Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN

Share Button
Behandling av GPA

Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN innledes ofte intravenøst. Illustrasjon: Pxhere, CC0

Behandling av ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) og Polyarteritis Nodosa (PAN)

Individuelt tilpasset og tilstrekkelig behandling av GPA, MPA og EGPA (ANCA-vaskulitt) og polyarteritis nodosa (PAN) tidlig i sykdomsforløpet er viktig for prognosen. Symptom-lindring er ikke tilstrekkelig som eneste behandling. NSAIDs tabletter mot lette smerter i ledd (for eks Ibux, Naproxen, Diclofenac) virker mot symptomene, men bør unngås ved magesmerter eller nyrebetennelse for ikke å forårsake blødninger eller redusert nyrefunksjon. Paracetamol (Paracet, Pinex) er et alternativ sammen med sterkere smertestillende legemidler ved behov. Heller ikke Prednisolon eller andre kortisonpreparater er vanligvis tilstrekkelig behandling for disse sykdommene.

Før behandling av GPA starter

Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå.

  • Infeksjonsrisiko øker under behandlingen
    • Andre årsaker til redusert immunforsvar bør kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG)
    • Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt
    • Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver
  • Andre samtidige sykdommer registres
  • Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen
  • Før behandling med Sendoxan- kan en vurdere å fryse ned sæd eller eggceller/eggstokkvev dersom ønske om å få barn senere

1. Induksjonsbehandling

  1. Prednisolon (kortison tabletter). Store doser kortison (for eksempel Prednisolon 0,5mg/kg, maksimalt 80mg/dag) i starten av sykdommen er ofte nødvendig. Lavere doser på lengre sikt. Prednisolon alene er likevel ikke nok, og må alltid bli supplert med annen immundempende behandling for å holde sykdommen under kontroll på sikt. Metyl-prednisolon (Solu-Medrol) intravenøst blir ofte gitt i stedet for Prednisolon de første dagene
  2.  Rituksimab MabThera / Rixathon er et alternativ til Sendoxan (se nedenfor) og godkjent i Norge mot GPA og MPA. Medikamentet er biologisk behandling og gis intravenøst og ikke en cellegift (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Rituksimab reduserer ikke evnen til senere å få barn (upåvirket fertilitet). I likhet med Sendoxan nedsetter MabThera immunsystemet. Infeksjoner oppstår lettere. Lavt nivå av IgG (Immunglobulin) i blod kan medføre infeksjoner. IgG bør kontrolleres i blodprøve før og under MabThera-behandlinger.
  3. Sendoxan (cyclofosfamid) er en “cellegift” som gis intravenøst (eller unntaksvis som tabletter) (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Etter introduksjonen av Sendoxan- behandlinger på 1970-tallet, har dødeligheten av GPA/Wegeners granulomatose og tilsvarende vaskulitt-sykdommer sunket dramatisk. Behandlingen gis som en ”kur” med en intravenøs infusjon 15mg/kg (maksimalt 1250 mg) hver 2-4 uke over 3-6 måneder, deretter er vedlikeholdsbehandling med mildere immundempende legemidler viktig (se nedenfor). Hos eldre over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon gis lavere doser, for eksempel halve dosen
  4.  I spesielle tilfeller kombineres Sendoxan og rituksimab som utprøvende behandling

Infeksjonsrisiko under behandlingen

Infeksjonsforebygging er viktig før og under Sendoxan eller rituksimab-behandling

  • Latente (“sovende”) infeksjoner med bakterier (tuberkulose med flere), virus (Hepatitt B, Hepatitt C og HIV) må bli utelukket
  • Vaksiner (årlig influensavaksine, pneumokokk-vaksine mot lungebetennelse hvert 5-10 år)
  • Profylakse mot Pneumocystis jirovesi (en type lungebetennelse) er vanlig å gi når Prednisolon-dosen er 15-30mg/dag over mer enn 4 uker, kombineres med Sendoxan, rituximab eller ved generelt svekket immunsystem (referanse: Winthrop KL, 2018). Bactrim (et antibiotikum) 1 tablett daglig eller 2 tabletter 3 dager i uken gis for å forebygge pneumocystis-infeksjon. Ved sulfa-allergi finnes alternativer (Dapson)

Annen induksjonsbehandling

  • Dersom sykdommen er uvanlig mild og uten truende organskade, kan Prednisolon gis i kombinasjon med metotreksat, Imurel (azathioprin) eller CellCept / mykofenolat uten Sendoxan eller rituksimab (referanse: EULAR: Yates M, 2016)
    • Oppfølging for å sikre at virkningen er tilstrekkelig er viktig
  • Ved alvorlig lungeblødning eller nyresvikt er tilleggsbehandling med Plasmaferese brukt (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men effekten er usikker
  • For å redusere eggehvite (protein-) tap og beskytte nyrene gis en type blodtrykksmedisin (ACE-hemmer) for eksempel Enalapril eller Captopril, alternativt velges en AT II hemmer. Metotreksat kombineres ofte med B-vitaminet Folsyre som kan redusere bivirkninger
  • Prednisolon-dosen bør reduseres til 7,5 mg/dag eller mindre i løpet av 3-4 måneder

2. Vedlikeholds-behandling

Når den revmatiske betennelsen er under kontroll (ofte etter 3-6 måneder), fortsetter behandling med legemidler som skal holde sykdommen i sjakk på lengre sikt (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Oftest kombineres medikamenter med en lav dose Predniolon. Vedlikeholds-behandling anbefales i minst to år etter avsluttet induksjonsbehandling (se ovenfor) (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis viser at i mange tilfeller er mye lengre behandling (mange år) nødvendig for å unngå tilbakefall. Det er flere alternative medikamenter å velge blant.

  • Imurel (azathioprin) 2-2,5mg/kg/dag eller
  • Metotreksat 15-25mg/uke (forsiktig ved redusert nyrefunksjon) eller
  • CellCept (mykofenolat) 1,0-2,0 g/dag
    • Imurel er i utgangspunktet minst like bra, men tåles ikke av alle eller
  • Rituksimab (MabThera/Rixathon), ofte er 500mg i.v. som en enkelt dose  tilstrekkelig (MAINRITSAN-studien)
  • Vedlikeholds-behandlingen kan gjentas ved tegn til tilbakefall av sykdommen eller regelmessig hver 6 måned. Ulemper med gjentatte behandlinger er en høyere total medikament-dose og større mulighet for fallende immunglobulin IgG-nivåer og dermed økt infeksjonsrisiko. I praksis blir behandlings-regimet valgt etter en individuell vurdering (referanse: Pagnoux C, 2015)
  • Det er vanlig å fortsette med Bactrim eller Trimetoprim sulfa (ofte 1 tablett daglig) som forebygging mot pneumocystis så lenge rituksimab eller Sendoxan benyttes (se også “Induksjonsbehandling ovenfor)

Remisjon

Fravær av sykdomsaktivitet betegnes som remisjon, men definisjon er ellers noe varierende

  • Ingen tegn til sykdomsrelatert nyrebetennelse: Urin: maksimum 5 røde blodlegemer/synsfelt og fravær av celle-sylindere. Proteiner i urin og blodprøver som indikerer nedsatt nyrefunksjon tillates (varig skade)
  • Fravær av sykdomsrelatert tetthet i nese, ører og bihuler, utenom stabile forandringer eller neseskorper som skyldes arr-forandringer / skade
  • Fravær av lungeforandringer utenom arr-forandringer
  • PR3-ANCA i blodet er fraværende
  • BVAS (mål for sykdomsaktivitet) skal være = 0 ved remisjon

Hvor lenge behandlingen skal vare

Først skal sykdommen være kommet i remisjon, det vil si uten tegn til sykdomsaktivitet

  • Det diskuteres om behandlingen bør avsluttes 2-3 år etter at remisjon er inntrådt. En må i hvert tilfelle vurdere følgende:
    • Det foreligger risiko for tilbakefall av sykdommen i mange år (10-20 år)
    • Behandlingen øker bivirkninger og risiko for infeksjoner

Legen bør derfor gjøre en individuell vurdering av behandlingsbehov og risiko for bivrikninger og informere pasienten som bør være med på å avgjøre behandlingslengden

3. Tilbakefalls-behandling

  • Ved tilbakefall med veldig lite symptomer og funn, kan Prednisolon 30mg/dag bli forsøkt i en periode i tillegg til den vanlige vedlikeholds-behandlingen
  • Mer alvorlige tilbakefall kan bli behandlet som ved sykdomsstart induksjons-behandling). Ofte foretrekkes rituksimab fremfor Sendoxan
    • Hvis hyppige tilbakefall
    • Blant unge pasienter med ønske om å få barn senere
    • Ved tilbakefall der Sedoxan har vært brukt før (kumulativ dose 10g eller mer)

Litteratur


Symptomer, sykdomstegn og prognose er beskrevet:

Denne siden har hatt 2 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden