Churg-Strauss vaskulitt (CSV), Eosinofil granulomatøs polyangiitt (EGPA), ICD-10: M30.1

Stikkord

Vaskulitt med nekroser i vev. Astma / lungesymptomer, feber, nevropati. Betennelsesprøver og eosinofile leukocytter, IgE i blodprøver. MPO / PR3 -ANCA antistoff hos noen.

Definisjon

Eosinofil Granulomatose med polyangitt (EGPA, Eosinofil Granulomatøs polyangiitt, Churg-Strauss vaskulitt, CSV,) er en sjelden blodårebetennelse (vaskulitt) som angriper små og mellom-store blodårer i forskjellige organer, men særlig luftveier og nerver (referanse: Jeanette JC, 2013). Typisk utvikles vevsskader på grunn av celledød (nekroser) relatert til betennelse i blodårene. EGPA regnes til gruppen av ANCA-vaskulitt, selv om ANCA-antistoff i blodet i form av MPO-ANCA antistoff ses hos 30-40%. Dermed påvises ikke ANCA antistoff hos mer enn halvparten. Symptomer fra lunger og hud er vanligst. Noen tilfeller forløper ganske mildt, mens andre kan ha mer typiske, alvorlige komplikasjoner. En mangeårig forhistorie med astma og allergi som har blitt verre er vanlig

Sykdommen anbefales utredet, behandlet og fulgt opp i samarbeid med spesialist-avdeling (referanse: EULAR; Yates M, 2016) som kan være revmatologi, lungemedisin, generell indremedisin, nevrologi og/eller hudsykdommer, avhengig av hvilke organ-manifestasjoner som er mest kompliserende. Prognosen er betydelig bedret etter at behandling med Prednisolon og nyere immundempende medikamenter ble innført.

Forekomst

EGPA/Churg-Strauss syndrom defineres som en sjelden sykdom og utgjør ca. 10% av de systemiske vaskulitt-sykdommene. Antall nye tilfeller årlig (insidens) pr million person-år på verdensbasis er (Redondo-Rodriguez R, 2022):

• Alle ANCA-vaskulitt: 17,2 (13,3-21,6)
• GPA: 9,0 (7,8-10,3)
• MPA: 5,9 (4,9-7,0)
• EGPA: 1,7 (1,2-2,4)

Det tilsvarer ca. 9 nye tilfeller i Norge hvert år. Antallet med EGPA er i Sverige beregnet til 14/million (prevalens) som tilsvarer i Norge at ca. 70 personer har EGPA (referanse: Mohammad AJ, 2007).

Diagnose

Diagnosen bygger på symptomer, funn ved undersøkelser og sykdomsforløpet. Sykdommen kan deles inn i tre faser:

1. Oftest foreligger astma, allergisk snue (rhinitt) eller KOLS i flere år før vaskulitt-sykdommen begynner (prodromalt stadium).
2. Etter noen år kan blodprøver vise økende antall eosinofile (hvite) blodlegemer (eosinofilt stadium).
3. Vaskulitt-sykdommen bryter ut og kan skade flere organer (se nedenfor) (Vaskulitt stadium). Det er da ofte gått mange år fra første stadium.

Symptomer og Undersøkelser

Lunger

Hele 95% av dem som får sykdommen har kjent astma. Denne luftveis-sykdommen kan ha vart i 8-10 år, ofte med forverring før sykdomsutbruddet. Hoste kan være ett av symptomene.

• Ved aktiv vaskulitt-sykdom viser røntgen-undersøkelser og mer nøyaktig i CT-bilder av lungene små knuter eller diffuse fortetninger hos ca. 75%. Forandringene kan variere over tid (flyktige infiltrater) og reagerer oftest bra på behandling. En sjelden gang påvises fortetninger forårsaket av blødninger fra små blodårer i lungene (pulmonal kapillaritt).
• Økt væske i lungehinnene (eksudativ pleuravæske) kan påvises hos opp til 30%.
• I undersøkelse med skyllevæske fra bronkier (bronko-alveolar lavage som gjøres hos spesialist i lungesykdommer) viser økt antall hvite blodlegemer (eosinofile celler hos ca. 1/3).

Det diskuteres om Singulair (montelukast) som brukes mot astma kan utløse EGPA i enkelte tilfeller

Mer generelt om lunger og revmatisk sykdom her (Bindevevssykdommer.no)

Hud

De fleste får symptomer fra huden. Symptomene varier og kan være små røde prikker/blodårer (petekkier), røde flekker (makler), elveblest (urticaria) eller lett rødhet (erythem). Noen får knuter (noduli) som en kan føle under huden, oftest strekksiden av underarmer og legger. Vevsprøve vil da vise granulomer

Nese/slimhinner/ører

Kronisk allergisk snue, tett nese og hyppige ørebetennelser over lang tid forekommer hos70-80%. Noen har svekket smak og luktesans. Generelt er tiltakende symptomer før utbrudd av vaskulitt vanlig.

Nerver

Ved aktiv sykdom angripes nervesystemet i hele 3 av 4 tilfeller. Årsaken er revmatisk betennelse i blodårer som skal forsyne nerver. Nummenhet (parestesier) og smerter langs nerven for eksempel i ett ben eller en arm (perifer mononevritt) eller på begge sider i noen tilfeller. Lammelser kan oppstå hvis sykdommen får utvikle seg. Det er også beskrevet tilfeller med slag, men dette er en sjelden komplikasjon. Ulike former for Polynevropati er beskrevet her.

Mage og tarm

Magesmerter, diare (eosinofil gastroenteritt) eller mage-tarm blødninger kan påvises hos opptil 1/3.

Nyrer

Betennelse i nyrevevet (fokal segmental glomerulonefritt) er sjeldnere enn ved Granulomatøs polyangiitt (GPA, Wegeners Granulomatose), men påvises likevel hos mer enn 20%, særlig blant dem som har ANCA-antistoff (MPO, PR3) i blodprøver. Enkelte får redusert nyrefunksjon / nyresvikt som påvises i blodprøver. Høyt blodtrykk forårsaket av nyrebetennelsen er ikke uvanlig (opptil 29%).

• Urinprøver kan vise proteiner og blod som tegn på glomerulonefritt.

Vevsprøve) (nyrebiopsi)  kan avklare graden av alvorlighet som kan være avgjørende for valg av behandling.

Hjertet

Forskjellige deler av hjertet kan angripes, ofte uten store symptomer, men likevel potensielt alvorlig. Hjerte-manifestasjoner, særlig rytmeforstyrrelser må utredes. Noen mulige manifestasjoner er i hjertemuskelen (myokarditt), hjerteposen. (perikarditt), koronararterier (hjerteinfarkt), hjerteklaffer (hjertesvikt). (referanse: Brucato A, 2015)

Blodprøver

Når sykdommen er aktiv finner en ofte et økt antall hvite blodlegemer i form av eosinofili (5-9000 mcL), høy Senkningsreaksjon (SR), høy CRP, lav blodprosent (hemoglobin), tegn til allergi (IgE).

Antistoff

• Myeloperoksidase-antistoff (MPO eller p-ANCA) påvises hos 70-75%

Vevsprøve (biopsi)

For å sikre diagnosen er vevsprøve fra ett organ ønskelig (lunge, nervus suralis, muskel, nyre, lymfeknute). Vevsprøven forventes å vise vaskulitt med til dels ødelagte celler (nekrotiserende granulomatøs inflammasjon, eosinofil lymf-adenopati). Beskrivelsen kan passe med Leukocytoklastisk vaskulitt, men med økt antall eosinofile leukocytter. Biopsi fra subkutane knuter forventes å vise granulomer.

Kriterier for diagnosen

Det finnes ingen Diagnostiske kriterier, bare Klassifikasjons-kriterier. Klassifikasjon baserer seg på at det foreligger klare indikasjoner på en ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis nodosa (PAN) som ved hjelp av kriteriene skal kunne spesifiseres som MPA, GPA, EGPA eller PAN.

---

ACR / EULAR klassifikasjonskriterier for EGPA (referanse: Grayson PC, 2022

Kriteriene brukes til å påvise EGPA der det foreligger vaskulitt i små og mellomstore kar.

Kliniske kriterier      

• Obstruktiv luftveissykdom  +3
• Nese-polypper  +3
• Mononevritis multipleks  +1

Laboratorium-, bildediagnostikk- og biopsi-kriterier

• Eosinofile leukocytter i blod ≥1 x 10⁹/liter  +5
• Vevsprøve viser overveiende eosinofil inflammasjon i vev utenom blodårer  +2
• Positive tester for cANCA eller PR-3 ANCA  -3
• Hematuri  -1

Summen av skår ≥ 6 kreves for EGPA-diagnosen

---

ACR 1990 (Referanse: Masi AT, 1990)

Diagnosen baseres på symptomene i sykdomsforløpet, resultater av undersøkelser og vevsprøve. Blodprøver med utslag i ANCA (MPO/PR3) styrker funnene. I forskningsstudier benyttes ofte kriterier for å definere sykdommen:

• Minst 4 av følgende:
  • 1. Astma
  • 2. Blod med eosinofili (>10% av leukocyttene)
  • 3. Nerveaffeksjon (mono- eller polynevropati)
  • 4. Migrerende lungeinfiltrater
  • 5. Forandringer i bihuler
  • 6. Vevsprøve med eosinofili

---

“European Medicines Agency” (EMA) Algoritme for klassifisering av diagnose av ANCA-vaskulitt

ACR-kriterier for EGPA er ikke av nyere dato (1994) og bruker ikke ANCA antistoff som ellers har vist seg viktig for diagnosen i mange av tilfellene. Nyere studier bruker derfor EMA-algoritmen for å skille de enkelte vaskulitt-sykdommer

• EMA-algoritmen bygger på en trinnvis bruk av ACR-kriteriene for GPA og EGPA sammen med Lanham kriterier for EGPA og Chapel Hill konsensus definisjoner
• ANCA legges til i algoritmen
• Hensikten er at flest mulig med en klinisk ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis Nodosa (PAN) diagnose skal klassifiseres til en spesifikk diagnose
• Definerte surrogat-markører brukes der resultat av vevsprøve ikke foreligger
• EMA-kriterieriene er tilgjengelige via referansen nedenfor:
  • Referanse: Watts R, 2007

---

Feil diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

• Differensialdiagnoser ved ANCA-vaskulitt og PAN er omfattende og derfor beskrevet på en egen side.

Fem faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (Fem-faktor-score)

Referanse Guillevin L, 2011

1. Alder over 65 år
2. Hjertesykdom
3. Mage-tarm systemet er angrepet
4. Redusert nyrefunksjon med kreatinin over 150 i blodet
5. Fravær av manifestasjoner i øvre luftveier (øre, nese, bihuler, luftrør)

Sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet ved ANCA-vaskulitt bestemmes på bakgrunn av  systemisk betennelse (inflammasjon) og pågående sykdom i organer. ANCA har også en viss betydning fordi økende ANCA øker risikoen for sykdomsresidiv (referanse: Kemna MJ, 2015). Man kan kalkulere sykdomsaktivitet ved Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS):

• Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen
  • Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”)
• BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer
• Parametere som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”)
• Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken til BVAS versjon 3 via (MD app)

Skadeindeks (VDI)

Vasculitis Damage Index (VDI) gjengir skader som er permanente, har vart minst tre måneder og ikke bedres av behandling.

• Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen
• VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid
• Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer
• Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjerte og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009)
• VDI kalkulator

Behandling

Før behandlingen starter

Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå. Risiko for infeksjoner øker under behandlingen. Andre årsaker til redusert immunforsvar kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG). Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene. Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver. Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen. Medikamenter som brukes utenfor godkjent indikasjon (utprøvende behandling) kan være et godt valg i enkelte tilfeller. Behandlingen kan da tilsi behov for spesiell registrering av virkning og eventuelle bivirkninger.

Medikamenter

Symptomer som er begrenset til nese, ører eller lunger, kan initialt behandles utelukkende med Prednisolon, men ved grundig vurdering oppdages ofte mer utbredt sykdom som trenger tilleggsbehandling (vennligst se nedenfor).

Induksjons-behandling for initialt å få sykdomsaktiviteten ned:

• Dosen av Prednisolon er avhengig av kroppsvekt, vanligvis 0.5-1,0 mg/kg/døgn i nedtrappende doser over et par måneder, avhengig av behandlingsrespons og eventuelle bivirkninger
• Ved alvorlige organ-manifestasjoner velges ofte intravenøst kortison som metyl-prednisolon (Solu-Medrol) de første dagene, for eksempel 1000mg i tre påfølgende dager
• Ved manglende behandlingsrespons, dersom flere organer er angrepet, «Fem-faktor-score» (vennligst se ovenfor) er over 2 eller mer alvorlig forløp for eksempel hvis nerver angripes, gis «induksjons-behandling» med cyklofosfamid (Sendoxan) intravenøst i 3-6 måneder (referanse: EULAR; Yates M, 2016). Intravenøs dosering gir vanligvis minst bivirkningsrisiko enn Sendoxan tabletter. Dersom senere barne-ønske er aktuelt, vurderes nedfrysing av sæd eller eggceller/eggstokkvev før behandlingsstart med Sendoxan
• Rituksimab (MabThera / Rixathon) er et godt alternativ til Sendoxan (referanse: Mohammad AJ, 2016). Imidlertid kan risiko for bivirkning med pustevansker (bronkospasme) være økt ved EGPA (referanse: Bouldouyre MA, 2009)

Vedlikeholds-behandling for å holde sykdommen under kontroll over lengre tid

Etter induksjonsbehandlingen (beskrevet ovenfor), følger vedlikeholds-behandling i form av tabletter. Imurel eller Methotrexate mest brukt.

• Azathioprin (Imurel) eller Metotreksat , alternativ er mykofenolat (CellCept), rituksimab 500-1000mg hver 6 måned (referanse: EULAR; Yates M, 2016).
• Mange behøver en liten dose Prednisolon (5-10mg/ døgn) i tillegg
• Vedlikeholdsbehandling opprettholdes ofte over flere år
• Blant utprøvende behandling er IL-5 hemmere (Nucala, mepolizumab) som har vist effekt i flere rapporter og en placebo-kontrollert studie (referanse: Wechler ME, 2017) og anti-IgE-behandling med omalizumab (Xolair) (anti-IgE) som er biologiske legemiddel.

Tilleggsbehandling mot mulige bivirkninger

Økt risiko for alvorlige infeksjoner (opportunistiske infeksjoner er beskrevet her) kan være et problem ved immundempende behandling av EGPA. Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er viktige forebyggende tiltak. Ved Sendoxan eller biologiske medikamenter som rituksimab brukes ofte Bactrim forebyggende mot infeksjon, 2 tabletter 2-3 dager i uken eller 1 tablett daglig.

Ved høy dose Prednisolon beskyttes magen mot magesår ofte med et syredempende medikament, for eksempel med Nexium 20mg/døgn, Somac eller tilsvarende.

Prednisolon øker risiko for benskjørhet (osteoporose). Tilskudd av Kalk (Calcium) og D-vitamin for eksempel Calcigran tyggetablett 1-2 tabletter hver kveld anbefales vanligvis.

Behandlingen er ofte ganske lik som ved Wegeners granulomatose (GPA), beskrevet her

Behandlingsvarighet

Hvor lenge en skal fortsette behandlingen med medikamentene er individuelt forskjellig, avhengig av behandlingseffekt, bivirkninger og eventuelle tilbakefall. Prednisolon brukes ofte i 1-1,5 år, i noen tilfeller mye lengre. Det anbefales vedlikeholds-behandling minst 2 år etter induksjons-behandlingen er avsluttet (referanse EULAR; Yates M, 2016), men selv etter 4-5 års behandling foreligger risiko for tilbakefall dersom behandlingen avsluttes.

Prognose

Sykdommen har en 5-år overlevelse på 70-90% (referanser: Saku A, 2018; Moosig F, 2013) og er sannsynligvis i ytterligere bedring. Dødsfall kan relateres til ulike årsaker som infeksjoner, hjerte-manifestasjoner, nyresvikt, blødninger i mage-tarm eller hjerne og astma-anfall (status astmaticus). Høy Fem-faktor-skår (vennligst se ovenfor) forverrer prognosen.

Svangerskap ved EGPA

Fordi EGPA oftest begynner i høyere alder, er svangerskap sjelden. Samlet sett var det rapportert 16 tilfeller til sammen frem til 2019. Dersom sykdommen er i en rolig fase uten medikamenter før svangerskap, forventes ikke alvorlige komplikasjoner. Man kan se forverring av EGPA i løpet av svangerskap, sannsynligvis på grunn av endringer i hormoner og immunologise faktorer: Oftest påvises forverring av astma. En lav dose Prednisolon er oftest tilstrekkelig behandling, der det er nødvendig. De rapporterte tilfellene av svangerskap ved EGPA beskriver enkelte tilfeller med spontanaborter og dødfødsler, men dette er sannsynligvis en selektert gruppe. Komplikasjoner fra hjertet er rapportert dersom sykdoms-manifestasjonen omfatter dette organet.

Generelt er det ikke behov for å fraråde svangerskap, men en individuell vurdering før graviditet er å anbefale. Uansett, anbefales regelmessig oppfølging av revmatolog og fødepoliklinikk i svangerskapet som samlet sett oppfattes som «risikosvangerskap» (Referanser: Matsuno O, 2019; Pagnoux C, 2013).

• Vennligst les generelt om svangerskap ved revmatiske sykdom her

Utredning, Henvisning og Journalskriving

• Informasjon på egen side her

Litteratur

• Chakraborty RK, 2019
• Jennette JC, 2017
• Yates M , 2016 (EULAR recommendations for management)
• Gioffredi A, 2014
• Hønnås HM, 2020 (case med fatal utgang)
• Mer om sykdommen kan du lese her (Wikipedia på engelsk)
• Grans Kompendium i Revmatologi

---

• ANCA-vaskulitt
• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no
• revmakompendium.no