Sammendrag
Takayasus arteritt er en sjelden, kronisk revmatisk betennelsessykdom som rammer de store pulsårene (arteriene) i kroppen. Tilstanden er autoimmun og fører til betennelse og fortykkelse av arterieveggene, noe som kan blokkere blodstrømmen. Symptomer inkluderer utmattelse, feber, leddsmerter og smerter over angrepne pulsårer. Nedsatt blodsirkulasjon kan føre til smerter i armer og ben, brystsmerter, svimmelhet, synsforstyrrelser og hodepine. Diagnosen stilles ved hjelp av sykehistorie, klinisk undersøkelse og bildediagnostikk som CT- eller MR-angiografi og ultralyd. Blodprøver kan vise tegn på betennelse. Behandlingen har som mål å dempe betennelsen og forhindre komplikasjoner. Medikamenter som prednisolon og metotreksat brukes ofte. Biologiske legemidler kan også være aktuelle. I noen tilfeller kan stent eller kirurgi være nødvendig for å omgå blokkerte arterier eller reparere aneurismer. Takayasus arteritt rammer oftest unge kvinner mellom 15 og 40 år1. Forekomsten i Norge er estimert til 17-28 tilfeller per million innbyggere. Genetisk disposisjon spiller en rolle. Tidlig diagnose og effektiv behandling gir generelt en god prognose, men livslang oppfølging er nødvendig. Svangerskap krever nøye vurdering og oppfølging på grunn av risiko for komplikasjoner.
Definisjon
Takayasus arteritt er en sjelden, kronisk revmatisk betennelsessykdom som rammer de store pulsårene (arteriene) i kroppen. Sykdommen er autoimmun, noe som betyr at kroppens eget immunsystem feilaktig angriper vevet i arterieveggen. Dette fører til betennelse og fortykkelse av arteriene, som igjen kan føre til innsnevring eller blokkering av blodstrømmen. Takayasus arteritt rammer oftest unge kvinner mellom 15 og 40 år. Sykdommen er sjeldnere hos menn og personer over 50 år (referanse: Esatoglu SN, 2022).
Forekomst
Takayasus arteritt regnes som en sjelden sykdom, selv om forbedrede undersøkelsesteknikker gjør at den oppdages oftere nå enn før. Norske data indikerer at det er 17-28 tilfeller per million innbyggere, noe som tilsvarer mellom 91 og 150 personer i Norge. Forekomsten er noe høyere blant asiater og afrikanere som bor i Norge, sannsynligvis på grunn av genetiske faktorer. I disse gruppene ser man også ofte et mer alvorlig sykdomsforløp. Gjennomsnittsalderen for sykdomsdebut er 32 år (referanse: Gudbrandsson B, 2016).
Takayasus arteritt blant barn er beskrevet på egen side.
Sykdomsårsak
Den eksakte årsaken til Takayasus arteritt er ukjent, men genetisk disposisjon spiller en rolle. Når sykdommen først har oppstått, angriper kroppens eget immunsystem feilaktig proteiner i arterieveggen. Dette er grunnen til at Takayasus arteritt klassifiseres som en autoimmun sykdom (referanse: Tombetti E, 2019).
Symptomer
Symptomene på Takayasus arteritt kan variere fra person til person, avhengig av hvilke arterier som er rammet (referanse: Kim ESH, 2018).
Tidlige symptomer inkluderer ofte:
- Generell utmattelse og slapphet
- Nattesvette
- Lett feber
- Leddsmerter eller leddbetennelse (artritt).
- Smerter over de angrepne pulsårene, for eksempel på halsen (carotidyni), i brystet eller i mageområdet (referanse: Maita H, 2023).
- Enkelte får også hudforandringer i form av «knuterosen»/erythema nodosum (referanse: Gupta M, 2013).
Etter hvert som sykdommen utvikler seg kan det oppstå symptomer på nedsatt blodsirkulasjon, som for eksempel:
- Smerter i armer eller ben ved anstrengelse (klaudikasjon) (referanse: Ceasar-Peterson S, 2023).
- Brystsmerter kan skyldes betente pulsårer eller angina pectoris dersom hjertets koronar-årer (kransarterier) er trange, selv blant hos unge mennesker. Hjerteinfarkt forekommer sjelden, men er observert (referanse: Wang Y, 2020).
- Svimmelhet eller flimring for øynene. Redusert gjennomblødning i pulsårer til hodet kan medføre svimmelhet og flimring for øynene under fysisk aktivitet. En sjelden gang kan dette forutgå hjerneslag. Størst risiko foreligger hvis blodårer på halsen er angrepet over tid og før behandlingen har begynt (referanse: Roy AT, 2022).
- Synsforstyrrelser kan omfatte plutselig synstap ved redusert blodtilførsel til netthinnen eller synsnerven. Gradvis redusert syn kan oppstå som følge av uskarp linse/grå stær (katarakt) og, særlig etter mye kortison/prednisolon-behandling (referanse: Szydełko-Paśko A, 2023)
- Hodepine
I sjeldne tilfeller kan Takayasus arteritt føre til alvorlige komplikasjoner som hjerneslag, hjerteinfarkt eller aneurismer (utposninger på arteriene). Aneurismer kan oppstå når arterieveggen er svekket av betennelse over tid (referanse: Cheng F, 2020).
Undersøkelser
Diagnosen Takayasus arteritt stilles basert på en kombinasjon av sykehistorie, klinisk undersøkelse og bildediagnostikk (referanse: Misra DP, 2022).
Sykehistorie: Legen vil spørre om symptomer og sykdomshistorie. Tidlige symptomer som påfallende nattesvette, lett feber eller smerter på halsen er aktuelle. Senere i forløpet kan puls og blodtrykk være fraværende eller nedsatt på en en arm. Sykehistorien kan så rettes spesifikt mot andre aktuelle symptomer (se ovenfor) (referanse: Zhou J, 2021).
Klinisk undersøkelse: Legen vil undersøke deg for å finne tegn på nedsatt blodsirkulasjon, som for eksempel svak eller manglende puls ved håndledd, på halsen eller føttene, blodtrykksforskjell mellom armene og bilyder over arteriene (referanse: Zhou J, 2021).
Blodprøver. Blodprøver viser vanligvis tegn på betennelse, som forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR). Under behandling med tocilizumab (RoActemra) er disse imidlertid mindre nyttige/normale). Som del av en kartlegging gjøres ofte også celletellinger, lever- nye og stoffskifteprøver, samt kolesterol- og blodsukkermålinger. Normale funn i revmaprøver (antistoff) som anti-CCP, ANA og ANCA forventes (referanse: Tombetti E, 2019).
Bildediagnostikk. Bildediagnostikk som T- eller MR -angiografi og ultralyd brukes for å visualisere arteriene og se etter tegn på innsnevring, blokkering eller utposninger/aneurismer. MR kan i tillegg vise tegn til betennelse i blodåreveggen (referanse: Dejaco C, 2018).
Iblant brukes også PET/CT som kan vise pågående sykdomsaktivitet og hvilke arterier som er angrepet. PET/CT kan vise tegn til sykdomsaktivitet selv om behandlingen synes å være effektiv. Årsaken kan være at også arr-forandringer synes på PET/CT, eller at en lavgradig sykdomsaktivitet foreligger. Sist nevnte øker risikoen for sykdomsresidiv hvis behandlingen trappes ned (referanse: de Souza Santos MP, 2022).
Aneurismer kan oppstå når arterieveggen er svekket av betennelse over tid. Ved Takayasus arteritt er aneurismer en alvorlig komplikasjon som må følges nøye opp (referanse: Cheng F, 2020).
ACR/EULAR klassifikasjonskriterier (2022) (Grayson PM, 2022))Kriteriene baseres på vekting og av poeng-score og krever følgende:
| |||
| Kliniske kriterier | pkt | Bildediagnostikk | pkt |
| Kvinnelig kjønn | +1 | Antall angrepne arterier (stenose, okklusjon, aneurisme) i områdene: thorakal aorta, abdominal aorta, mesenterica, ve. eller hø. carotider, ve. eller hø. subclavia, ve. eller hø. nyrearterier. VELG EN AV FØLGENDE TRE: | |
| Angina eller iskemisk hjerte/kardial smerte | +2 | -Ett av arterie-områdene (se ovenfor) | +1 |
| Klaudikasjon i arm eller ben | +2 | -To av arterieområdene | +2 |
| Vaskulær stenoselyd ved undersøkelse/auskultasjon av aorta, carotider, subclavia axillaris renalis eller iliofemoralis | +2 | -Tre av arterieområdene | +3 |
| Pulsreduksjon i arm i a. axillaris, brachialis eller radialis | +2 | Symmetrisk angrep på arterie-par (stenose, okklusjon eller aneurismer påvist ved angiografi eller ultralyd) | +1 |
| Carotis-ømhet eller redusert/fraværende puls | +2 | Abdominal affeksjon (stenose, okklusjon eller aneurisme påvist ved angiografi eller ultralyd av abdominal aorta , nyre eller mesenterial-arterier) | +3 |
| Systolisk blodtrykksforskjell ≥ 20 mmHg | +1 | ||
| For klassifikasjon av diagnosen Takayasus arteritt kreves ≥ 6 punkter. Sens. 93,8%, spes. 99,2% |
ACR 1990, klassifikasjonskriterier (Arend WP, 1990)
3 eller flere av disse 6 skal oppfylles:
- Debutalder <40 år
- Symptomer på redusert sirkulasjon (klaudikasjon)
- Redusert puls i en eller begge armer
- Blodtrykksforskjell >10mmHg (systolisk) mellom armene.
- Bilyd over aorta (hovedpulsåren) eller a. Pulmonalis (lungepulsåre)
- Angiografi: Avsmalning av aorta, dens primære grener eller proksimale arterier i over- eller under-ekstremiteter
- Ikke andre årsaker (arteriosklerose, dysplasi mm.)
- (sensitivitet 90.5%, spesifisitet 97.8)
Diagnostiske kriterier (Sharma / Ishikawa)
Forekomst av 2 hoved- eller ett hoved- og 2 minor eller 4 minor kriterier gir høy sannsynlighet for Takayasus arteritt.
Tre hovedkriterier:
- Stenose eller okklusjon i venstre arteria subclavia
- Stenose eller okklusjon i høyre arteria subclavia
- Minst en måned med symptomer i form av klaudikasjon, puls- eller blodtrykksforskjell forskjell, feber, smerte på hals eller forbigående synstap, uklart syn, synkope, dyspne eller hjertebank.
Ti minor kriterier
- Høy SR (>20mm)
- Øm over karotisarterier på en eller begge sider ved palpasjon (carotidyni)
- Høyt blodtrykk (vedvarende > 140/90 mmHg på arm eller >160/90 på legger)
- Aortainsuffisiens eller ektasi (auskultasjon, Doppler eller angiografi)
- Lungearterielesjon (stenose, okklusjon, aneurisme)
- Arteria carotis communis lesjon venstre side (stenose eller okklusjon)
- Truncus brachiocephalicus affeksjon med størst affeksjon i distale tredjedel
- Aorta thoracalis descendens affeksjon (stenose, dilatasjon eller aneurisme)
- Abdominal aorta lesjon (stenose, dilatasjon eller aneurisme)
- Koronararterie lesjon (påvist ved angiografi hos personer <30 år som ikke har hyperlipidemi eller diabetes mellitus)
Mer om Takayasus og kriterier her (Pereira et al)
Angiografiske kriterier (Referanse: Park M, 2005)
Fem hovedtyper av arterie-affeksjon etter hvilke arterier som er angrepet:
- Type I: Aortabuens grener
- Type IIa: Aorta ascendens. Aortabuen og de nærmeste grener
- Type IIb: Kombinasjon av Type IIa og Thorakale aorta descendens
- Type III: Thorakale aorta descendens. Abdominal aorta og/eller nyrearterier
- Type IV: Abdominal aorta og/eller nyrearterier
- Type V: Kombinasjon av Type IIa og Type IV
Sykdomsaktivitet (Referanse: Kerr, 1995)
Debut eller forverring av minst 2 av følgende:
- Tegn på systemisk betennelse
- Økte inflammasjonsparametere (senkningsreaksjon / SR, CRP)
- Debut eller forverring av vaskulær insuffisiens
- Angiografisk sykdomsprogresjon
Lignende tilstander (differensialdiagnoser)
Det finnes en rekke andre tilstander som kan gi lignende symptomer som Takayasus arteritt. Noen av de vanligste differensialdiagnosene er:
- Aterosklerose (åreforkalkning); Aterosklerose er en gradvis fortykning og forkalkning av arterieveggene, ofte forbundet med høyere alder og risikofaktorer som høyt kolesterol og røyking, men viser normal SR og CRP.
- Cogans syndrom (aorta): Cogans syndrom er en sjelden betennelsessykdom som kan påvirke aorta (hovedpulsåren) og forårsake betennelse i øyne og indre øre. Disseksjon av pulsåre på halsen medfører ofte sterke smerter enn carotidyni ved Takayasus arteritt (referanse: Abbasi A, 2023)
- Fibromuskulær dysplasi: Fibromuskulær dysplasi er en tilstand som forårsaker unormal cellevekst i arterieveggene, noe som kan føre til innsnevringer (stenoser), spesielt i nyre- og halspulsårene, og høyt blodtrykk hos yngre personer, med normale SR og CRP verdier (referanse: Sommer M, 2019).
- Infeksjoner: Infeksjoner kan i noen tilfeller forårsake betennelse i blodårene.
- Kreft. Lymfom. Leukemi: Visse kreftformer, som lymfom og leukemi, kan indirekte påvirke blodårene eller forårsake symptomer som ligner vaskulitt.
- Non-kranial storkarsvaskulitt: Dette er en betennelse i de store blodårene (som aorta og dens hovedgrener) uten at tinningarterien (temporalarterien) er spesifikt involvert.
- Temporalis arteritt: Temporalis arteritt er en betennelse i tinningarterien og andre mellomstore arterier, som nesten utelukkende rammer personer over 50 år.
- Thoracic outlet syndrom: Thoracic outlet syndrom er en tilstand der nerver og/eller blodårer i området mellom kragebenet og første ribbein blir komprimert, noe som kan forårsake smerter, nummenhet og svakhet i arm og skulder, og noen ganger svimmelhet utløst av armbevegelser, med normale blodprøver.
Svangerskap
Planlegging. Takayasus arteritt rammer ofte unge kvinner i fertil alder. Selv om det vanligvis er mulig å gjennomføre et svangerskap, er det svært viktig med en grundig vurdering av en spesialist på forhånd.
Spesialisten vil blant annet vurdere følgende:
- Blodårer: Vil betente og trange blodårer tåle den ekstra belastningen et svangerskap medfører?
- Aneurismer: Er det utposninger på blodårene (aneurismer) som kan representere en risiko?
- Indre organer: Vil hjerte og andre indre organer tåle belastningen?
- Medikamenter: Kan de medisinene kvinnen bruker, fortsatt brukes under svangerskapet?
Undersøkelser før svangerskap:
- Blodtrykk: Blodtrykket måles på begge armer, og på leggene hvis det er trange blodårer i armene.
- Puls: Puls måles i armer, føtter og på halsen.
- Lytting: Legen lytter med stetoskop etter bilyder på halsen, over brystet og magen.
- Blodprøver: Det tas blodprøver for å måle betennelse (SR og CRP) og nyrefunksjon (kreatinin, GFR).
- Hjerteundersøkelse: Ved mistanke om sykdom i hjertet gjøres EKG, ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) og måling av pro-BNP i blodet.
- Aorta: Dersom hovedpulsåren (aorta) er utvidet (aneurisme), kan det være aktuelt med operasjon før svangerskapet, spesielt hvis diameteren er over 4-4,5 cm (referanse: Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011).
Sykdomsaktivitet og fosterpåvirkning:
Det er ikke forventet at svangerskapet i seg selv vil forverre eller forbedre Takayasus arteritt. Sykdommen påvirker vanligvis ikke fosteret direkte, men det er en økt risiko for:
- Spontanabort
- Dødfødsel
- For tidlig fødsel
- Svangerskapsforgiftning (preeklampsi)
Risikoen for komplikasjoner er størst når sykdommen er aktiv. Dette kan skyldes at forandringer i blodårene i nyrene, magen og tarmene kan føre til problemer med blodsirkulasjonen mot slutten av svangerskapet. God og stabil behandling i flere måneder før svangerskapet er derfor viktig (referanse: Pedreira ALS, 2022; Comarmond C, 2020: Gavrizi SZ, 2022).
Fødsel: De fleste kvinner med Takayasus arteritt kan føde vaginalt. Ved store forandringer i blodårene eller sykdom i hjertet kan det være aktuelt med keisersnitt (sectio) for å redusere belastningen på disse organene under fødselen (Litteratur: Gudbrandsson B, 2016).
- Mer om svangerskap ved revmatiske sykdommer på egen side (Bindevevssykdommer.no).
Behandling
Medikamenter spiller en avgjørende rolle i behandlingen av aktiv Takayasus arteritt. Selv om sykdommen kan føre til at blodårene blir trange og tette, utvikler dette seg ofte gradvis. Kroppen har derfor tid til å danne nye, små blodårer (kollateraler) som bidrar til å opprettholde blodsirkulasjonen.
Før behandlingen starter, er det viktig å motta god informasjon om hensikten med behandlingen, hva den innebærer og hva som er målet med behandlingen. Ved utprøvende behandling, det vil si behandling som gis utenfor godkjent indikasjon, kreves det utvidet informasjon og oppfølging. Man kan også finne skriftlig informasjon om medikamentene via nettsidene til Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen.
Behandlingen av Takayasus arteritt har som mål å dempe betennelsen i arteriene, forhindre komplikasjoner og lindre symptomer. Behandlingen består vanligvis av:
Medikamenter:
Hvis det er sykdomsaktivitet, er vanligste behandlingsprosedyre å starte med Prednisolon. Metotreksat blir ofte lagt til. I økende grad benyttes også biologiske legemidler (referanse: Tombetti E, 2019).
- Prednisolon (kortison tabletter) er et kraftig betennelsesdempende medikament som dessuten virker raskt. Startdose er ofte relativ høy med 45-60 mg/dag. Deretter reduseres dosen for eksempel med 10 % hver uke (5mg initialt) ned til en lav dose, for eksempel 5-10 mg/dag. Denne dosen må ofte brukes over flere år, men forløpet og behovet er individuelt. Over halvparten av brukerne vil trenge et annet medikament i tillegg for å kunne redusere prednisolon lettere uten tilbakefall av sykdommen (vennligst se nedenfor).
- Prednisolon medfører risiko for bivirkninger. Blodsukker bør kontrolleres etter behandlingsstart for å utelukke prednisolon-utløst diabetes. Etter hvert vurderes om DEXA-måling for å utelukke benskjørhet benskjørhet (osteoporose). Ved behov kan kalsium og D-vitamin gis forebyggende (for eksempel Calcigran Forte tyggetabletter).
- Metotreksat: Metotreksat er et immunsuppressivt medikament som ofte brukes i kombinasjon med prednisolon. Metotreksat kombineres oftest også med Folsyre som er et B-vitamin for å redusere risiko for bivirkninger. Imurel tabletter er et alternativ dersom en ikke tåler Metotreksat. Effekten av mykofenolat (CellCept) er ikke like godt dokumentert.
- Biologisk behandling. Biologiske legemidler som Infliksimab (Remicade / Remsima) og adalimumab (Humira) brukes dersom prednisolon og metotreksat ikke gir tilstrekkelig effekt. Tocilizumab (RoActemra) kan ha god effekt hos noen. Imidlertid faller CRP og senkningsreaksjonen (SR) under behandlingen med tocilizumab, uavhengig om medikamentet virker eller ikke. Dette gjør det vanskelig å vurdere sykdomsaktiviteten under denne behandlingen.
- Jak-hemmere (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) er utprøvende behandling ved Takayasus arteritt (referanse: Regnier P, 2020).
Stent og kirurgi
Stent (percutan transluminal angioplastikk (PTA).stent : En stent er et lite rør som settes inn i en trang arterie for å holde den åpen (“blokking”). Ved aktiv Takayasus arteritt er man forsiktig med stent, fordi blodåreveggene er skjøre. Eldre observasjoner har tydet på stenter ved Takayasus arteritt lett tetter seg, slik at blodårene igjen blir trange. Nyere data indikerer imidlertid at sten kan være vellykket behandling i mange tilfeller (referanse: Joseph G, 2023).
By-pass operasjoner. En bypass-operasjon innebærer å lage en ny blodåre for å omgå en blokkert arterie. Ved lange, trange områder i pulsårer (arterier), eller tette (okkluderte) årer kan dette være nødvendig (referanse: Manson JC, 2018).
Aneurismer (utposninger på arteriene) kan opereres dersom de er store eller øker i størrelse. Diameteren på hovedpulsåren som går ut fra hjertet (aorta ascendens) vurderes for operasjon dersom diameteren øker eller er over 4,5 cm hos voksne. Før svangerskap anbefales operasjon dersom diameteren på aorta ascendens er mer enn 4-4,5 cm (referanser: Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011). Samarbeid mellom kirurg og revmatolog er viktig for å finne optimalt tidspunkt for behandling.
Prognose
Prognosen for Takayasus arteritt er generelt god, spesielt med tidlig diagnose og effektiv behandling. De fleste pasienter kan leve et normalt liv med riktig behandling. Det er imidlertid viktig å være klar over at Takayasus arteritt er en kronisk sykdom som krever livslang oppfølging.
Retningslinjer
EULAR 2018: Hellmich B, Ann Rheum Dis 2019
Litteratur
- Misra DP, 2022
- Agueda A, 2019
- Gudbrandsson B, 2016 (forekomst og sykdomskarakteristika i Norge)
- Gudbrandsson B, 2016 (svangerskap ved Takayasus arteritt)
- Natraj Setty HS, 2017
- Mykhtyar C, 2009 (EULAR recommendations)