Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN 4.75/5 (8)

Sist oppdatert: 20/12/20
Share Button
Behandling av GPA

Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN innledes ofte intravenøst. Illustrasjon: Pxhere, CC0

Behandling av ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) og Polyarteritis Nodosa (PAN)

Historie

Før 1970-tallet var prognosen ved ANCA-vaskulitter og PAN dårlig slik at dødelig utgang innen få måneder var vanlig.

  • Behandling med kortison-preparater alene som ble brukt på 1950-tallet, var ikke nok til hindre dødsfall i 80-90% av tilfellene (referanse: Walton WE, 1958)
  • På 1970-tallet viste forskning at cellegiften cyklofosfamid (Sendoxan) i kombinasjon med kortison kunne få sykdommene under kontroll. Sendoxan kunne gis intravenøst eller som tabletter (referanse: Novack SN, 1971)
  • Erfaring viste at intravenøse puls-behandlingen med Sendoxan ga mindre bivirkninger enn tabletter (referanse: de Groot K, 2009)
  • RAVE-studien i 2010 viste at biologisk behandling i form av rituksimab (MabThera/Rixathon) som hemmer B-celler, var like effektiv som cellegiften Sendoxan for å få sykdommen under kontroll (referanse: Stone JH, 2010)
  • Plasmaferese / plasmautskiftning er blitt gitt ved alvorlig nyresvikt og ved lungeblødninger. PEXIVAS studien skal avdekke om plasmaferese / plasmautskiftning reduserer nyresvikt og dødelighet på sikt, men studien er ikke avsluttet (pr. 2019). Foreløpige resultater tyder imidlertid på at plasmaferese / plasmautskiftning likevel ikke er effektiv behandling for de fleste (referanse: Walsh M, 2018, abstract ACR)
  • Ved mildere sykdoms-start, uten organtruende manifestasjoner kan metotreksat eller mykofenolat (CellCept) brukes, men data tyder på at disse medikamentene har mindre effekt enn cyclofosfamid og ofte er utilstrekkelige (referanse: deGroot K, 2005; Jones RB, 2019)
  • Forebyggende behandling med antibiotika anbefales i form av Bactrim (trimetoprim/sulfa) beskytter mot pneumocystis-infeksjon under induksjonsbehandlingen (referanse: Yates M, 2016)
  • Lavere doser kortison er ønskelig for å redusere risiko for infeksjoner, osteoporose og katarakt (grå stær). I en eksperimentell studie ble cyklofosfamid kombinert med rituksimab og kortison-behandlingen avsluttet allerede etter to uker (referanse: Pepper RJ, 2019), men det gjenstår å se de lovende om resultatene kan vises i vanlig praksis. Andre anbefaler helst å avslutte kortison / Prednisolon etter 4-5 måneder dersom sykdommen er falt til ro (i remisjon) (referanse: Jenette JC, 2017)
  • En lovende erstatning for kortison i behandlingen er under utprøving (komplement C5a reseptor hemmer avacopan) Referanse: Jayne DRW, 2017)

Individuelt tilpasset behandling av GPA, MPA og EGPA som utgjør ANCA-vaskulitt og polyarteritis nodosa (PAN) tidlig i sykdomsforløpet er viktig for prognosen.

  • Symptom-lindring med smertestillende legemidler er ikke tilstrekkelig  behandling.
    • NSAIDs tabletter mot lette smerter i ledd (for eks Ibux, Naproxen, Diclofenac) virker mot symptomene, men bør unngås ved magesmerter eller nyrebetennelse for ikke å forårsake blødninger eller redusert nyrefunksjon
    • Paracetamol (Paracet, Pinex) er et alternativ sammen med sterkere smertestillende legemidler ved behov
  • Når Prednisolon og andre kortisonpreparater brukes, skal det være i kombinasjon med sykdomsdempende behandling

Før behandling av GPA starter

Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå.

  • Infeksjonsrisiko øker under behandlingen
    • Andre årsaker til redusert immunforsvar bør kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG)
    • Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt
    • Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver
  • Andre samtidige sykdommer registres
  • Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen
  • Før behandling med Sendoxan- kan en vurdere å fryse ned sæd eller eggceller/eggstokkvev dersom ønske om å få barn senere

1. Induksjonsbehandling

  1. Prednisolon (kortison tabletter). Store doser kortison (for eksempel Prednisolon 0,5mg/kg, maksimalt 80mg/dag) i starten av sykdommen er ofte nødvendig. Lavere doser på lengre sikt. Prednisolon alene er likevel ikke nok, og må alltid bli supplert med annen immundempende behandling for å holde sykdommen under kontroll på sikt. Metyl-prednisolon (Solu-Medrol) intravenøst blir ofte gitt i stedet for Prednisolon de første dagene
  2.  Rituksimab MabThera / Rixathon er et alternativ til Sendoxan (se nedenfor) og godkjent i Norge mot GPA og MPA. Medikamentet er biologisk behandling og gis intravenøst og ikke en cellegift (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Rituksimab reduserer ikke evnen til senere å få barn (upåvirket fertilitet). I likhet med Sendoxan nedsetter MabThera immunsystemet. Infeksjoner oppstår lettere. Lavt nivå av IgG (Immunglobulin) i blod kan medføre infeksjoner. IgG bør kontrolleres i blodprøve før og under MabThera-behandlinger.
    • Vanlig dosering ved induksjonsbehandling  er 1000mg intravenøst i alt to ganger med to ukers mellomrom
    • For at infusjonen skal tåles godt, gis vanligvis før hver infusjonen Paracetamol 1g tablett, Certizin (allergi-medisin) 10mg tablett og Methylprednisolon (SoluMedrol) 125mg intravenøst. Vær oppmerksom på at Cetrisin medfører tretthet.
  3. Sendoxan (cyclofosfamid) er en “cellegift” som gis intravenøst (eller unntaksvis som tabletter) (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Etter introduksjonen av Sendoxan- behandlinger på 1970-tallet, har dødeligheten av GPA/Wegeners granulomatose og tilsvarende vaskulitt-sykdommer sunket dramatisk. Behandlingen gis som en ”kur” med en intravenøs infusjon 15mg/kg (maksimalt 1250 mg) hver 2-4 uke over 3-6 måneder, deretter brukes vedlikeholdsbehandling med mildere immundempende legemidler (se nedenfor). Hos eldre over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon (kreatinin over 300) gis lavere doser, ofte halve dosen
  4.  I spesielle tilfeller kombineres Sendoxan og rituksimab som utprøvende behandling (referanse: Pepper RJ, 2019)

Infeksjonsrisiko under behandlingen

Infeksjonsforebygging er viktig før og under Sendoxan eller rituksimab-behandling

  • Latente (“sovende”) infeksjoner med bakterier (tuberkulose med flere), virus (Hepatitt B, Hepatitt C og HIV) må bli utelukket
  • Vaksiner (årlig influensavaksine, pneumokokk-vaksine mot lungebetennelse hvert 5-10 år)
  • Profylakse mot Pneumocystis jirovesi (en type lungebetennelse) er vanlig å gi når Prednisolon-dosen er 15-30mg/dag over mer enn 4 uker, kombineres med Sendoxan, rituksimab eller ved generelt svekket immunsystem (referanse: Winthrop KL, 2018). Bactrim/Trimetoprim Sulfa (et antibiotikum) 1 tablett daglig eller 2 tabletter 3 dager i uken gis for å forebygge pneumocystis-infeksjon. Ved sulfa-allergi finnes alternativer (Dapson). Lavt CD4 T-celle tall (<0,25 x109 /L) er en uavhengig risiko-faktor (referanse: Kronbichler A, 2015). 

Annen induksjonsbehandling

2. Vedlikeholds-behandling

Når den revmatiske betennelsen er under kontroll (ofte etter 3-6 måneder), fortsetter behandling med legemidler som skal holde sykdommen i sjakk på lengre sikt (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Oftest kombineres medikamenter med en lav dose Prednisolon. Vedlikeholds-behandling anbefales i minst to år etter avsluttet induksjonsbehandling (se ovenfor) (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis og nyere data tyder på at i lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall i mange tilfeller (referanse: Karras A, 2017). Det er flere alternative medikamenter å velge blant. Noen har som mål å avslutte Prednisolon 4-5 måneder etter at sykdommen er i remisjon, fordi langvarig behandling er assosiert med økt risiko for infeksjoner (referanse: Jenette JC, 2017).

Remisjon

Fravær av sykdomsaktivitet betegnes som remisjon, men definisjon er ellers noe varierende

  • Ingen tegn til sykdomsrelatert nyrebetennelse: Urin: maksimum 5 røde blodlegemer/synsfelt og fravær av celle-sylindere. Proteiner i urin og blodprøver som indikerer nedsatt nyrefunksjon tillates (varig skade)
  • Fravær av sykdomsrelatert tetthet i nese, ører og bihuler, utenom stabile forandringer eller neseskorper som skyldes arr-forandringer / skade
  • Fravær av lungeforandringer utenom arr-forandringer
  • PR3-ANCA i blodet er fraværende
  • BVAS (mål for sykdomsaktivitet) skal være = 0 ved remisjon

Hvor lenge behandlingen skal vare

Først skal sykdommen være kommet i remisjon, det vil si uten tegn til sykdomsaktivitet. Ofte krever dette 3-6 måneder med induksjonsbehandling (vennligst se ovenfor). Deretter brukes vedlikeholdsbehandling.

  • Det diskuteres om behandlingen bør avsluttes 2-3 år etter at remisjon er inntrådt, Prednisolon ønskes avsluttet tidligere. Publiserte retningslinjer angir vedlikeholds-behandling i minst to år (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis og nyere data tyder på at i lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall i mange tilfeller (referanse: Karras A, 2017). En må i hvert tilfelle vurdere følgende ulemper og fordeler:
    • Behandlingen øker bivirkninger og risiko for infeksjoner
    • Det foreligger risiko for tilbakefall av sykdommen i mange år (10-20 år)

Legen bør derfor gjøre en individuell vurdering av behandlingsbehov og risiko for bivirkninger og informere pasienten som bør være med på å avgjøre behandlingslengden. Oppmerksomhet fra både pasient og lege om symptomer på tilbakefall, kan redusere latenstiden for å starte viktig behandling.

3. Tilbakefalls-behandling

Tilbakefall av sykdommen skjer i opp til 60% av tilfellene (referanse: Mukhtyar C, 2008)

  • Ved tilbakefall med veldig lite symptomer og funn, kan Prednisolon 30mg/dag bli forsøkt i en periode i tillegg til den vanlige vedlikeholds-behandlingen, men det krever grundig oppfølging for å sikre at behandlingen er tilstrekkelig
  • Mer alvorlige tilbakefall kan bli behandlet som ved sykdomsstart induksjons-behandling). Ofte foretrekkes rituksimab fremfor Sendoxan
    • Hvis hyppige tilbakefall
    • Blant unge pasienter med ønske om å få barn senere
    • Ved tilbakefall der Sendoxan har vært brukt før (kumulativ dose 10 gram eller mer)

Litteratur

Symptomer, sykdomstegn og prognose er beskrevet:

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden