Retroperitoneale rom. Henry Vandyke Carter [Public domain]
Stikkord
Hardt, (fibrotisk) voksende vev i mage-/nyreområdet. Kan klemme av urinledere og medføre hydronefrose. Noen er IgG4-relatert sykdom
Definisjon
Retroperitoneal fibrose kjennetegnes ved at arrvev (fibrose) dannes omkring aorta (hovedpulsåren), urinrør, nyrer og andre strukturer i bakre del av mageområdet (det retro-peritoneale rom; illustrasjonen over). Dette med fører ofte avklemming av urinledere (uretere) som forårsaker redusert nyrefunksjon og høyt blodtrykk.
Retroperitoneal fibrose omfatter periaortitt, kronisk aortitt, inflammatorisk abdominalt aortaaneurisme og fibrose som kan lokaliseres i omgivelsene rundt et betent aortaaneurisme. Kombinasjonen med peri-aortitt betegnes også som Ormonds sykdom.
Sykdomsårsak
Utløsende sykdomsårsak er ukjent i ca. 2/3 av tilfellene (idiopatisk). Andre tilfeller relateres til samtidig kreftsykdom eller infeksjon (tuberkulose og andre). Enkelte medikamenter mistenkes også (betablokkere, migrenemiddel og andre) (referanse: Yachoui R, 2015). Når sykdommen har startet, oppstår en vedvarende autoimmun prosess. Ofte foreligger forhøyet immunglobulin IgG-4 i blodprøver og i vevsprøve. Retroperitoneal fibrose da klassifiseres blant IgG4 relaterte sykdommer.
Forekomst
En har beregnet at 1,3 nye tilfeller/100.000 innbyggere oppstår hvert år (referanse: van Bommel EF 2009). Det tilsvarer ca. 70 nye tilfeller i Norge hvert år. Menn i 50-65 års alder angripes oftest. Omtrent 45% av tilfellene kan relateres til IgG4 relatert sykdom (referanse: Lomborg N, 2019). Periaortal infiltrasjon (periaortitt) tyder på IgG4-relatert sykdom. Når sykdommen ikke relateres til IgG4-sykdom, foreligger økt risiko for bakenforliggende kreft-sykdom.
Symptomer
Voksende fibrotisk arrvev kan fortrenge normalt vev, særlig i nivå med korsryggens lumbalvirvel L4 og L5 og forårsake tranghet med tilhørende symptomer fra mage-område (abdominalt). Dersom urinveier angripes slik at urinavløpet fra nyrene hindres, oppstår vann-nyre (hydronefrose) med utvikling av redusert nyrefunksjon på sikt. Symptomene er da dump, stillingsuavhengig smerte i lumbalcolumna og eller flankene. Utstråling til lysker og nedre del av abdomen eller testes kan forekomme. Forutgående symptomer med uretrale kolikk-smerter forekommer. I tidlig sykdomsfase er symptomene vanskelig å tolke: Slapphet, kvalme, slapphet, utmattelselse, smerter og ubehag i ryggen eller mageområdet hos 80%. Vena cava kompresjon kan medføre ødemer og klaudikasjon i underekstremiteter.
I tidlig sykdomsfase er symptomene vanskelig å tolke: Smerter og ubehag i ryggen eller mageområdet, feber, uforklarlig vekttap, blodpropp, høyt blodtrykk.
Retroperitoneal fibrose med hydronefrose og obstruksjon av gallegang. Vellykket behandlet med stent. Khalil F, 2015. CC NC ND 4.0
Undersøkelser
Sykehistorien dekker aktuelle symptomer og disposisjoner, særlig blant personer i mest utsatt alder (se ovenfor).
Klinisk kan feber, uforklarlig vekttap, blodpropper og høyt blodtrykk påvisses. Dersom vena cava er komprimert, kan en finne tegn til dyp venetrombose og hevelser i begge ben.
Blodprøver: ofte (men ikke alltid) ses tegn til betennelse med forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR), noen har forhøyet IgG-4 i forhold til total IgG (høy IgG4/IgG ratio), alkalisk fosfatase (ALP) er ofte forhøyet, anti-nukleære faktorer (ANA) kan være (uspesifikt) forhøyet, elektroforese viser ofte polyklonal hyper-gammaglobulinemi.
Bildediagnostikk: Ultralyd-, CT- eller MR-undersøkelser viser fortykket vev omkring urinledere, nyrer og aorta. Vann-nyre (hydronefrose) påvises i mer enn 50% av tilfellene. PET/CT har vist seg nyttig i diagnostikk og oppfølging. En finner sammenhengende fibrotiske masser med «bindevev» rund aorta (periaortitt) og andre strukturer retro-peritonealt som lader FDG (fluor-deoksy-glukose) ved PET/CT undersøkelse.
Vevsprøve (biopsi) gjøres om mulig (laparoskopisk), dersom symptomer og funn ved CT-undersøkelse ikke er typisk, kreftsykdom eller infeksjon mistenkes eller responsen på behandling (se nedenfor) ikke er som forventet.
Diagnose
Diagnosen retroperitoneal fibrose mistenkes ved at typiske forandringer vises ved ultralyd-, CT- eller MR-undersøkelser viser fortykket vev omkring urinledere, nyrer og aorta. Hydronefrose (vann-nyre) påvises i mer enn 50% av tilfellene. PET/CT har også vist seg nyttig i diagnostikk og oppfølging. Det finnes ingen spesiell test for sykdommen.
Feil diagnose (lignede tilstander/differensialdiagnoser)
Kreftsvulster må utelukkes så langt som mulig, selv om vevsprøve (biopsi) ikke alltid er mulig eller tilrådelig. Blant kreftsvulster forekommer Sarkomer, Hemo-blastomer, Nevro-blastomer og metastaser
Lignende, men godartede forendringer kan foreligge ved Sarkoidose
Fortykkelse av selve karveggen og andre utsatte steder som aorta-bue og dens grener); aterosklerose, non-kranial storkarsvaskulitt /kjempecelle-arteritt, Takayasus arteritt.
Behandling
Dersom urinveiene er obstruert, er innsetting av stenter (rør) eller kirurgiske inngrep nødvendig. Stenter kan settes inn via cystoskop (urologisk).
Medikamentelt responderer sykdommen (80-95%) på kortikosteroider (kortison) som brukes initialt i høye doser (Solu-Medrol eller Prednisolon 1mg/kg/d), men mange får tilbakefall når dosen reduseres til lave verdier (under 5-15 mg/dag) (referanse: van Bommel et al., 2007). Ofte suppleres derfor med annen immundempende behandling som mykofenolat-mofetil (CellCept), (referanse: Adler et al., 2008), Metotreksat eller azathioprin (Imurel). Også tamoksifen SERM (østrogen-reseptor-antagonist kan ha virkning (referanse van Bommel et al., 2013). Blant biologiske legemidler kan rituksimab (MabThera, Rixathon) og tocilizumab (RoActemra) være aktuelle (referanse: Catanoso et al., 2012, Vaglio et al., 2013). Andre alternativer er cyclophosphamid (Sendoxan) og ciclosporin A (referanse: Binder et al., 2012, Marzano et al., 2001).
Oppfølging
Målet med behandlingen er å gjenopprettrette normal nyrefunksjon og hindre at andre organer skades.
Ved oppfølgningen skal en ikke overse utvikling av aneurismer (utposinger) på hovedpulsåren (aorta) og hindre tilbakefall.
Ved immundempende behandling (utenom Prednisolon) skal blodprøver kontrolleres regelmessig (via fastlege), og spesialist (oftest revmatolog) konsulteres regelmessig.
Prognose
Behandlingen medfører at sykdommen stanses i de aller fleste tilfeller (referanse: Yachoui R, 2015). Forløpet kan følges ved ultralyd- CT-, MR- eller PET/CT– undersøkelser. Utvikling av hydro-nefrose (ved ureter-obstruksjon) og aorta-aneurisme (i forløpet av betennelsesaktig aortitt) er viktig å oppdage. Medikament-dosene kan ofte reduseres og behandlingen avsluttes etter noen år.
Litteratur
- Engelsgjerd JS, 2021
- Runowska M, 2016
- Prucha M, 2015
- Dyer A, 2014
- Zhao J, 2019
- Grans Kompendium i Revmatologi