Stikkord

Unge kvinner, blodprøver viser tegn til betennelse (CRP, senkningsreaksjon /SR). Smerter på halsen. Redusert blodsirkulasjon

Definisjon

Takayasus arteritt er en kronisk autoimmun vaskulitt-sykdom som angriper store pulsårer (arterier). Unge kvinner fra tenåringer og opp til godt voksen alder (40-50 år) angripes oftest, sjelden hos eldre og blant menn. En påviser revmatisk betennelse (inflammasjon) i blodåreveggen til hovedpulsåren (aorta) og de største side-grenene  til armer, hals og hode. Også store pulsårer i mage-området (nyre- og tarmarterier) kan angripes.

Forekomst

Takayasus arteritt defineres som en sjelden sykdom, selv om bedre undersøkelses-teknikker avdekker sykdommen oftere nå enn tidligere. Norske data tyder på at antall tilfeller er 17-28 per million innbyggere, noe som tilsvarer mellom 91 og 150 tilfeller i Norge. Forekomsten er relativt vanligere blant asiater og afrikanere som bor i Norge, noe som skyldes en viss genetisk disposisjon. Asiater og afrikanere har ofte en mer utbredt sykdom enn etnisk norske. Alder ved sykdomsdebut er i gjennomsnitt 32 år (referanse: Gudbrandsson B, 2016).

Sykdomsårsak

Man vet ikke hvorfor noen angripes av Takayasus arteritt, men genetisk disposisjon betyr noe. Når sykdommen har begynt, angriper eget immunsystem ved en feil kroppens eget vev (autoimmun sykdom), særlig proteiner i arterie-veggen.

Symptomer

Sjeldenhet og mangel på spesielle tester bidrar til at symptomene på Takayasus arteritt ofte blir gjenkjent sent i sykdomsforløpet.

Debut. Vanlige symptomer er generell utmattelse, nattesvette, litt feber, leddsmerter eller leddbetennelse (artritt).

Senere i forløpet ses klaudikasjon i form av smerter i armene, særlig ved arbeid når armene er hevet. Smerten gir seg raskt når armene tas ned og i hvile. Klaudikasjon skyldes mangel på blod og oksygen til muskler. Dette oppstår hvis pulsårer til armene ikke lenger leverer nok blod.

Carotidyni er smerter på siden av halsen som kan tyde på at hals-pulsåren er angrepet.

Smerter i brystet kan også skyldes betente pulsårer eller angina pectoris dersom hjertets koronar-årer (kransarterier) er trange, selv blant  hos unge mennesker. Hjerteinfarkt forekommer sjelden, men er observert.

Slag. Redusert gjennomblødning i pulsårer til hodet kan medføre svimmelhet og flimring for øynene under fysisk aktivitet. Bevissthets-tap eller hjerneslag er sjelden. Størst risiko foreligger hvis blodårer på halsen er angrepet over tid og før sykdomsbehandlingen har begynt.

Undersøkelser

Sykehistorien dekker aktuelle symptomer (se ovenfor).

Klinisk undersøkelse skal i første omgang kartlegge sykdommen og utelukke andre årsaker til symptomene (differensialdiagnoser). Puls registreres ved begge håndledd (arteria radialis), i føtter (arteria tibialis posterior og doraslis pedis), halsen (arteria carotis). Blodtrykket måles på begge armer (og på begge ben dersom arteriene til begge armer er angrepet). Med stetoskop lyttes (auskultasjon) etter tegn på trange blodårer (stenose-lyder)  over hjertet, ut mot armene (arteria subclavia og brachialis), på halsen (arteria carotis og vertebralis) og over mageområdet (aorta og nyre-arterier). Dersom det foreligger symptomer fra huden, undersøkes denne nærmere (erythema nodosum, sirkulasjons-forstyrrelser). Eventuelle nevrologiske tegn, vurderes også nærmere.

Blodprøver. Tegn på betennelse med forhøyet C-reaktivt protein (CRP) ses (nesten) alltid når sykdommen er aktiv. Senkningsreaksjon (SR) er vanligvis også høy. Normale funn i revma-prøver (antistoff) som anti-CCP, ANA og ANCA

Bilde-diagnostikk. Ved mistanke om Takayasus arteritt bør pulsårene undersøkes systematisk med CT- eller MR -angiografi (med kontrastmiddel). En kan påvise trange årer og/eller sjeldnere utposninger (aneurismer) på arteriene. MR kan i tillegg vise tegn til betennelse i blodåreveggen. Iblant brukes også PET/CT som kan vise pågående sykdomsaktivitet og hvilke arterier som er angrepet. PET/CT er mindre nyttig når behandlingen er påbegynt. Ultralyd av pulsårer på halsen er også nyttig for å vurdere om vaskulitt foreligger.

ACR 1990, klassifikasjonskriterier (Arend WP, 1990)

3 eller flere av disse 6 skal oppfylles:

1. Debutalder <40 år
2. Symptomer på redusert sirkulasjon (klaudikasjon)
3. Redusert puls i en eller begge armer
4. Blodtrykksforskjell >10mmHg (systolisk) mellom armene.
5. Bilyd over aorta (hovedpulsåren) eller a. Pulmonalis (lungepulsåre)
6. Angiografi: Avsmalning av aorta, dens primære grener eller proksimale arterier i over- eller under-ekstremiteter

• Ikke andre årsaker (arteriosklerose, dysplasi mm)
• (sensitivitet 90.5%, spesifisitet 97.8)

Diagnostiske kriterier (Sharma / Ishikawa)

Forekomst av 2 hoved- eller ett hoved- og 2 minor eller 4 minor kriterier gir høy sannsynlighet for Takayasus arteritt.

Tre hovedkriterier:

1. Stenose eller okklusjon i venstre arteria subclavia
2. Stenose eller okklusjon i høyre arteria subclavia
3. Minst en måned med symptomer i form av klaudikasjon, puls- eller blodtrykksforskjell forskjell, feber, smerte på hals eller forbigående synstap, uklart syn, synkope, dyspne eller hjertebank.

Ti minor kriterier

1. Høy SR (>20mm)
2. Øm over karotisarterier på en eller begge sider ved palpasjon (carotidyni)
3. Høyt blodtrykk (vedvarende > 140/90 mmHg på arm eller >160/90 på legger)
4. Aortainsuffisiens eller ektasi (auskultasjon, Doppler eller angiografi)
5. Lungearterielesjon (stenose, okklusjon, aneurisme)
6. Arteria carotis communis lesjon venstre side (stenose eller okklusjon)
7. Truncus brachio-cephalicus affeksjon med størst affeksjon i distale tredjedel
8. Aorta thoracalis descendens affeksjon (stenose, dilatasjon eller aneurisme)
9. Abdominal aorta lesjon (stenose, dilatasjon eller aneurisme)
10. Koronararterie lesjon (påvist ved angiografi hos personer <30 år som ikke har hyper-lipidemi eller diabetes mellitus)

Mer om Takayasus og kriterier her (Pereira et al)

---

Angiografiske kriterier (Referanse: Park M, 2005)

Fem hovedtyper av arterie-affeksjon etter hvilke arterier som er angrepet:

• Type I: Aortabuens grener
• Type IIa: Aorta ascendens. Aortabuen og de nærmeste grener
• Type IIb: Kombinasjon av Type IIa og Thorakale aorta descendens
• Type III: Thorakale aorta descendens. Abdominal aorta og/eller nyrearterier
• Type IV: Abdominal aorta og/eller nyrearterier
• Type V: Kombinasjon av Type IIa og Type IV

---

Sykdomsaktivitet (Referanse: Kerr, 1995)

Debut eller forverring av minst 2 av følgende:

1. Tegn på systemisk betennelse
2. Økte inflammasjonsparametere (senkningsreaksjon / SR, CRP)
3. Debut eller forverring av vaskulær insuffisiens
4. Angiografisk sykdomsprogresjon

Feilaktig diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

Aterosklerose; Normal senkningsreaksjon (SR) og CRP, høyere alder og ved risikofaktorer

Cogans syndrom (aorta)

Fibromuskulær dysplasi: Normal senkningsreaksjon (SR) og CRP, kortere arterie-stenoser, høyt blodtrykk i ung alder (under 40 år), nyrearterier 80%, halspulsårer 75%, flere arterier samtidig hos 48%, ultralyd med Doppler, CT- og MR- angiografi (referanse: Sommer M, 2019).

Infeksjoner

Malignitet (kreft). Lymfom. Leukemi

Non-kranial storkarsvaskulitt (uten temporalarterie-funn)

Temporalis arteritt (alle er minst 50 år ved sykdomsdebut)

Thoracic outlet syndrom: Avklemming av blodtilførsel ved kragebenet. Smerter i arm og/eller hals på en eller begge sider. Kan medføre anfallsvis svimmelhet som utløses av bevegelse av arm og skulder. Medfødt eller etter skade. Normale blodprøver.

Behandling

Før behandlingen starter er det viktig å informere om  hensikten med behandlingen,  hva den innebærer og behandlingsmålet. Utvidet informasjon og oppfølging kreves ved utprøvende behandling utenfor godkjent indikasjon. Informasjonen kan suppleres med skriftlig medikament-informasjon fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen.

Legemidler

Vanligste behandlingsprosedyre er å starte med Prednisolon. Metotreksat blir ofte lagt til. Dersom det etter noen måneder fortsatt er tegn til sykdomsaktivitet, vurderes indikasjon for biologisk behandling i tillegg. Infliksimab (Remicade / Remsima) er mest brukt. Høyere doser (kortere behandlingsintervaller enn ved revmatoid artritt (RA) kan være nødvendig for å oppnå tilstrekkelig effekt. Dersom det foreligger intoleranse for Metotreksat eller effekten er usikker, er azathioprin (Imurel) et alternativ. Effekten av mykofenolat (CellCept) som et annet alternativ, er ikke like godt dokumentert.

Prednisolon (kortison tabletter) er det viktigste medikamentet. Startdose er ofte relativ høy: 45-60 mg/dag. En reduserer ofte dosen med 10%/uke (5mg initialt). En lav dose 5-10 mg/dag) over noen år er ikke uvanlig behandling. Over halvparten av brukerne vil trenge et annet medikament i tillegg for å kunne redusere Prednisolon lettere uten tilbakefall av sykdommen (vennligst se nedenfor).

Kalsium og D-vitamin. Ved lang tids behandling med kortison (måneder – noen år) forebygges benskjørhet (osteoporose) med kalsium og D-vitamin, for eksempel i form av Calcigran Forte tyggetabletter. En vurderer å måle om det foreligger osteoporose ved behandlingsstart og senere i forløpet.

Metotreksat velges ofte som tilleggs-behandling som gjør det lettere å gi lavere dose Prednisolon på sikt. Metotreksat kombineres oftest med Folsyre som er et B-vitamin for å redusere risiko for bivirkninger.

Imurel tabletter er et alternativ dersom en ikke tåler Metotreksat.

Remicade/Remsima (infliksimab) eller adalimumab som Humira er de vanligste brukte biologiske medikamentet. Etanercept i form avEnbrel /Benepali brukes som utprøvende behandling i noen tilfeller.

Tocilizumab. RoActemra er rapportert å ha god effekt hos noen med Takayasus arteritt. Imidlertid er det ikke alle som responderer. En må vurdere forventet nytte opp mot risiko i hvert tilfelle.

Jak-hemmere (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) er utprøvende behandling ved Takayasus arteritt. Medikamentene påvirker interferoner, cytokiner og kemokiner som er aktuelle deler i sykdomsutviklingen ved Takayasus arteritt. Det gjenstår å se om lovende rapporter basert på få pasienter holder seg i systematiske undersøkelser og om medikament-kombinasjoner er aktuelle for å kontrollere vanskelige tilfeller (referanse: Regnier P, 2020).

Stent. Hvis arterier er for trange, kan medisinsk behandling med såkalt ”percutan transluminal angioplastikk” (PTA) (“stent”) (“blokking”) vurderes. Ved aktiv sykdom må en være spesielt forsiktig med stent fordi blodåreveggen er skjør. Det er observert at virkingen er relativt kortvarig slik at blodårene igjen blir trange. Ved behov foretrekkes derfor by-pass kirurgi (se nedenfor).

By-pass kirurgi. Ved lange, trange områder i pulsårer (arterier), eller tette (okkluderte) årer kan ”by-pass operasjon” være aktuell behandling. Blodet kan dermed passere trange områder.

Aneurismer (utposning på arterier) kan opereres dersom de øker istørrelse. Diameteren på hovedpulsåren som går ut fra hjertet (aorta ascendens) vurderes for operasjon dersom diameteren øker eller er over 4,5 cm. Før svangerskap anbefales operasjon dersom diameteren på aorta ascendens er mer enn 4-4,5 cm (referanser: Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011). Samarbeid mellom kirurg og revmatolog er viktig for å finne optimalt tidspunkt for behandling.

Prognose

Overlevelsen ved Takayasus arteritt er god. Fem-års overlevelse er 80-90%, men avhengig av komplikasjoner og om sykdommen responderer bra på behandlingen. I Japan er 20 års overlevelse anslått til 73,5%.

Svangerskap

Planlegging. Takayasus arteritt angriper store pulsårer, oftest hos unge, fertile kvinner. Vanligvis kan svangerskap gjennomføres, men spesialistvurdering på forhånd kan være avgjørende. Spesielt vurderes om betente, trange blodårer, mulige aneurismer (utposninger) og indre organer vil tåle den ekstra belastningen som et eventuelt svangerskap og fødsel innebærer. Også om medikamentene fortsatt kan brukes må gjennomgås.

Lege-undersøkelse med blodtrykks-målinger på begge overarmer og hvis trange årer der, måles også på legger. Puls i armer, føtter og på hals. En lytter (auskulterer) eventuelle bilyder på hals, over bryst og mageområdene. Det måles ”betennelsesprøver” som blodsenkning (SR) og CRP, samt undersøkelser for nyre funksjon (kreatinin, GFR). Ved mistanke om sykdomsmanifestasjoner vurderes også hjertet med EKG, ultralyd (ekkokardiografi) og pro-BNP i blodet. Ved svangerskaps-ønske og utvidet (aneurysmatisk/ektatisk) aorta ascendens anbefales operasjon i forkant dersom diameter fra 4-4,5 cm (referanse: Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011)

Sykdomsaktivitet og påvirkning av fosteret. En forventer ikke at svangerskapet verken forverrer eller forbedrer sykdoms-aktiviteten. Vanligvis påvirkes ikke fosteret av sykdommen, men statistisk er økt risiko for spontanabort, dødfødsel, tidligfødsel og svangerskaps-forgiftning (preeklampsi) rapportert. Årsaken kan være at blodåre-forandringer i nyre, mage og tarmområdene medfører problemer med blodsirkulasjonen og komplikasjoner mot slutten av svangerskap i enkelte tilfeller. De fleste føder på vanlig, vaginal måte. Ved store blodåre-forandringer eller hvis hjertet er angrepet vurderes keisersnitt (sectio) for ikke å overbelaste disse organene under fødselen (Litteratur: Gudbrandsson B, 2016). Mer om svangerskap ved revmatiske sykdommer her (Bindevevssykdommer.no).

---

Tips og nøkkelord ved journalskrivning, vennligst se egen side

Takayasus arteritt blant barn beskrevet her

Retningslinjer

EULAR 2018: Hellmich B, Ann Rheum Dis 2019

Litteratur

• Agueda A, 2019
• Gudbrandsson B, 2016 (forekomst og sykdomskarakteristika i Norge)
• Gudbrandsson B, 2016 (svangerskap ved Takayasus arteritt)
• Natraj Setty HS, 2017
• Palm, 2013 (epidemiologi)
• Mykhtyar C, 2009 (EULAR recommendations)
• Grans Kompendium i Revmatologi

---

• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no
• revmakompendium.no