG4+ plasma celler uten granulomer eller nekrotiserende vaskulitt. Oblitererende flebitt (vene-okklusjon). Lett økt antall eosinofile leukocytter.

IgG4 relatert sykdom

Vevsprøve med Storifom (Eikehjulmønster) fibrose-formasjon ved IgG4 sykdom. Dum TV, 2014. Openi

IgG4 relaterte sykdommer

Aorta-aneurisme(Abdominal, inflammatorisk). En liten andel av dem med thorakalt aneurisme har IgG4 relatert sykdom. Inflammatorisk abdominalt aneurisme er ofte assosiert med periaortitt og retroperitoneal fibrose. Angrep på aortas grener som arteria subclavia er ikke typisk (Referanse: Kasashima G, 2018).

Bukspyttkjertelbetennelse (vennligst se Pankreatitt nedenfor)

Cholangitt (Skleroserende). Skilles fra primær skleroserende cholangitt). Ofte kombinert med Autoimmun Pankreatitt (vennligst se nedenfor). Gulsott (Ikterus) og høyt bilirubin i blodprøve er vanlig debutsymptom. Kan være vanskelig å få god biopsi (for å skille tilstanden fra primær skleroserende cholangitt og cholangio-karsinom) (Referanse: Goodchild G, 2018)

Dakryoadenitt er kronisk hard hevelse i tårekjertler med lymfoid hyperplasi og fibrose i vevsprøve (Wang M, 2019)

Eosinofil angiocentrisk fibrose (orbita og øvre luftveier) (Ahn J, 2018). Ikke smertefull hevelse i deler av hodet eller hals. Oftest i nesen (nese-tetthet, feilstillinger). Øyehulen (dobbeltsyn). Svelg og luftrør (irritasjon, pustebesvær).

Hypofysebetennelse (Autoimmun) medfører symptomer på hormon-mangel, oftest blant menn i 60-årene (til forskjell fra den vanligere lymfocytær hypofysitt hos kvinner i 40-årene). Symptomer kan være kvalme, utmattelse, vekttap, mye urin og hodepine. Relaterte sykdommer er diabetes insipdus, hypotyreose (lavt stoffskifte), hypogonadisme (lave nivå av kjønnshormoner) og kortisol-mangel (Addison sykdom) (Referanse: Decker L, 2016).

Lungetumor. Inflammatorisk pseudotumor i lunge (Zhu L, 2017). Flere mulige sykdomsmanifestasjoner: Inflammatorisk pseudotumor (godartet), interstitiell pneumoni (mattglass eller knuter/noduli), pleurafortykkelse. Tilstanden er sjelden. De fleste er beskrevet i Asia. Begge kjønn, men hyppigst hos eldre menn. Kan ramme ett organ (lunge), men oftest flere (inklusiv autoimmun pankreatitt + en eller flere andre skleroserende tilstander). Blodprøver: Økt IgG4 i serum og økt IgG4/IgG-ratio. Lavt komplement i blodet, oftest lavt C4 (ofte da økt IgG1) (Referanse: Campbell SW, 2014). 

Kuttners tumor (tumor-hevelse av spyttkjertel under kjevene, submandibularis) (Kaminski B, 2020). Godartet, IgG4 relatert, forårsaket av skleroserende sialo-adenitt. Hevelse i submandibularis-glandler. Histologisk massiv infiltrasjon av mononukleære celler. Oftest kvinner. Vennligst ler mer på separat side her (Bindevevssykdommer.no).

Lymfeknutesvulst (IgG4 relatert). En eller flere hovne, uømme lymfeknuter, ofte 1-2 cm store. Sjelden symptomer. Ses hos over halvparten som har annen IgG4-sykdom. Konsistens som gummi. Vevsprøve fra angrepet lymfeknute er ofte uspesifikk. En foretrekker biopsi fra annet angrepet organ.

Mastitt (Brystbetennelse). Hard hevelse i ett bryst. Ligner kreft-svulst, men er godartet. Opereres eller behandles med Prednisolon (kortison). Utmerket prognose. Referanse: Tan ES, 2017

Mediastinitt (Skleroserende mediastinal fibrose) (Satochi T, 2020) (Lee SJ, 2016). Isolert: ”Idiopatisk isolert mediastinal fibrose” som er ekstremt sjelden) eller sammen med retroperitoneal fibrose. Symptomer og funn omfatter generelt nedsatt almenntilstand og høye betennelsesprøver i blodet (CRP, SR). Diagnose: CT av lunger. Vevsprøve vil vise store, fortykkede lag av kollagen eventuelt også inflammatoriske celler i periferien. Referanse: Rettenbacher T, 2017

Mesenteritt (skleroserende). Kronisk smerte i mage-området (abdomen). Kvalme, oppkast, diare, vekttap (Referanse: Butt Z, 2018)

Mikulicz sykdom (Kaminski B, 2020). Synonym: Skleroserende sialo-adenitt som forårsaker en hard hevelse i spytt- og tårekjertler. Typisk hevelse i alle kjertler gjør at IgG4 relatert sykdom  er sannsynlig (men bildediagnostikk, vevsprøve og IgG4 i blodprøve bør undersøkes). Oftest kvinner. Vennligst les mer på separat side her (Bindevevssykdommer.no)

Milt pseudotumor (Inflammatorisk) er en sjelden årsak til tumor i milten (Referanse: Kim HH, 2013)

Multifokal fibrosklerose. Mange tilfeller er identiske med IgG4 relatert sykdom med flere lokalisasjoner (Referanse: Isaka Y, 2008; Ishizaka N, 2012)

Nyre. Vanligste IgG4-manifestasjoner: Tubulo-interstitiell nefritt (inflammatorisk pseudotumor i nyre (TINU syndrom) er vanligste IgG4 relaterte manifestasjon i urinveiene: Variable, ofte få symptomer. CT viser multiple områder med lav tetthet i nyrevevet, diffust hovne nyrer og fortykket vegg i nyrebekkenet. Vevsprøve er avgjørende for diagnosen. Andre: Pseudo-tumor (godartet svulst) kan utgå fra nyrer eller urinledere (Mann S, 2016Joyce E, 2017). Membranøs glomerulopati. Hydronefrose (vann-nyre) forårsaket av avklemming av urinledere sekundært til  IgG4-relatert Retroperitoneal fibrose med obstruksjon av urinledere (uretere) (Referanser: Salvadori M, 2018; Carrillo-Cordova LD, 2019).  

Pachymeningitt (Levraut M, 2019)

Paranasal sinus fibrose (Bashyam M, 2018). Ligner letalt midtlinje-granulom som er et lymfom (blant asiater). Symptomer er tett nese og nese-skilleveggen skades, tette bihuler (oftest kjevebihuler / sinus maxilaris), neseblod, smerte i ansikt og hodet (Litteratur: Vandjelovic ND, 2016).

Pankreatitt (autoimmun) type I (Basyal B, 2021). Ofte kombinert gallegangsstenose som ved skleroserende kolangitt og Lymfadenopati hos 50%. Gulsott (ikterus), magemerte og vekttap sent i forløpet (kan ligne kreft). Funksjonssvikt (eksokrin og endokrin) forekommer. Oftest middelaldrende og eldre menn Referanse: Zhang L, 2010.

Periaortitt (IgG4-relatert). Oftest menn og da infrarenale aorta. Kvinner har oftere manifestasjoner over diafragma. Karakteriseres av et hardt, fibro-inflammatorisk vev som starter i de ytre lagene av hovedpulsåren i mageområdet og iliaca-arteriene og som kan strekke seg inn i det omkringliggende vevet. Kan også angripe hovedpulsåren i bryst-området (torakalaorta). Hos ca. 40% påvises høy IgG4 i blodprøve. Tegn til hardt (fibrinøst) vev rundt store arterier som ofte ses på CT-undersøkelse (Peng L, 2020). Utvikling til retroperitoneal fibrose forekommer (Referanse: Ozawa M, 2017).

Perikarditt (konstriktiv) (Arao K, 2019). IgG4 relatert sykdom er en sjelden årsak til perikarditt. Andre årsaker må utelukkes (Referanse: Sekiguchi H, 2012).

Pachy-meningitt (IgG4 relatert). Menn i 50-årene (menn ca. 3 x oftere enn blant kvinner). Symptomer er hodepine, syns-forstyrrelser, kvalme og kramper. Bildediagnostikk med MR viser fortykkelse av dura mater i hjernen med forskjellig lokalisering (Referanse: Takeuchi S, 2014).

Prostatitt (IgG4 relatert) er en sjelden årsak til symptomer fra prostata (prostatisme). Menn i alderen 55-73 år angripes. Hovne lymfeknuter. Ofte høy IgG4 i blodet. Vevsprøve er avgjørende for diagnosen (Referanse: Dujvan Li, 2015)

Retroperitoneal fibrose (Konno S, 2019). Omtrent 45% av tilfellene kan relateres til IgG4 relatert sykdom (referanse: Lomborg N, 2019). Periaortal infiltrasjon (Periaortitt) tyder på IgG4-relatert sykdom. Medfører ofte avklemming av urinledere (uretere) og dermed urologisk utredning. Kan forårsake høyt blodtrykk. Oftest middelaldrende og eldre menn (hyppigste debut er i 50-65 års alder). Smerte til flanke, abdomen eller korsrygg (80%). Diagnose ved angiografi som viser tykt vev i bakre del av mageområdet (retroperitoneum); uretere, aorta, vena cava inferior. Kombinasjon med periaortitt ses. Differensialdiagnoser (fortykkelse av selve karveggen og andre utsatte steder som aorta-bue og dens grener); Aterosklerose, kjempecelle-arteritt, Takayasus arteritt (Litteratur: Dyer A, 2014)

Riedels thyreoiditt (Dahlgren S, 2010). Symptomer er heshet, svelge-vansker, tung pust (dyspne) fordi kjertelvevet i thyreoidea er hardt og presser på omgivelsene (Referanse: Falhammar H, 2018).

Spyttkjertelbetennelse, kronisk (kronisk skleroserende sialoadenitt). Submandibularis- eller parotis-betennelse (adenitt) med samtidig tårekjertelbetennelse (dakryoadenitt) kalles Mickulicz sykdom (se ovenfor). Spesielt ofte sees hevelse av submandibularis, polyklonal hypergammaglobulinemi og evt. hypokomplementemi. Ikke alle har sicca-symptomer, men ny tørrhet i munn- eller øyne kan være debut symptomer (Kaminski B, 2020).

Skleroserende kolangitt (Tanaka A, 2019). Vennligst se Cholagitt ovenfor)

Subglottis stenose (idiopatisk) (Bach A, 2021). Differensialdiagnostisk medfør Wegener/GPA- lignende symptomer, men uten interstitielle lungeforandringer, nyre eller hudaffeksjon og ANCA er negativ. Tung pust ved belastning, pipelyder når en puster (Referanse: Diaz De Teran T, 2018)

Testikler. Para-testikulær IgG4 pseudo-tumor forekommer. Orchi-epididymitt relatert til IgG4 sykdom er beskrevet.

Trakeal stenose (idiopatisk) (Gabrovska N, 2021). har lignende symptomer som subglottis stenose (se ovenfor). Tung pust, selv ved lett belastning. Undersøkes ved CT- undersøkelse av luftrør (trachea) og bronkoskopi (lunge-lege) (Referanse: Casanova LC, 2016)

IgG4 sykdom

IgG4 sykdom i bihule mot øye .. Prabuhu SM, 2014. CC BY NC SA 3.0

Øye-manifestasjoner kan ramme unge personer (og barn). Forekommer likt blant menn og kvinner. Det er ulike former: Tårekjertel-betennelse (dacryo-adenitt) kan være del av Mikulicz syndrom (dacryoadenitt + parotitt + submandibular adenitt) eller enkeltstående, ofte angripes begge øyne. Nerve-kompresjon og utfall kan være kompliasjon. Myositt (øye-muskel-betennelse) kan også være IgG4 -relatert. Orbital IgG4 tumor må skilles fra Graves hyperthyreose, lymfom, sarkoidose, GPA/Wegeners og infeksjon (referanse: Ferry, JA 2015) (Mejico LJ, 2014).

Urinblære. Sjelden IgG4-manifestasjon. Synlig blod i urinen, mikroskopisk hematuri og/eller pseudotumor (godartet svulst) påvises.

Kriterier for diagnose

Japanske kliniske diagnostiske kriterier (sikker: 1 + 2 + 3. Sannsynlig: 1 + 3. Mulig: 1 + 2: (Nabiar S, 2021)).

  1. Klinisk undersøkelse som viser typisk diffus/lokalisert hevelse eller masser i ett eller multiple organer.
  2. Hematologisk undersøkelse viser forhøyet serum lgG4 konsentrasjon (over 135 mg/dL).
  3. Histopatologisk undersøkelse viser: a) Markert lymfocytt og plasmacytisk  infiltrasjon og fibrose. b) Infiltrasjon av IgG4 + plasma celler: ratio avIgG4 +/ IgG + celler større enn 40% og større enn 10 IgG4 + plasma celler/HPF (high-power fields).

Klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR konsensus kriterier)

Disse er omfattende, men er nyttige ved fordypning og studier (Wallace ZS, 2019). ACR/EULAR konsensus 2019: Wallace ZS, 2020 (spesifisitet 99,2-97,8%, sensitivitet 85,5-82,0%).

Diagnosen

  1. Utelukke sykdommer som kan ha lignende symptomer (infeksjoner, kreft, Castlemans sykdom, Crohns sykdom, Ulcerøs kolitt, og Hashimoto (autoimmun) thyreoiditt
  2. Påvist suspekt, hard (indurert) hevelse (klinisk, MR-, CT- undersøkelser eller intraoperativt funn)
  3. IgG4-nivå i plasma og IgG4/IgG >10%
  4. Plasma-blaster (antall pr ml) er økt ved Flow-cytometri av B-lymfocytter
  5. Biopsi
  6. PET/CT for å kartlegge utbredelse
  7. Utelukke annen sykdom (vennligst se punkt 1 ovenfor og Differensialdiagnoser nedenfor)

For klassifikasjon til forskningsstudier er det utviklet omfattende klassifikasjonskriterier (spesifisitet 99,2-97,8%, sensitivitet 85,5-82,0%). Referanse: Wallace ZS, 2020).

Feil diagnose (lignende tilstander/ differensial diagnoser)

Verken kliniske funn, blodprøver, vevsprøve eller radiologiske funn alene utelukker annen godartet eller ondartet sykdom. En kritisk vurdering også av sykdomsforløpet kan være avgjørende. Nedenfor er et lite utvalg av lignende sykdommer

Forskjell fra Sjøgrens syndrom (med tåre- og spyttkjertel-manifestasjoner)

IgG4 relatert sykdom:

  • Prevalens lik for menn og kvinner (Sjøgrens er mye vanligere blant kvinner (10:1)
  • Ikke abnorm tretthet
  • Betydelig forstørret tåre- og spyttkjertler, men mild munn-tørrhet (xerostomi) og øyetørrhet (xerophthalmi)
  • Oftere komplikasjoner som autoimmun pankreatitt
  • Økt nivå av IgG4 og IgG4-plasmacelle-infiltrasjon
  • Ikke økt SSA/B antistoff i blodet
  • IgG4-sykdom responderer bedre kortikosteroider (Prednisolon) sammenlignet med Sjøgrens
  • Histologiske forskjeller: IgG4-positive plasmacelleinfiltrasjon er ikke typisk for Sjøgrens Syndrom

Behandling

Før behandlingen startes er det viktig at pasienten er oppklart om sykdommen, hva behandlingsmålet er, og om bivirkninger som kan oppstå. I noen tilfeller er symptomene små, slik at en kan vente å se om behandling på sikt er nødvendig.

Kortikosteroider er første linje behandling for de fleste pasienter. Forventet responsrate er funnet å være 93% med en full tilbakegang av symptomer og funn på 66%%. Behandlingsregimet var da prednisolon 0.6 mg/kg/dag initialt med gradvis reduksjon med 5 mg hver annen uke (Masaki Y, 2017). Responsen måles ved kliniske, biokjemiske og radiologiske parametere. Vær oppmerksom på risiko for steroid-diabetes debut. Begynnende tilbakegang av svulster forventes  2-4 uker fra behandlingsstart. Behandlingen bør kontinueres minst 3-6 måneder. Svulsten vil vanligvis da ikke lenger komprimere omliggende organer og strukturer. Imidlertid må en regne med at ca. 50% får gradvis økende vekst igjen etter 6 måneder. I praksis kan dosen for eksempel være Prednisolon 30-40mg i nedtrappende doser, slik at en vurderer seponering etter 3-6 måneder. Imidlertid må en regne med residiv-rate på 10 til over 50%. Vedvarende behandling reduserer residivene. Ved behov for vedvarende behandling tilstrebes lavest mulig dose, for eksempel Prednisolon 2,5-5mg/dag (Nambiar S, 2021).

Rituksimab . Biologisk legemiddel med B-celle hemming har vist effekt og er et alternativ (og et mulig supplement) til kortikosteroider. Det dreier seg om utprøvende behandling på denne indikasjonen, slik at spesielle forholdsregler tas. Doseringen er som ved revmatoid artritt (to doser med 1000mg iv med to ukers mellomrom). Behov for ev. vedlikeholdsbehandling (for eksempel 500 eller 1000mg hver 6 måned eller lengre intervaller) vurderes i hvert enket tilfelle. Behandlingsresponsen forklares, i alle fall delvis, ved at rituksimab interferer med tilbakekomst av kort-levde plasma celler som produserer IgG4 (Khosroshahi A, 2012).

Andre sykdomsdempende legemidler (DMARDs) som også brukes er azathioprin (Imurel) (2 mg/kg /dag), mykofenolat mofetil (opp til 2.5 g/dag hvis toleranse), og metotreksat. Imidlertid mangler dokumentasjon fra randomiserte kontrollerte studier (Nambiar S, 2021).

Kirurgisk behandling og stenting kan være aktuelt mot obstruksjon ved pankreas- galle- eller nyre-affeksjon. Karkirurgi ved truende aneurisme-blødning eller alvorlige stenoser.

Oppfølging

  • Dersom manifestasjonen hovedsakelig er i ett organ, er spesialist på området best egnet for oppfølging og kontroll
  • Ved multiorgan manifestasjon følger revmatolog med erfaring fra IgG4-relaterte sykdommer opp i samarbeid med fastlege så lenge aktiv behandling er nødvendig

Prognose

  • IgG4 relatert sykdom kan være stabil uten behandling i flere år. Under behandling går symptomene gradvis tilbake i løpet av noen måneder.
  • Tilbakefall kommer oftest i tidligere angrepne organer
  • Malignt lymfom ved dacryo-adenitt og pankreas cancer etter autoimmun pankreatitt er rapportert
  • Sykdommens alvorlighetsgrad er ikke forskjellig mellom menn og kvinner

Litteratur


Denne siden har hatt 2 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden