Definisjon

Eosinofil granulomatose med polyangitt (EGPA), tidligere kjent som Churg-Strauss syndrom, er en sjelden sykdom som forårsaker betennelse i små og mellomstore blodårer. Denne betennelsen, kalt vaskulitt reduserer blodsirkulasjonen og kan føre til vevsskader. EGPA er ofte knyttet til allergi og astma, og mange opplever en forverring av disse tilstandene før EGPA bryter ut. Sykdommen rammer ofte lungene, bihulene, nesen, ørene, huden og nervene, og fører til generell sykdomsfølelse (referanse: Jeanette JC, 2013). EGPA tilhører gruppen ANCA-vaskulitt, selv om bare 30-40% av pasientene har ANCA-antistoff (MPO-ANCA) i blodet. Sykdommen kan variere i alvorlighetsgrad, og noen tilfeller er milde. Utredning, behandling og oppfølging skjer i samarbeid med spesialister innen revmatologi, lungemedisin, generell indremedisin, nevrologi og/eller hudsykdommer, avhengig av hvilke organer som er mest berørt (referanse: EULAR; Yates M, 2016). Prognosen er betydelig forbedret etter at behandling med prednisolon og nyere immundempende medikamenter ble innført.

Forekomst

EGPA er en sjelden sykdom og utgjør omtrent 10% av de systemiske vaskulitt-sykdommene. Antall nye tilfeller årlig (insidens) pr million person-år på verdensbasis er (Redondo-Rodriguez R, 2022): På verdensbasis er det årlig 1,7 nye tilfeller per million innbyggere, noe som tilsvarer omtrent 9 nye tilfeller i Norge hvert år. I Norge antas det at rundt 70 personer har EGPA (referanse: Mohammad AJ, 2007).

Symptomer

• Allmennsymptomer; Mange opplever utmattelse, nattesvette, febertendens og vekttap.
• Astma. 85-100% av pasientene har astma, ofte i 8-10 år før EGPA-utbruddet. Astmaen forverres ofte før sykdommen bryter ut. Hoste kan være et fremtredende symptom (referanse: Commarmond C, 2013).
• Hjertet: Hjertet kan angripes på ulike måter, ofte uten tydelige symptomer. Rytmeforstyrrelser med uregelmessig puls er vanlig. Betennelse i hjertemuskelen (myokarditt), hjerteposen (perikarditt) og koronararterier (angina, hjerteinfarkt) kan forekomme. Hjerteklaffproblemer kan føre til hjertesvikt (referanse: Brucato A, 2015).
• Hud: De fleste får hudsymptomer. Disse kan variere fra små røde prikker (petekkier) og flekker (makler) til elveblest (urticaria) og lett rødhet (erytem). Noen utvikler knuter (noduli) under huden, vanligvis på strekksiden av underarmer og legger (referanse: Marques CC, 2017).
• Lunger. Lunge-symptomer er vanlige, og de fleste har hoste og tungpust. Omtrent 3-4% utvikler blødninger i lungevevet, noe som kan føre til alvorlig lungesvikt (referanse: White J, 2023).
• Mage-tarm: Magesmerter forekommer hos opptil en tredjedel av pasientene. Diaré (eosinofil gastroenteritt) eller mage-tarm blødninger kan oppstå (referanse: Pagnoux C, 2005).
• Nervesystemet angripes hos 3 av 4 pasienter med aktiv sykdom. Betennelse i blodårene som forsyner nervene, kan forårsake nummenhet (parestesier) og smerter, ofte i ett ben eller en arm (perifer mononevritt). Lammelser kan oppstå. Lammelse i ansiktsnerven og hjerneslag er sjeldne komplikasjoner(referanse: Cattaneo L, 2007).
• Nese og bihuler: Kronisk allergisk snue, tett nese og hyppige ørebetennelser er vanlig (70-80%). Noen opplever svekket smak- og luktesans. Symptomene forverres ofte før EGPA bryter ut.
• Muskler og ledd: Ledd- og muskelsmerter er vanlig.

Undersøkelser

Sykehistorie:Legen vil spørre om astma, allergier og forverring av disse, samt andre symptomer.

Klinisk undersøkelse: Legen vil undersøke luftveier, hud, ledd, muskler, nerver og indre organer. I huden kan man finne små røde prikker/blodårer (petekkier), røde flekker (makler), elveblest (urticaria) eller lett rødhet (erythem). Noen får knuter (noduli) som man kan føle under huden, oftest strekksiden av underarmer og legger. Vevsprøve vil da vise granulomer.

Blodprøver. Ved aktiv sykdom finner man ofte økt antall hvite blodlegemer i form av eosinofili (vanligvis 1,5 x 10⁹ eller 10%), høy Senkningsreaksjon (SR), høy CRP, lav blodprosent (hemoglobin), tegn til allergi (IgE). ANCA-antistoff (myeloperoksidase-antistoff, MPO-ANCA) påvises hos 70-75%.

Urinprøver er vanligvis normale, men kan av og til vise tegn til nyrebetennelse (blod i urinen og økt proteinutskillelse).

Bildediagnostikk CT av lungene kan vise fortetninger som kommer og går, eller små knuter. Forandringene kan variere over tid og responderer vanligvis godt på behandling. I sjeldne tilfeller kan man se fortetninger forårsaket av blødninger (pulmonal kapillaritt). Økt væske i lungehinnene (pleuravæske) kan påvises hos opp til 30%.

Bronkial skyllevæske (bronko-alveolar lavage) gjøres hos spesialist i lungesykdommer, ved samtidig bronkoskopi. Undersøkelsen kan vise økt antall eosinofile celler i lungene.

Lungefunksjonsundersøkelser: Disse undersøkelsene kan brukes til å følge opp lungefunksjonen over tid. Til forskjell fra CT belastes kan ikke med røntgenstråler.

Nevrografi brukes til å undersøke nervene i armer og ben ved mistanke om nerveskade. Nevrologisk- eller nevrofysiologisk avdeling eller et privat spesiallaboratorium er rette instans.

Endoskopi Gastroskopi og koloskopi kan brukes til å undersøke mage og tarm ved mistanke om alvorlig sykdom i mage-tarmkanalen.

Laparoskopi: Kikkhullsoperasjon i mageområdet kan brukes ved mistanke om alvorlig skade på tarmen.

Vevsprøve (biopsi). Vevsprøve fra et berørt organ (lunge, nerve, muskel, nyre, lymfeknute) kan bekrefte diagnosen. Vevsprøven kan vise blodårebetennelse (vaskulitt) med til dels ødelagte celler (nekrotiserende granulomatøs inflammasjon). Beskrivelsen kan passe med leukocytoklastisk vaskulitt, men med økt antall eosinofile leukocytter. Biopsi fra knuter forventes å vise granulomer. Ved (relativ uvanlig) nyre-manifestasjon ses oftest «pauciimmun halvmåne glomerulonefritt». Noen ganger kan man se betennelse i nyrene (fokal segmental glomerulonefritt), som kan føre til redusert nyrefunksjon og høyt blodtrykk. Nyrebetennelse er imidlertid sjeldnere ved EGPA enn ved Granulomatøs polyangiitt (GPA, Wegeners Granulomatose). Pasienter med ANCA-antistoff (MPO, PR3) i blodprøver har størst risiko. Nyrebiopsi akan avklare alvorlighetsgraden og påvirke valg av behandling.

Diagnose

Diagnosen EGPA stilles basert på symptomer, funn ved undersøkelser og sykdomsforløpet. Sykdommen kan deles inn i tre faser:

1. Prodromalt stadium: Oftest foreligger astma, allergisk snue (rhinitt) eller KOLS i flere år før vaskulitt-sykdommen begynner (prodromalt stadium).
2. Eosinofilt stadium: Etter noen år kan blodprøver vise økende antall eosinofile (hvite) blodlegemer (eosinofilt stadium).
3. Vaskulitt stadium: Sykdommen bryter ut og kan skade flere organer (se nedenfor) (Vaskulitt stadium). Det er da ofte gått mange år fra første stadium.

Kriterier for diagnosen

Det finnes klassifikasjonskriterier for EGPA, men ingen spesifikke diagnostiske kriterier. Klassifikasjonskriteriene brukes til å skille EGPA fra andre vaskulittsykdommer, spesielt andre ANCA-vaskulitter (MPA, GPA) eller Polyarteritis nodosa (PAN).

---

ACR / EULAR klassifikasjonskriterier for EGPA (referanse: Grayson PC, 2022)

Kriteriene brukes til å påvise EGPA der det foreligger vaskulitt i små og mellomstore kar.

Kliniske kriterier	Score
Obstruktiv luftveissykdom	+3
Nese-polypper	+3
Mononevritis multipleks (nerve)	+1
Laboratorium-, bildediagnostikk- og biopsi-kriterier
Eosinofile leukocytter i blod ≥1 x 109/liter	+5
Vevsprøve viser overveiende eosinofil betennelse i vev, utenom i blodårer	+2
Positive tester for cANCA eller PR-3 ANCA  i blodet	-3 (fratrekk)
Blod i urinen (hematuri)	-1 (fratrekk)

ACR 1990-kriteriene (Referanse: Masi AT, 1990)

Diagnosen baseres på symptomene i sykdomsforløpet, resultater av undersøkelser og vevsprøve. Blodprøver med utslag i ANCA (MPO/PR3) styrker funnene. I forskningsstudier benyttes ofte kriterier for å definere sykdommen: Minst 4 av følgende: 1. Astma, 2. Blod med eosinofili (>10% av leukocyttene), 3. Nerveaffeksjon (mono- eller polynevropati), 4. Migrerende lungeinfiltrater, 5. Forandringer i bihuler, 6. Vevsprøve med eosinofili.

---

Lignende tilstander (differensialdiagnoser)

Andre ANCA-vaskulitter (GPA/Wegeners, MPA) og andre årsaker til eosinofili i blod og/eller vev må vurderes. Dette inkluderer astma, rhinitt, allergi, DRESS syndrom (medikamentreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer), eosinofil fasciitt, histiocytose (Langerhans), HIV, immundefekter, hyperimmunglobulin E syndrom (Job syndrom) og parasittsykdommer som askarider, schisostoma, echinokokker, strongyloides, ancylostoma, capillaria, toxocara, trichinier.

• Andre årsaker til eosinofili
• Andre differensialdiagnoser ved ANCA-vaskulitt

Sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet ved EGPA vurderes basert på betennelse (inflammasjon) og organskader. ANCA-nivået kan også gi en indikasjon på sykdomsaktivitet og økende ANCA øker risikoen for tilbakefall (referanse: Kemna MJ, 2015). Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) er et verktøy som brukes til å måle sykdomsaktivitet: Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen. Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”). BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer. Parametere som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”). Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken til BVAS versjon 3 via (MD app)

Skadeindeks (VDI)

Vasculitis Damage Index (VDI) brukes til å vurdere permanente skader forårsaket av EGPA eller behandlingen. De skal ha vart i minst tre måneder og ikke bedres av behandling. Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen. VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid. Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer. Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjerte og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009). VDI kalkulator

Fem faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (Fem-faktor-score)

Referanse Guillevin L, 2011

1. Alder over 65 år
2. Hjertesykdom
3. Mage-tarm systemet er angrepet
4. Redusert nyrefunksjon (kreatinin over 150 i blodet)
5. Fravær av manifestasjoner i øvre luftveier (øre, nese, bihuler, luftrør)

Behandling

Før behandlingen starter er det viktig å forstå sykdommen, behandlingsmålet og mulige bivirkninger. Risikoen for infeksjoner øker under behandlingen. Vaksinasjon mot influensa og pneumokokker anbefales ofte. Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV må utelukkes.

Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen. I noen tilfeller kan det være aktuelt å bruke medikamenter utenfor deres godkjente bruksområde (såkalt «off-label bruk»). Dette kan være et godt alternativ for noen pasienter, men det krever nøye overvåking og registrering av både effekt og bivirkninger.

Medikamenter

Symptomer som er begrenset til nese, ører eller lunger, kan initialt behandles utelukkende med prednisolon, men ved grundig vurdering oppdages ofte mer utbredt sykdom som trenger tilleggsbehandling (vennligst se nedenfor).

• Induksjonsbehandling: Høydose prednisolon (kortison) (f. eks 0.5-1,0 mg/kg/døgn i nedtrappende dose) brukes for å redusere sykdomsaktiviteten. Ved alvorlig sykdom kan man gi intravenøst kortison (metylprednisolon, SoluMedrol), for eksempel 1000 mg daglig i tre påfølgende dager. Ved manglende effekt eller alvorlig sykdom, gis immundempende medikamenter som cyklofosfamid (Sendoxan) eller rituksimab (referanse: Mohammad AJ, 2016). Må bør være oppmerksom på at ved rituksimab kan økt risiko for pustevansker (bronkospasme) forekomme ved EGPA (referanse: Bouldouyre MA, 2009). Mepolizumab (Nucala) er et annen biologisk et legemiddel (et anti-interleukin-5 monoklonal antistoff) som er et behandlingsalternativ i noen tilfeller.
• Vedlikeholdsbehandling: Etter induksjonsbehandlingen gis vedlikeholdsbehandling med immundempende medikamenter som azathioprin (Imurel) eller metotreksat, for å holde sykdommen under kontroll. Alternativer er mykofenolat (CellCept), rituksimab 500-1000 mg hver 6. måned eller mepolizumab (referanse: EULAR; Yates M, 2016). Mange trenger lavdose prednisolon i tillegg. Vedlikeholdsbehandlingen kan vare i flere år. Ved tilbakevendende sykdom over tid er IL-5 hemmere (Nucala, mepolizumab) aktuell (referanse: Wechler ME, 2017). Anti-IgE-behandling med omalizumab (Xolair, et biologiske legemiddel) (anti-IgE-mediert astma og utprøvende behandling.
• Tilleggsbehandling: For å forebygge bivirkninger kan man gi Bactrim (mot infeksjoner, spesielt ved cyclofosfamid eller rituksimab), syredempende medikamenter (mot magesår) og kalk- og D-vitamintilskudd (mot benskjørhet). Vaksiner mot influensa, pneumokokker (lungebetennelse) og herpes zoster (helvetesild) kan også være viktige forebyggende tiltak.

Behandlingsvarighet. Behandlingsvarigheten varierer avhengig av sykdomsforløpet som effekt av behandlingen, eventuelle bivirkninger og tilbakefall av sykdommen. Prednisolon brukes ofte i 1-1,5 år, i noen tilfeller mye lengre. Det anbefales vedlikeholds-behandling minst 2 år etter induksjons-behandlingen er avsluttet (referanse EULAR; Yates M, 2016), men selv etter 4-5 års behandling foreligger risiko for tilbakefall dersom behandlingen avsluttes.

Prognose

5-årsoverlevelsen for EGPA er 70-90% (referanser: Saku A, 2018; Moosig F, 2013) og prognosen blir stadig bedre. Dødsfall kan skyldes infeksjoner, hjertesykdom, nyresvikt, blødninger (f. eks. i mage-tarm eller hjerne) eller alvorlige astmaanfall (status astmaticus). Høy Fem-faktor-skår forverrer også prognosen (vennligst se ovenfor).

Svangerskap ved EGPA

Siden EGPA ofte oppstår i høyere alder, er svangerskap relativt sjeldent. Frem til 2019 var det kun rapportert 16 tilfeller. Dersom sykdommen er i en rolig fase og man ikke bruker medisiner før svangerskapet, er det vanligvis ikke forventet alvorlige komplikasjoner.

Noen kvinner kan oppleve en forverring av EGPA under svangerskapet, sannsynligvis på grunn av hormonelle og immunologiske endringer. Forverring av astma er vanligst. I slike tilfeller er en lav dose prednisolon ofte tilstrekkelig behandling.

Det er rapportert om spontanaborter og dødfødsler hos gravide med EGPA, men dette er sannsynligvis en utvalgt gruppe med mer alvorlig sykdom. Hjertekomplikasjoner kan forekomme dersom hjertet er affisert av EGPA.

Generelt sett er det ikke nødvendig å fraråde svangerskap, men en individuell vurdering før graviditet anbefales. Regelmessig oppfølging av revmatolog og fødepoliklinikk er viktig, da svangerskap med EGPA regnes som risikosvangerskap (referanser: Matsuno O, 2019; Pagnoux C, 2013). Vennligst les generelt om svangerskap ved revmatiske sykdom her.

Utredning, Henvisning og Journalskriving

• Informasjon på egen side her

Litteratur

• White J, 2023
• Chakraborty RK, 2019
• Jennette JC, 2017
• Yates M , 2016 (EULAR recommendations for management)
• Gioffredi A, 2014
• Hønnås HM, 2020 (case med fatal utgang)
• Grans Kompendium i Revmatologi

---

• ANCA-vaskulitt
• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no
• revmakompendium.no