Stikkord

Unge kvinner, blodprøver viser tegn til betennelse (CRP, senkningsreaksjon /SR). Smerter på halsen. Redusert blodsirkulasjon

Definisjon

Takayasus arteritt er en kronisk autoimmun vaskulitt-sykdom som angriper store pulsårer (arterier). Unge kvinner fra tenåringer og opp til godt voksen alder (40-50 år) angripes oftest, sjeldnere hos eldre og blant menn. En påviser revmatisk betennelse (inflammasjon) i blodåreveggen til hovedpulsåren (aorta) og de største side-grenene  til armer, hals og hode. Også store pulsårer i mage-området (nyre- og tarm.arterier) kan angripes.

Forekomst

Takayasus arteritt defineres som en sjelden sykdom, selv om bedre undersøkelses-teknikker avdekker sykdommen oftere nå enn tidligere.

• Norske data tyder på at antall tilfeller er 17-28 permillion innbyggere, noe som tilsvarer mellom 91 og 150 tilfeller i Norge
• Forekomsten er relativt vanligere blant asiater og afrikanere som bor i Norge, noe som skyldes en viss genetisk disposisjon
• Alder ved sykdomsdebut er i gjennomsnitt 32 år
• Referanse: Gudbrandsson B, 2016

Sykdomsårsak

Man vet ikke hvorfor noen angripes av Takayasus arteritt, men genetisk disposisjon betyr noe

• Gener som disponerer: HLA-B52, FCGR2A, FCGR3A, IL12B, IL6, RPS9, LILRB3 og locus på kromosom 21 nær PSMG1

Når sykdommen har begynt, angriper eget immunsystem ved en feil kroppens eget vev (autoimmun sykdom), særlig proteiner i arterie-veggen

Symptomer

Sjeldenhet og mangel på spesielle tester bidrar til at symptomene på Takayasus arteritt ofte blir gjenkjent sent i sykdomsforløpet

• Generell utmattelse
• Nattesvette
• Litt feber
• Leddsmerter eller leddbetennelse (artritt) 
• Klaudikasjon
  • Smerter i armene, særlig ved arbeid når armene er hevet
  • Smerten gir seg raskt når armene tas ned og i hvile
  • Klaudikasjon skyldes mangel på blod og oksygen til muskler. Dette oppstår hvis pulsårer til armene ikke lenger leverer nok blod
• Carotidyni er smerter på siden av halsen som kan tyde på at hals-pulsåren er angrepet
• Smerter i brystet kan også skyldes betente pulsårer eller angina pectoris dersom hjertets koronar-årer er trange.
  • Hjerteinfarkt forekommer sjelden, men er observert
• Ved redusert gjennomblødning i pulsårer til hodet kan svimmelhet og flimring for øynene bli merkbart under fysisk aktivitet
  • Bevissthets-tap eller hjerneslag er sjelden

Komplikasjoner

• Slag oppstår en sjelden gang.
  • Størst risiko foreligger hvis blodårer på halsen er angrepet og sykdomsbehandlingen ennå ikke har begynt
• Angina pectoris (hjertekrampe) og hjerteinfarkt skyldes at sykdommen kan påvirke kransårene (coronararteriene) til hjertet selv hos unge mennesker
• Utposninger (aneurismer) på pulsårene forekommer
• Asiater og afrikanere har ofte en mer utbredt sykdom enn etnisk norske (referanse: Gudbrandsson B, 2016)

Legeundersøkelse

Undersøkelsen skal i første omgang kartlegge sykdommen og utelukke andre årsaker til symptomene (Differensialdiagnoser).

• Puls registreres på begge sider
  • Ved håndledd (arteria radialis)
  • Føtter (arteria tibialis posterior og doraslis pedis)
  • Hals (arteria carotis)
• Blodtrykket måles på begge armer (og på ben dersom arteriene til begge armer er angrepet)
• Med stetoskop lyttes (auskultasjon) etter tegn på trange blodårer (stenose-lyder) på blodårene over
  • Hjertet
  • Ut mot armene (arteria subclavia og brachialis)
  • Halsen (arteria carotis og vertebralis)
  • Mageområdet (aorta og nyre-arterier)
• Dersom det foreligger symptomer fra huden, undersøkes denne nærmere (erythema nodosum, sirkulasjons-forstyrrelser)
• Eventuelle nevrologiske tegn, vurderes nærmere

Medisinsk utredning

• Sjekkliste for videre utredning av Takaysus arteritt her

Blodprøver

• C-reaktivt protein (CRP) er (nesten) alltid tydelig forhøyet (”betennelse”) når sykdommen er aktiv
• Senkningsreaksjon (SR) er vanligvis høy
• Normale funn i revma-prøver (antistoff) som anti-CCP, ANA og ANCA

Bilde-diagnostikk

• Ved mistanke om Takaysus arteritt bør pulsårene undersøkes systematisk med CT- eller MR -angiografi (med kontratmiddel)
• Iblant brukes også PET/CT som kan vise sykdomsaktivitet og hvilke arterier som er angrepet
  • PET/CT er mindre nyttig når behandlingen er påbegynt
• Ultralyd av pulsårer på halsen er også nyttig for å vurdere om vaskulitt foreligger

Feilaktig diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

• Vennligst følg lenken her

BEHANDLING

Legemidler

Vanligste behandlingsprosedyre er å starte med Prednisolon. Metotreksat blir ofte lagt til. Dersom det etter noen måneder fortsatt er tegn til sykdomsaktivitet, vurderes biologisk behandling i tillegg. Infliksimab (Remicade / Remsima) er mest brukt. Høyere doser (kortere behandlingsintervaller enn ved revmatoid artritt (RA) er ikke uvanlig for å oppnå tilstrekkelig effekt. Dersom det foreligger intoleranse for Metotreksat eller effekten er usikker, er azathiprin (Imurel) et alternativ. Effekten av mykofenolat (CellCept) som et annet alternativ, er ikke like godt dokumentert.

Prednisolon

Prednislolon (kortison tabletter) er det viktigste medikamentet.

• Startdose er ofte relativ høy: 45-60 mg/dag. En reduserer ofte dosen med 10%/uke (5mg initialt). En lav dose 5-10 mg/dag) over noen år er ikke uvanlig behandling.
• Over halvparten av brukerne vil trenge et annet medikament i tillegg for å kunne redusere Prednisolon lettere uten tilbakefall av sykdommen (vennligst se nedenfor)

Kalsium og D-vitamin

Ved lang tids behandling med kortison (måneder – noen år) forebygges benskjørhet (osteoporose) med Cacium og D-vitamin, for eksempel i form av Calcigran Forte tyggetabletter.

• En vurderer å måle om det foreligger osteoporose ved behandlingsstart og senere i forløpet

Metotreksat

• Metotreksat velges ofte som tilleggs-behandling som gjør det lettere å gi lavere dose Prednisolon. Metotreksat kombineres oftest med Folsyre som er et B-vitamin for å redusere risiko for bivirkninger

Imurel (azathioprin)

• Imurel tabletter er et alternativ til Metotreksat

Mykofenolat (Cellcept)

• Mykofenolat (CellCept) er brukt med effekt hos noen

Biologiske legemidler

Infliksimab

• Remicade/Remsima (infliximab) er det vanligste brukte biologiske medikamentet

Adalimumab

• Humira er et alternativer til infliksimab

Etanercept

• Enbrel /Benepali brukes som utprøvende behandling i noen tilfeller

Tocilizumab

• RoActemra er rapportert å ha god effekt hos noen med Takayasus arteritt. Imidlertid er det ikke alle som responderer. En må vurdere forventet nytte opp mot risiko i hvert tilfelle

JAK hemmere

• Jak-hemmere (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) er utprøvende behandling ved Takayasus arteritt. Medikamentene påvirker interferoner, cytokiner og kemokiner som er aktuelle deler i sykdomsutviklingen ved Takayasus arteritt.
• Det gjenstår å se om lovende rapporter basert på få pasienter holder seg i systematiske undersøkelser og om medikament-kombinasjoner er aktuelle for å kontrollere vanskelige tilfeller.

Rituksimab

• MabThera/Rixathon kan ha effekt hos noen som ikke har respondert eller tålt annen behandling

Kirurgi

Stent

• Hvis arterier er for trange, kan medisinsk behandling med såkalt ”percutan transluminal angioplastikk” (PTA) (“stent”) (“blokking”) vurderes.
• Ved aktiv sykdom må en være spesielt forsiktig med stent fordi blodåreveggen er skjør
• Det er observert at virkingen er relativt kortvarig slik at blodårene igjen blir trange

By-pass kirurgi

• Ved lange, trange områder i pulsårer (arterier), eller tette (okkluderte) årer kan ”by-pass operasjon” være aktuell behandling

Aneurismer

Enkelte aneurismer blir operert (dersom økende aneurisme størrelse)

• Diameteren på pulsåren som går ut fra hjertet (Aorta ascendens) vurderes for operasjon dersom diameteren øker eller er over 4,5 cm
• Før svangerskap anbefales operasjon dersom diameteren på aorta ascendens er mer enn 4-4,5 cm (referanser: Hiatzka LF et al, AccF/AHA Guidelines, Circulation 2010; Regitz-Zagrosek V European Guidelines, Euro Heart J 2011)

• Samarbeid mellom kirurg og revmatolog er viktig for å finne optimalt tidspunkt for behandling

Medisinsk prognose og leveutsikter

Overlevelsen er god. 5-år overlevelse er 80-90%, men avhengig av komplikasjoner og om sykdommen responderer bra på behandlingen. I Japan er 20 års overlevelse anslått til 73,5%.

Oppfølging

Sykdommen bør kontrolleres regelmessig av erfarne revmatologer. I Norge blir de fleste fulgt opp ved Revmatologisk Seksjon, OUS Rikshospitalet i Oslo. I forskningsregisteret NOSVAR ved Rikshospitalet er omtrent 130 pasienter med Takayasus arteritt registrert pr 2019.

Svangerskap ved Takayasus

Spontanabort, fosterdød eller for tidlig fødsel er litt vanligere enn blant friske, og graviditeter bør følges opp som ”Risikosvangerskap”.

• Før et planlagt svangerskap er det viktig med en grundig vurdering av sykdomsaktivitet, medisinsk undersøkelse av hvilke blodårer som er angrepet og vurdering av om hjerte, nyrer eller andre organer fungerer normalt og vil tåle et svangerskap
• Ved Rikshospitalet i Oslo tilbys oppfølging i samarbeid mellom revmatolog og gynekolog/fødepoliklinikk
• Norsk forskning har bidratt med mer kunnskap om svangerskap ved Takayasus arteritt (referanse: Gudbrandsson B, 2016)
• Graviditet ved Takayasus arteritt er beskrevet på separat side her

Klassifikasjonskriterier

• Kriterier for klassifikasjon og diagnose finner du her

Kriterier Angiografiske

• Angiografi-kriterier for sykdomsutbredelse her

Kriterier for sykdomsaktivitet

• Kriterier for sykdomsaktivitet (NHI) her

Utredning, Henvisningen til revmatolog og Journalskriving

• Tips og nøkkelord, vennligst se egen side her

Forskning

Et større forskningsprosjekt pågår ved Revmatologisk seksjon ved OUS, Rikshospitalet.

Barn med Takayasus arteritt

• Takayasus arteritt blant barn beskrevet her

Litteratur

• Gudbrandsson B, 2016 (forekomst og sykdomskarakteristika i Norge)
• Gudbrandsson B, 2016 (svangerskap ved Takayasus arteritt)
• Natraj Setty HS, 2017
• Palm, 2013 (epidemiologi)
• Mykhtyar C, 2009 (EULAR recommendations)

---

• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no