Behandling av GPA / Wegeners granulomatose innledes ofte intravenøst. Pxhere, CC0

Behandling av GPA / ANCA-vaskulitt generelt

Riktig og tilstrekkelig behandling av GPA og ANCA-vaskulitt tidlig i sykdomsforløpet er essensielt for prognosen. Symptom-lindring er ikke tilstrekkelig som eneste behandling: NSAIDs tabletter mot lette smerter i ledd brukes ofte (for eks Ibux, Naproxen, Diclofenac), men disse bør unngås ved magesmerter eller nyrebetennelse for ikke å forårsake blødninger eller redusert nyrefunksjon. Paracetamol (Paracet, Pinex) er et alternativ. Heller ikke Prednisolon eller andre kortisonpreparater er tilstrekkelig behandling.

Før behandling av GPA starter

• Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå
• Infeksjonsrisiko øker under behandlingen
  • Andre årsaker til redusert immunforsvar kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite bodlegemer, immunglobulin / IgG)
  • Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene
  • Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver
• Andre samtidige sykdommer registeres (diabetes, høyt blodtrykk, glaukom (grøn stær), osteoporose (benskjørhet) med flere.
• Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen
• Før Sendoxan-behandling kan en vurdere å fryse ned sæd eller eggceller/eggstokkvev dersom ønske om å få barn senere

1. Induksjonsbehandling

1. Prednisolon (kortison tabletter). Ganske store doser kortison (for eksempel 0,5mg/kg, maksimalt 80mg/dag) i starten av sykdommen er nødvendig. Lavere doser på lengre sikt. Prednisolon alene er likevel ikke nok, og må alltid bli supplert med annen immundempende behandling for å holde sykdommen under kontroll på sikt. Solumedrol (metylprednisolon) intravenøst blir ofte gitt i stedet for Prednisolon de første dagene
2. MabThera (rituximab) er et alternativ til Sendoxan (se nedenfor). Medikamentet er såkalt biologisk behandling og administreres intravenøst, men er ikke en cellegift. (Ref EULAR: Yates M, 2016). MabThera reduserer ikke evnen til senere å få barn (upåvirket fertilitet). Medikamentet er godkjent som induksjonsbehandling (start), men ikke som vedlikeholdsbehandling. Studier tyder likevel på at MabThera har effekt som vedlikeholdbehandling også. I likhet med Sendoxan nedsetter MabThera immunsystemet. Infeksjoner oppstår lettere. Lavt nivå av IgG (Immunglobulin) i blod kan medføre infeksjoner. IgG bør kontrolleres i blodprøve før og under MabThera-behandlinger.
3. Sendoxan (cyclofosfamid): Dette er en “cellegift” som gis intravenøst (eller unntaksvis som tabletter) (Ref EULAR: Yates M, 2016). Etter introduksjonen av Sendoxan behandlinger på 1970-tallet, har dødeligheten av GPA/Wegeners granulomatose sunket dramatisk. Behandlingen gis som en ”kur” med en intravenøs infusjon 15mg/kg (masimalt 1250mg) hver 2-4 uke over 3-6 måndeder, deretter er vedlikeholdsbehandling med mildere immundempende legemidler viktig (se nedenfor). Hos eldre over 70 år og ved nedsatt nyrefunksjon gis lavere doser, for eksempel halve dosen.

Infeksjonsrisiko under behandlingen

1. Infeksjonsforebygging er viktig før og under Sendoxan eller MabThera-behandling
   1. Latente (“sovende”) infeksjoner med bakterier (tuberkulose med flere), virus (hepatitt og HIV) må bli utelukket
   2. Vaksiner (årlig influensavaksine, pneumokokk-vaksine mot lungebetennelse hvert 5-10 år)
   3. Profylakse mot Pneumocystis jirovesi ( en type lunge betennelse) er vanlig å gi når Prednisolondosen er 15-30mg/dag i mer enn 4 uker, kombineres med cyklofosfamid (Sendoxan), rituximab (Mathera) eller ved generelt svekket immunsystem (Referanse Winthrop KL, 2018). Bactrim (antibiotikum): 1 tabl daglig eller 2 tabl 3 dager i uken gis for å forebygge pneumocystis-infeksjon. Ved sulfa-allergi finnes alternativer

Annen induksjonsbehandling

1. Dersom sykdommen er uvanlig mild uten truende organskade kan Prednisolon gis i kombinasjon med Methotrexate, Imurel (azathioprin) eller CellCelpt/Mykofenolat uten Sendoxan eller MabThera (Ref EULAR: Yates M, 2016)
2. Ved alvorlig lungeblødning eller nyresvikt kan tilleggsbehandling med Plasmaferese vurderes (Ref EULAR: Yates M, 2016)
3. For å redusere eggehvite (protein-) tap og beskytte nyrene gis en type blodtrykksmedisin (ACE-hemmer) f eks Enalapril eller Captopril, alternativt velges en AT II hemmer. Methotrexate kombineres ofte med B-vitaminet Folsyre som kan redusere bivirkninger
4. Prednisolondosen bør reduseres til 7,5mg/dag eller mindre i løpet av 3-4 måneder

2. Vedlikeholdbehandling

Når den revmatiske betennelsen er under kontroll (ofte etter 3-6 måneder), fortsetter behandling av GPA med legemidler som skal holde sykdommen i sjakk (Ref EULAR: Yates M, 2016). Oftest kombineres med en lav dose Predniolon. Vedlikeholdbehandling anbefales i minst 2 år etter avsluttet induksjonsbehandling (se ovenfor) (Ref EULAR: Yates M, 2016), men praksis viser at i mange tilfeller er mye lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall.

1. Imurel (azathioprin) 2-2,5mg/kg/dag eller
2. Methotrexate 15-25mg/uke (forsiktighet ved redusert nyrefunksjon) eller
3. CellCept (mykofenolat) 1,0-2,0 g/dag (Imurel er i utgangspunktet minst like bra, men tåles ikke av alle) eller
4. Rituximab (MabThera) (utenfor godkjent indikasjon som vedlikeholdsbehandling), ofte er dose på 500mg som en enkelt dose (MAINRITSAN-studien) tilstrekkelig, alternativt 1000mg. Vedlikeholdbehandlingen kan gjentas ved tegn til sykdomsoppbluss eller regelmessig hver 6 måned. Ulemper med gjentatte behandlinger er en høyere total medikamentdose og større mulighet for fallende immunglobulin IgG nivåer og dermed økt infeksjonsrisiko over tid. I praksis blir behandlingsregime valgt etter en individuell vurdering i hvert tilfelle (Ref: Pagnoux C, 2015). Resulat av vedvarende behandling over flere år er det ennå lite forsket på, men er blitt brukt i klinisk praksis de senere år
5. Det er vanlig å fortsette med Bactrim eller Trimetoprim sulfa (ofte 1 tabl daglig) som forebygging mot pneumocystis så lenge rituximab benyttes (se også “Induksjonsbehandling, pkt 4C” ovenfor)

Remisjon

• Definisjon av fravær av sykdomsaktivitet ved GPA / Wegeners granulomatose
  • Ingen tegn til sykdomsrelatert nyrebetennelse: Urin: maksimum 5 røde blodlegemer/synsfelt og fravær av cellecylindere. Proteiner i urin og blodprøver som indikerer nedsatt nyrefunksjon tillates (varig skade)
  • Fravær av sykdomsrelatert tetthet i nese, ører og bihuler, utenom stabile forandringer eller neseskorper som skyldes arrforandringer / skade
  • Fravær av lungeforandringer utenom arrforandringer
  • PR3-ANCA er fraværende
  • BVAS (mål for sykdomsaktivitet) skal være = 0 ved remisjon

Hvor lenge behandlingen skal vare

• Først skal sykdommen være i remisjon, det vil si uten tegn til sykdomsaktivitet
• Det diskuteres om behandlingen av GPA så bør avsluttes 2-3 år etter at remisjon er inntrådt. En må i hvert tilfelle vurdere følgende:
  • Det foreligger risiko for sykdomsoppbluss i mange år (10-20 år?)
  • Behandlingen øker bivirkninger og risiko for infeksjoner

Legen bør derfor gjøre en individuell vurdering og informere pasienten som skal være med på å avgjøre behandlingslengden

3. Tilbakefallsbehandling

• Ved tilbakefall med veldig lite symptomer og funn, kan Prednisolon 30mg/dag bli forsøkt i en periode i tillegg til den vanlige vedlikeholdsbehandlingen
• Mer alvorlige tilbakefall kan bli behandlet som ved sykdomsstart. Ofte foretrekkes rituximab (MabThera) fremfor cyclofosfamid (Sendoxan):
  • Hvis hyppige tilbakefall
  • Blant unge pasienter med ønske om å få barn senere
  • Ved tilbakefall der Sedoxan har vært brukt før (kumulativ dose 10g eller mer)

Litteratur

• Charles P, 2018
• Terrier B, 2018
• Singer O, 2017
• Kronbichler A, 2018 (Infeksjonsprofylakse)
• Mykhtyar C, 2006 (remisjon)

Symptomer, sykdomstegn og prognose er beskrevet på hovedsiden on GPA / Wegeners granulomatose her (Vaskulitt.no)