Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN 4.78/5 (9)

Share Button
Behandling av GPA

Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN innledes ofte intravenøst. Illustrasjon: Pxhere, CC0

Behandling av ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) og Polyarteritis Nodosa (PAN)

Historie

Før 1970-tallet var prognosen ved ANCA-vaskulitter og PAN dårlig slik at dødelig utgang innen få måneder var vanlig. 

Behandling med kortison-preparater alene som ble brukt på 1950-tallet, var ikke nok til hindre dødsfall i 80-90% av tilfellene (referanse: Walton WE, 1958). På 1970-tallet viste forskning at cellegiften cyklofosfamid (Sendoxan) i kombinasjon med kortison kunne få sykdommene under kontroll. Sendoxan kunne gis intravenøst eller som tabletter (referanse: Novack SN, 1971). Erfaring viste at intravenøse puls-behandlingen med Sendoxan ga mindre bivirkninger enn tabletter (referanse: de Groot K, 2009).

RAVE-studien i 2010 viste at biologisk behandling i form av rituksimab (MabThera/Rixathon) som hemmer B-celler, var like effektiv som cellegiften Sendoxan for å få sykdommen under kontroll (referanse: Stone JH, 2010)

Plasmaferese / plasmautskiftning. Tidligere var alvorlig ANCA-vaskulitt en indikasjon. Imidlertid har nyere data (Walsh M, PLEXIVAS 2020) vist manglende effekt på nyresvikt («end stage renal disease») og dødelighet. Tilsvarende ved lungeblødning ved ANCA-vaskulitt har den randomiserte, kontrollerte PLEXIVAS studien basert på 191 pasienter, hvorav 62 med alvorlige lungeblødninger ikke påvist effekt av plasmaferese (Walsh M, PLEXIVAS 2020).

Før behandling av GPA starter

Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå. 

Infeksjonsrisiko øker under behandlingen.

  • Andre årsaker til redusert immunforsvar bør kartlegges (alder, sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG)
  • Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt
  • Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver
  • Forebyggende behandling med antibiotika anbefales i form av Bactrim (trimetoprim/sulfa) beskytter mot pneumocystis-infeksjon under induksjonsbehandlingen (referanse: Yates M, 2016)

Andre samtidige sykdommer registres. Diabetes, høyt blodtrykk, Glaukom (grønn stær), Osteoporose (benskjørhet), lunge, hjerte og nyre-sykdommer

Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen

Før behandling med Sendoxan- kan en vurdere å fryse ned sæd eller eggceller/eggstokkvev dersom ønske om å få barn senere, fordi medikamentet gitt i høye doser kan nedsette evnen til å få barn.

1. Induksjonsbehandling

Symptom-lindring med smertestillende legemidler er ikke tilstrekkelig  behandling. NSAIDs tabletter mot lette smerter i ledd (for eks Ibux, Naproxen, Diclofenac) virker mot symptomene, men bør unngås ved magesmerter eller nyrebetennelse for ikke å forårsake blødninger eller redusert nyrefunksjon. Paracetamol (Paracet, Pinex) er et alternativ sammen med sterkere smertestillende legemidler ved behov.

Dersom sykdommen er uvanlig mild og uten truende organskade, kan Prednisolon gis i kombinasjon med metotreksat, Imurel (azathioprin) eller CellCept / mykofenolat uten Sendoxan eller rituksimab (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Oppfølging for å sikre at virkningen er tilstrekkelig er viktig. Slik behandling har ikke vist bedre prognose (referanse: deGroot K, 2005; Jones RB, 2019).

Prednisolon (kortison tabletter). Store doser kortison (for eksempel Prednisolon 0,5mg/kg, maksimalt 80mg/dag) i starten av sykdommen er ofte nødvendig. Lavere doser på lengre sikt. Prednisolon alene er likevel ikke nok, og må alltid bli supplert med annen immundempende behandling for å holde sykdommen under kontroll på sikt. Metyl-prednisolon (Solu-Medrol) intravenøst blir ofte gitt i stedet for Prednisolon de første dagene.

Rituksimab MabThera / Rixathon er et alternativ til Sendoxan (se nedenfor) og godkjent i Norge mot GPA og MPA. Medikamentet er biologisk behandling og gis intravenøst og ikke en cellegift (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Rituksimab reduserer ikke evnen til senere å få barn (upåvirket fertilitet). I likhet med Sendoxan nedsetter MabThera immunsystemet. Infeksjoner oppstår lettere. Lavt nivå av IgG (Immunglobulin) i blod kan medføre infeksjoner. IgG bør kontrolleres i blodprøve før og under MabThera-behandlinger. Vanlig dosering ved induksjonsbehandling  er 1000mg intravenøst i alt to ganger med to ukers mellomrom. For at infusjonen skal tåles godt, gis vanligvis før hver infusjonen Paracetamol 1g tablett, Certizin (allergi-medisin) 10mg tablett og Methylprednisolon (SoluMedrol) 125mg intravenøst. Vær oppmerksom på at Cetrisin medfører tretthet.

Sendoxan (cyclofosfamid) er en “cellegift” som gis intravenøst (eller unntaksvis som tabletter) (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Etter introduksjonen av Sendoxan- behandlinger på 1970-tallet, har dødeligheten av GPA/Wegeners granulomatose og tilsvarende vaskulitt-sykdommer sunket dramatisk. Behandlingen gis som en ”kur” med en intravenøs infusjon 15mg/kg (maksimalt 1250 mg) hver 2-4 uke over 3-6 måneder, deretter brukes vedlikeholdsbehandling med mildere immundempende legemidler (se nedenfor). Hos eldre over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon (kreatinin over 300) gis lavere doser, ofte halve dosen

I spesielle tilfeller kombineres Sendoxan og rituksimab som utprøvende behandling (referanse: Pepper RJ, 2019)

Plasmaferese. Tidligere var alvorlig ANCA-vaskulitt en indikasjon. Imidlertid har nyere data (Walsh M, PLEXIVAS 2020) vist manglende effekt på nyresvikt («end stage renal disease») og dødelighet. Tilsvarende ved lungeblødning ved ANCA-vaskulitt har den randomiserte, kontrollerte PLEXIVAS studien basert på 191 pasienter, hvorav 62 med alvorlige lungeblødninger ikke påvist effekt av plasmaferese (Walsh M, PLEXIVAS 2020).

ACE-hemmer. For å redusere eggehvite (protein-) tap og beskytte nyrene gis en type blodtrykksmedisin (ACE-hemmer) for eksempel Enalapril eller Captopril, alternativt velges en AT II hemmer. 

Etter 3 måneder oppnås at sykdommen er falt til ro (remisjon) hos 75% og etter 6 måneder hos 90% (referanse: Jenette JC, 2017)

Infeksjonsrisiko under behandlingen

Infeksjonsforebygging er viktig før og under Sendoxan eller rituksimab-behandling. Latente (“sovende”) infeksjoner med bakterier (tuberkulose med flere), virus (Hepatitt B, Hepatitt C og HIV) må bli utelukket. Vaksiner (årlig influensavaksine, pneumokokk-vaksine mot lungebetennelse hvert 5-10 år).

Profylakse mot Pneumocystis jirovesi (en type lungebetennelse) er vanlig å gi når Prednisolon-dosen er 15-30mg/dag over mer enn 4 uker, kombineres med Sendoxan, rituksimab eller ved generelt svekket immunsystem (referanse: Winthrop KL, 2018). Bactrim/Trimetoprim Sulfa (et antibiotikum) 1 tablett daglig eller 2 tabletter 3 dager i uken gis for å forebygge pneumocystis-infeksjon. Ved sulfa-allergi finnes alternativer (Dapson). Lavt CD4 T-celle tall (<0,25 x109 /L) er en uavhengig risiko-faktor (referanse: Kronbichler A, 2015). 

2. Vedlikeholds-behandling

Når den revmatiske betennelsen er under kontroll (ofte etter 3-6 måneder), fortsetter behandling med legemidler som skal holde sykdommen i sjakk på lengre sikt (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Oftest kombineres medikamenter med en lav dose Prednisolon. Prednisolon-dosen bør reduseres til 7,5 mg/dag eller mindre i løpet av 3-4 måneder fra behandlingsstart for å redusere bivirkninger.

Vedlikeholds-behandling anbefales i minst to år etter avsluttet induksjonsbehandling (se ovenfor) (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis og nyere data tyder på at i lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall i mange tilfeller (referanse: Karras A, 2017).

Det er flere alternative medikamenter å velge blant. Noen har som mål å avslutte Prednisolon 4-5 måneder etter at sykdommen er i remisjon, fordi langvarig behandling er assosiert med økt risiko for infeksjoner (referanse: Jenette JC, 2017).

Remisjon

Fravær av sykdomsaktivitet betegnes som remisjon, men definisjon er ellers noe varierende. 

  • Ingen tegn til sykdomsrelatert nyrebetennelse: Urin: maksimum 5 røde blodlegemer/synsfelt og fravær av celle-sylindere. Proteiner i urin og blodprøver som indikerer nedsatt nyrefunksjon tillates (varig skade).
  • Fravær av sykdomsrelatert tetthet i nese, ører og bihuler, utenom stabile forandringer eller neseskorper som skyldes arr-forandringer / skade
  • Fravær av lungeforandringer utenom arr-forandringer
  • PR3-ANCA i blodet er fraværende
  • BVAS (mål for sykdomsaktivitet) skal være = 0 ved remisjon

Hvor lenge behandlingen skal vare?

Først skal sykdommen være kommet i remisjon, det vil si uten tegn til sykdomsaktivitet. Ofte krever dette 3-6 måneder med induksjonsbehandling (vennligst se ovenfor). Deretter brukes vedlikeholdsbehandling.

Det diskuteres om behandlingen bør avsluttes 2-3 år etter at remisjon er inntrådt, Prednisolon ønskes avsluttet tidligere. Publiserte retningslinjer angir vedlikeholds-behandling i minst to år (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis og nyere data tyder på at i lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall i mange tilfeller (referanse: Karras A, 2017). En må i hvert tilfelle vurdere følgende ulemper og fordeler:

  • Behandlingen øker bivirkninger og risiko for infeksjoner
  • Det foreligger risiko for tilbakefall av sykdommen i mange år (10-20 år)

Legen bør derfor gjøre en individuell vurdering av behandlingsbehov og risiko for bivirkninger og informere pasienten som bør være med på å avgjøre behandlingslengden. Oppmerksomhet fra både pasient og lege om symptomer på tilbakefall, kan redusere latenstiden for å starte viktig behandling.

3. Tilbakefalls-behandling

Tilbakefall av sykdommen skjer i opp til 60% av tilfellene (referanse: Mukhtyar C, 2008)

Prednisolon. Ved tilbakefall med veldig lite symptomer og funn, kan Prednisolon 30mg/dag bli forsøkt i en periode i tillegg til den vanlige vedlikeholds-behandlingen, men det krever grundig oppfølging for å sikre at behandlingen er tilstrekkelig

Ny induksjonsbehandling. Mer alvorlige tilbakefall kan bli behandlet som ved sykdomsstart induksjons-behandling). Ofte foretrekkes rituksimab fremfor Sendoxan hvis hyppige tilbakefall, blant unge pasienter med ønske om å få barn senere eller ved tilbakefall der Sendoxan har vært brukt før (kumulativ dose 10 gram eller mer).

Litteratur


Symptomer, sykdomstegn og prognose er beskrevet:

Denne siden har hatt 4 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden