Behandling generelt

Symptom-lindring er ikke tilstrekkelig som eneste behandling: NSAIDs tabletter mot lette smerter i ledd brukes ofte (for eks Ibux, Naproxen, Diclofenac), men disse bør unngås ved magesmerter eller nyrebetennelse for ikke å forårsake blødninger eller redusert nyrefunksjon. Paracetamol (Paracet, Pinex) er et alternativ.

Før behandlingen starter

• Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå
• Infeksjonsrisiko øker under behandlingen
  • Andre årsaker til redusert immunforsvar kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite bodlegemer, immunglobulin / IgG)
  • Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene
  • Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver
• Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen

1. Induksjonsbehandling

1. Prednisolon (kortison tabletter). Ganske store doser kortison (for eksempel 0,5mg/kg, maksimalt 80mg/dag) i starten av sykdommen er nødvendig. Lavere doser på lengre sikt. Prednisolon alene er likevel ikke nok, og må alltid bli supplert med annen immundempende behandling for å holde sykdommen under kontroll på sikt. Solumedrol (metylprednisolon) intravenøst blir ofte gitt i stedet for Prednisolon de første dagene
2. Sendoxan (cyclofosfamid): Dette er en “cellegift” som gis intravenøst (eller unntaksvis som tabletter) (Ref EULAR: Yates M, 2016). Etter introduksjonen av Sendoxan behandlinger på 1970-tallet, har dødeligheten av GPA/Wegeners granulomatose sunket dramatisk. Behandlingen gis som en ”kur” med en intravenøs infusjon 15mg/kg (masimalt 1250mg) hver 2-4 uke over 3-6 måndeder, deretter er vedlikeholdsbehandling med mildere immundempende legemidler viktig (se nedenfor). Hos eldre over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon gis lavere doser, for eksempel halve dosen.
3. MabThera (rituximab) er et alternativ til Sendoxan. Medikamentet er såkalt biologisk behandling og administreres intravenøst, men er ikke en cellegift. (Ref EULAR: Yates M, 2016). MabThera reduserer ikke evnen til senere å få barn (upåvirket fertilitet). Medikamentet er godkjent som induksjonsbehandling (start), men ikke som vedlikeholdsbehandling. Studier tyder likevel på at MabThera har effekt som vedlikeholdbehandling også. I likhet med Sendoxan nedsetter MabThera immunsystemet. Infeksjoner oppstår lettere. Lavt nivå av IgG (Immunglobulin) i blod kan medføre infeksjoner. IgG bør kontrolleres i blodprøve før og under MabThera-behandlinger.
4. Infeksjonsforebygging er viktig før og under Sendoxan eller MabThera-behandling
   1. Latente (“sovende”) infeksjoner med bakterier (tuberkulose med flere), virus (hepatitt og HIV) må bli utelukket
   2. Vaksiner (årlig influensavaksine, pneumokokk-vaksine mot lungebetennelse hvert 5-10 år)
   3. Profylakse mot Pneumocystis jirovesi ( en type lunge betennelse) vurderes spesielt når Prednisolondosen er 15-30mg/dag i mer enn 4 uker, kombineres med cyklofosfamid (Sendoxan), rituximab (Mathera) eller ved generelt svekket immunsystem (Referanse Winthrop KL, 2018). Bactrim (antibiotikum) 1 tabl daglig eller 2 tabl 3 dager i uken gis for å forebygge pneumocystis-infeksjon
5. Før Sendoxan-behandling kan en vurdere å fryse ned sæd eller eggceller/eggstokkvev dersom ønske om å få barn senere
6. Dersom sykdommen er uvanlig mild uten truende organskade kan Prednisolon gis i kombinasjon med Methotrexate, Imurel (azathioprin) eller CellCelpt/Mykofenolat uten Sendoxan eller MabThera (Ref EULAR: Yates M, 2016)
7. Ved alvorlig lungeblødning eller nyresvikt kan tilleggsbehandling med Plasmaferese vurderes (Ref EULAR: Yates M, 2016)
8. For å redusere eggehvite (protein-) tap og beskytte nyrene gis en type blodtrykksmedisin (ACE-hemmer) f eks Enalapril eller Captopril, alternativt velges en AT II hemmer. Methotrexate kombineres ofte med B-vitaminet Folsyre som kan redusere bivirkninger

2. Vedlikeholdbehandling

Når den revmatiske betennelsen er under kontroll (ofte etter 3-6 måneder), fortsettes med legemidler som skal holde sykdommen i sjakk (Ref EULAR: Yates M, 2016). Oftest kombineres med en lav dose Predniolon. Vedlikeholdbehandling anbefales i minst 2 år etter avsluttet induksjonsbehandling (se ovenfor) (Ref EULAR: Yates M, 2016), men praksis viser at i mange tilfeller er mye lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall.

1. Imurel (azathioprin) 2-2,5mg/kg/dag eller
2. Methotrexate 15-25mg/uke (forsiktighet ved redusert nyrefunksjon) eller
3. CellCept (mykofenolat) 1,0-2,0 g/dag (Imurel er i utgangspunktet minst like bra, men tåles ikke av alle) eller
4. Rituximab (MabThera) (utenfor godkjent indikasjon som vedlikeholdsbehandling), enten som 2 doser (hver av dem på 1000 mg, som ved induksjonsbehandling) eller dose på 500mg som en enkelt dose (MAINRITSAN-studien), alternativt 1000mg. Vedlikeholdbehandlingen kan gjentas ved tegn til sykdomsoppbluss eller regelmessig hver 6 måned. Ulemper med gjentatte behandlinger er en høyere total medikamentdose og større mulighet for fallende immunglobulin IgG nivåer og dermed økt infeksjonsrisiko over tid. I praksis blir behandlingsregime valgt etter en individuell vurdering i hvert tilfelle (Ref: Pagnoux C, 2015).

3. Tilbakefallsbehandling

• Ved tilbakefall med veldig lite symptomer og funn, kan Prednisolon 30mg/dag bli forsøkt i en periode i tillegg til den vanlige vedlikeholdsbehandlingen
• Mer alvorlige tilbakefall kan bli behandlet som ved sykdomsstart. Ofte foretrekkes rituximab (MabThera) fremfor cyclofosfamid (Sendoxan):
  • Hvis hyppige tilbakefall
  • Blant unge pasienter med ønske om å få barn senere
  • Ved tilbakefall der Sedoxan har vært brukt før (kumulativ dose 10g eller mer)

Symptomer, sykdomstegn og prognose er beskrevet på hovedsiden on GPA / Wegeners granulomatose her (Vaskulitt.no)