Mikroskopisk Polyangiitt (MPA)

Share Button
MPA vaskulitt

Mikroskopisk polyangiitt (MPA) medfører ofte nyrebetennelse og høyt blodtrykk

Stikkord

Nyre-betennelse (glomerulonefritt) med blod og proteiner i urinen. Feber og vekttap. Lunge, hud, mage-tarm og nerve-manifestasjoner forekommer. MPO-ANCA antistoff i blodprøve.

Definisjon

Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) er en autoimmun, ANCA-vaskulitt som angriper små og i blant mellom-store blodårer. Betennelsen medfører at celler i blodårevegger og organer dør (nekrose).

Mange får symptomer fra lunger, hud, mage-tam og nerver (referanse: Jeanette JC, 2013). De fleste har utslag i antistoff-prøven MPO-ANCA i blodet. Granulomer i lunger og annet vev er ikke typisk for MPA.

Nyrespesialister og revmatologer samarbeider ofte om utredning og behandling (referanse: EULAR: Yates M, 2016).

Forekomst

Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) defineres som en sjelden sykdom.

Forekomsten varierer mellom ulike studier. I Norge og Sverige er forekomsten beregnet til henholdsvis 2,7 og 10,1 nye tilfeller / million innbyggere årlig (insidens) som tilsvarer ca. 14-54 nye tilfeller årlig i Norge (referanser: Watts R, 2001; Mohammad AJ, 2009). En nyere studie fra Rochester i USA fant 16 nye tilfeller pr. million (Referanse Berti A, 2017).  Insidensen i de fleste studier er dermed omtrent som ved GPA / Wegeners granulomatose i Europa og USA. I Asia er MPA klart vanligere enn GPA (referanse: Fujimoto S, 2006).

Antall personer som har MPA på et bestemt tidspunkt (prevalens) er beregnet til 94/million i en svensk studie. Prevalensen er da lavere enn for GPA (160/million) (referanser: Mohammad AJ, 2007; Watts RA, 2012). Årsaker til lik insidens, men lavere prevalens av MPA sammenlignet med GPA er sannsynligvis at MPA varer kortere.

  • Vanligste alder ved sykdomsstart er 64-74 år
  • Menn angripes litt yppigere enn kvinner (1,8:1)
  • MPA er svært uvanlig blant barn (før 10 års alder)

Historie

Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) ble forslått som separat diagnose først i 1985, basert på karakteristiske symptomer og funn ved kliniske undersøkelser (referanse: Savage C, 1985). Senere har oppdagelsen av ANCA og genetiske markører underbygget at MPA er en spesifikk sykdom.

Sykdomsårsak

Sykdomsårsaken er dessverre fortsatt ukjent, men en disposisjon kan foreligge gjennom arveanlegg (gener) og miljøfaktorer. Vennligst les mer nedenfor.

Genetikk

Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) er ikke spesielt arvelig, men noen gener (HLA-DQ-gener) er i forsknings-studier funnet å disponere. Disse er med på å skille MPA fra Granulomatøs Polyangiitt (GPA) som assosieres med HLA-DP -assosiasjon). De fleste med disse arveanleggene blir likevel ikke syke og ingen av genene testes i vanlig utredning eller oppfølgingen av sykdommen (referanse: Millet A, 2013)

Medikamenter og rusmidler

Propetyl-uracil brukes mot Graves sykdom (hyperthyreose / høyt stoffskifte) kan utløse ANCA-vaskulitt.

Hydralasin (tidligere brukt mot høyt blodtrykk), minocyclin (et antibiotikum), allopurinol (mot urinsyregikt) og rifampicin (mot tuberkulose) er andre medikamenter som mistenkes å kunne være utløsende

Sykdomsutvikling / Patogenese

Når sykdommen først har begynt, dannes revmatisk betennelse (inflammasjon, uten infeksjon) i blodårer. Oftest angripes kapillærer, venuler og arterioler som er de minste blodårene vi har. Prosessen resulterer i at celler dør (nekrose).

  • I nyrene skades blodåre-vegger og glomeruli, slik at normalt vev dør og erstattes med bindevevev i form av fibrin (fibrinoid nekrose)
  • Ved MPA ses ikke granulomer som ved GPA eller EGPA

Symptomer på Mikroskopisk polyangiitt (MPA)

Allmennsymptomer og organ-manifestasjon i form av nyrebetennelse (glomerulonefritt) er mest typsik. Vennligst les mer nedenfor:

Allmennsymptomer

Tidlig symptom er

  • Uvanlig tretthet (nær 100%)
  • Nattesvette (70%)
  • Feber (40%)
  • Symptomer på nyresvikt (vennligst les mer nedenfor)

Hud

Symptomer fra huden foreligger hos 30-60%

Ledd og Muskler

Leddsmerter (artralgi) er vanlig, kan forutgå andre symptomer, men lite spesifikt symptom som forekommer ved mange tilstander.

Lunger

Lungene angripes hos 25-55%. Symptomer er ikke alltid til stede

  • Pusteproblemer (dyspne)
    • Kjennes først under fysisk belastning
  • Lungeblødning på grunn av betennelse i små blodårer (kapillaritt)
    • Kan medføre puste-vansker
    • Iblant hoste med spor av blod og midre blødninger
    • Massiv lungeblødning er livstruende
  • Lungefibrose skyldes langsom utvikling av bindevev i lunger
    • Årsaken til at noen får lungefibrose er uklar. Det kan være følge av gjennomgåtte mindre blødninger
    • En direkte fibroserende virkning av MPO-ANCA antistoff eller skade etter initial revmatisk betennelse
    • Referanse: Tzelepis GE, 2010
  • Pleuritt med væske i lungehinner (pleura)
  • Utredning med CT-undersøkelser anbefales (referanse: Labadidi MH, 2015)
MPA

Mikroskopisk Polyangitt (MPA) med lungefibrose hos en 71 år gammel mann. Huang H, 2014CC BY 2.0

Mage-Tarm (Gastro-intestinalt)

Smerter forekommer hos 30-58% av ulike årsaker.

  • Sår i mage og tarm kan medføre smerter og blødninger
    • Små blødnigner er vanligst
    • Aneurismer (utposninger) på blodårer
    • Iskemi (redusert blodtilførsel)
    • Perforasjon (“sprukket mage/tarm) er sjelden

Nerver

Nervesystemet påvirkes hos 37-72%

  • Perifere nerver angripes vanligst
    • Mononevropati (mononevritt) med nummenhet og redusert følelse i deler av ben eller arm (sensorisk nevropati, mononevritis multiplex, asymmetrisk polynevropati)
    • Polynevropati ganske likt i begge ben eller armer
    • Sjeldnere er tap av muskelkraft, noe som må behandles raskt for å hindre varig skade
  • Hjernen (CNS) angripes sjelden, men slag (blødning eller hjerneinfarkt) og pachy-meningitt er observert (referanse: Kono H, 2000)

Nyrer

Nyrene angripes i form av glomerulonefritt hos nesten 100%, ofte allerede når diagnosen stilles

  • I urinprøve påvises spor av blod (hematuri)
    • Ofte påvises også proteiner i urinen (proteinuri)
    • Urin-undersøkelse under mikroskop kan vise  sylinder-formede celle-aggregater
  • Hvis behandling uteblir, vil tapet av protein medføre for lavt protein (albumin) i blodet. Det medfører økt væske i vevet (ødem) i begge bena
Ødem

Ødem i begge legger (illustrasjon fra Wikimedia) kan ses ved nyresykdom, inklusiv mikroskopisk polyangitt (MPA). Ødem. By James Heilman, MD https://commons.wikimedia.orgCC BY SA 3.0

Hvis behandling uteblir, vil nyrefunksjonen svekkes raskt, noe som påvises i blodprøver.

Alvorlig nyresvikt ved diagnosen eller kort tid senere medfører behov for dialyse hos ca. 20% eller flere.

  • Tidlig behandling antas å være avgjørende for å hindre varig nyresvikt
  • Blant pasienter medbehov for dialyse og dårlig prognose for nyrene, er det vist at likevel ca. 14% gjenvinner nyrefunksjonen på sikt (referanse: Lee T, 2014)

Nyrebiopsi (vevsprøve fra nyre): Vennligst se avsnitt nedenfor

Nefrotisk syndrom

Total protein-utskillelse. mer enn 3 gram/d, + ødemer og lavt albumin i blodet. Manifest glomerulær nyre-sykdom: PK (protein/kreatinin) ratio mer enn 300

  • Normal proteinuri: opptil 150 mg/døgn
  • Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikro-albuminuri (negativ u-stiks)
  • Patologisk proteinuri 300-500 mg/døgn
  •  Urin-stiks måler albuminuri pr liter:
    • 1+ tilsvarer 300-1000 mg/liter
    • 2+ tilsvarer 1000-3000 mg/liter
    • 3+ tilsvarer > 3000 mg/liter
    • Ved mikroalbuminuri er urinstix negativ

Øyne

  • Omtrent 25% får betennelse i øyne i form av såkalt episkleritt som gir ømhet og rødhet

Blodprøver

Som tegn på revmatisk betennelse (inflammasjon) forventes

  • Senkningsreaksjon (SR) og CRP å være forhøyet
  • Kreatinin og eGFR gjenspeiler nyrefunksjonen
  • Albumin kan ved lave verdier tyde på proteintap ved nyre-betennelse / glomerulonefritt
  • ANCA-antistoff: vennligst se neste avsnitt:

ANCA (immunologiske tester)

Typisk for sykdommen er utslag i antistoffet MPO-ANCA (til stede hos 90% med aktiv sykdom)

  • Ved MPO-ANCA antistoff og symptomer, bør en følge opp med kontroller av blant annet urin og blod en tid fremover for å kunne påvise sykdommen i en tidlig fase
  • MPO-ANCA antistoff ses også når sykdommen er begrenset til nyrene (Renal limited disease)
  • Også ved andre sykdommer påvises MPO-ANCA antistoff

Nyre-biopsi (Vevsprøve)

Nyrevev med tegn til celle-skader forekommer også ved andre revmatiske sykdommer.

Vevsprøve (biopsi) fra en nyre er viktig for å sikre diagnosen, påvise graden av nyrebetennelse og velge best behandling

Kontra-indikasjoner som gjør at nyre-biopsi ikke skal gjøres (referanse: Bandari J, 2016):

  • Kjent økt risiko for blødning
  • Ukontrollert høyt blodtrykk
  • Bare en nyre

Ved immunhistologiske undersøkelser immunkomplekser eller nedslag av komplement mindre vanlige, men kan foreligge i små mengder.

Biopsi fra annet vev

Vevsprøve fra hudforandringer viser ofte ”leukocytoklastisk vaskulitt” som også forekommer ved flere andre vaskulitt-sykdommer

Muskelvev kan vise vaskulitt-forandringer (referanse: Nunokawa T, 2016)

Diagnosen

Avgjørende for diagnosen er:

  • Typiske symptomer fra ulike organer
  • Blodprøveutslag (MPO-ANCA antistoff)
  • Typiske forandringer i vevsprøve som oftest tas fra en nyre (Pauci-immun nekrotisernde glomerulonefritt med halvmåner)

Pulmo-renalt syndrom

Klassifikasjonskriterier

Feil diagnose (lignende tilstander/differensialdiagnoser)

Sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet ved ANCA-vaskulitt bestemmes på bakgrunn av  systemisk betennelse (inflammasjon) og pågående sykdom i organer. ANCA har også en viss betydning fordi økende ANCA øker risikoen for sykdomsoppbluss (referanse: Kemna MJ, 2015).

Man kan kalkulere sykdomsaktivitet ved Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)

  • Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen
    • Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”)
  • BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer
  • Parametre som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”)
  • Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken nedenfor

BVAS Kalkulator

Skadeindeks (VDI)

Vasculitis Damage Index (VDI) gjengir skader som er permanente, har vart minst tre måneder og ikke bedres av behandling

  • Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen
  • VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid
  • Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer
  • Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjere og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009)
  • Pdf-fil kan lastes ned via denne siden

Behandling

Før behandlingen starter

Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet og om bivirkninger som kan oppstå. Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen.

Infeksjonsrisiko øker under behandlingen

  • Andre årsaker til redusert immunforsvar kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite bodlegemer, immunglobulin / IgG)
  • Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene
  • Latente infeksjoner som Tuberkulose (Tbc), Hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver

Medikamenter

Behandlingen består av Induksjonsbehandling og vedlikeholdsbehandling og er ofte ganske lik som annen ANCA-vaskulitt og Polyarteritis nodosa (PAN)

Prednisolon eller Solu-Medrol (kortison intravenøst) er vanligvis ikke nok til å stanse sykdommen.

Prognose

Sykdommen kan forløpe alvorlig, særlig før medikamentene får den under kontroll. Deretter er faren for tilbakefall mindre enn ved blant annet GPA / Wegeners granulomatose. Det forutsetter imidlertid at behandlingen gjennomføres etter planen.

Uten noen for for behandling med legemidler dør 90% i løpet av ett år. Med behandling er ett års overlevelse beregnet til 82% og 5 års overlevelse 76% når nyrene er angrepet (som gjelder de fleste). Varig nyresvikt utvikler seg hos 28%. Årsaker til død det første året fra diagnose er lungeblødning, nyresvikt og infeksjoner (referanse: Kallenberg CG, 2013)

I en norsk studie fra NOSVAR-registeret var dødeligheten lett økt sammenlignet med like gamle personer av samme kjønn uten ANCA-vaskulitt (Standard mortalitetsrate/SMR 1,5 som tilsier 1,5 ganger økt dødelighet). Referanse: Garen T, 2018

  • Blant gamle personer, 75 år og eldre, som får ANCA-vaskulitt er dødeligheten høyere, beregnet SMR er 3,69, hvorav størst risiko et første året etter diagnosen med SMR 5,05 (referanse: Weiner M, 2015)

Fire faktorer som kan øke alvorlighetsgraden

  1. Alder over 65 år
  2. Kreatinin over 150 (redusert nyrefunksjon)
  3. Mage-tarm systemet er angrepet
  4. Hjertesykdom

Viktig for en god prognose er:

  • Tidlig diagnose og behandlingsstart
  • At behandlingen gjennomføres
  • Infeksjoner forebygges, gjenkjennes og behandles

Re-innleggelse i sykehus

De senere år er antall senger i sykehusene redusert kraftig. Behovet for innleggelse i sykehus er derfor viktig å evaluere. Spesielt er eldre personer  utsatt for komplikasjoner som infeksjoner, nyre-svikt, hjerte- og karsykdommer og blodpropper etter diagnose og start av behandling.

En svensk multi-senter studie som omfattet fire svenske (Lund, Malmö, Linköping, Stockholm) og tre utenlandske sentra fra Tsjekkia (Prag) og England (London og Cambridge) evaluerte sykehus-opphold ved ANCA-vaskulitt (MPA 69,8%, GPA 30,2%) hos pasienter i alderen 75 år og eldre.

  • Pasientene lå median 18 dager på sykehus initialt (diagnostisering og behandlings-start)
  • Det første året etter diagnose ble 69,1% innlagt på ny av følgende hoved-årsaker:
    • Infeksjoner (37,2%)
    • Dialyse-relaterte problemer ved nyresvikt (11,5%)
    • Hjerte-kar sykdommer (9,6%)
  • Tilbakefall av ANCA-vaskulitt forelå bare hos 5,1%

I alt var pasientene innlagt i alt en måned (median 31 dager) på sykehus det første året av sykdommen. Resultatene viser, i en aldrende befolkning, at sykehussenger fortsatt er nødvendig for denne gruppen pasienter. (Referanse: Weiner M, 2019).

Utredning, Henvisning og Journalskriving ved MPA

Guidelines, kriterier og diverse lenker her (EMEUNET)

BVAS kalkulator

Litteratur


Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden