Behcets sykdom 4.41/5 (22)

Share Button

Behcets sykdom (ICD-10 M35.2)

Stikkord

Behcets sykdom medfører smertefulle, tilbakevendende sår i munn og underliv. Risiko for blindhet

Behcets sykdom. Ahmet Altiner MD, Rajni Mandal MD  CC BY-SA 3.0,

Definisjon

Behcets sykdom gir tilbakevendende sår i munnen og i underlivet. Den regnes som en vaskulitt-sykdom, men også blant de autoinflammatoriske sykdommene. Diagnosen er ofte vanskelig å stille i et tidlig stadium.

Mange har et mildt sykdomsforløp som ligner mye på utbrudd av aftøs stomatitt, herpes-virus eller vanlige munnsår av andre årsaker, mens andre får alvorlige symptomer også fra øyne, nervesystem og indre organer. Uansett medfører tilstanden redusert livskvalitet (referanse: Fabiani C, 2017). Blant sjeldne komplikasjoner er også blodpropper i vener (tromboembolier) eller utposning på pulsårer (aneurismer).

Sykdomsårsak

Sykdomsårsaken er ikke klarlagt i detalj, men kan skyldes en kombinasjon av genetisk disposisjon (vevstypen HLA-B51) og kontakt med bakterier. «Heat shock protein-70 (HSP-70) antas spille en viktig rolle i sykdomsutviklingen og disponerer for uveitt (øye-komplikasjon). Vanligvis har ingen i nær familie Behcets, men familie-tilfeller er beskrevet.

Forekomst

Sykdommen har høyest forekomst (prevalens) blant befolkningen i Midtøsten og i Tyrkia der mer enn en blant tusen (1/1000) innbyggere har Behcets sykdom. I Norge defineres Behcets sykdom som en sjelden sykdom. I Sør-Sverige er forekomsten (prevalens) beregnet til 4,9 per 100 000 voksne (referanse: Mohammad A, 2013).

Menn blir angrepet noe vanligere enn kvinner (3:1 i Asia/Afrika, omtrent 1:1 i Europa/USA). De mest alvorlige tilfellene med vaskulitt, aneurismer, synstap eller nerve-manifestasjoner er vanligst blant menn.

De fleste får plagene i tidlig ungdom og er mest plaget i 20-35 års alderen. Behcets sykdom er sjelden blant barn. (referanse: Wozniacha A, 2014).

Behcets sykdom

Behcets sykdom med knuter på lår (A), munnsår og sår på skrotum (B). Illustrasjon Cho KH, 2010. CC BYNC 3.0

Symptomer på Behcets sykdom

Behcets sykdom har et typisk svingende forløp med episoder med sår i munn og underliv, samt varierende forekomst av andre komplikasjoner.

Munnsår

Smertefulle, tilbakevendende plagsomme sår i munn er den vanligste manifestasjonen. Sårene ligner vanlige munnsår (after) eller herpes-virus, men er større og hyppigere. Munnsår undersøkes nærmere av øre-nese-hals leger eller hudleger. Histologisk (vevsprøve/biopsi) skiller sårene seg ikke fra residiverende aftøs stomatitt

Leppene angripes ikke på utsiden av munnen. Sårene kommer og går med vanligvis mer enn tre utbrudd hvert år og ser litt vanligere blant kvinner enn menn. Store sår kan defineres ved en diameter på mer enn 1 cm. Sårene ved Behcets sykdom er sjelden mer enn 2 cm i diameter. Sårene gror av seg selv, vanligvis i løpet av 1-3 uker. Enkelte får stadig nye sår slik at sår er tilstede kontinuerlig.

  • Munnsår er ofte første og siste symptom i sykdomsperioder som til sammen kan strekke seg over 20 år.

Vennligst les mer på egen side om munnsår på separat side.

Kjønnsorganer / Underliv

Tilbakevendende smertefulle sår i underlivet, flere ganger årlig, forekommer hos mer enn 75% med Behcets sykdom. Noe vanligere blant kvinner enn menn. Hos menn oppstår sår på pungen (skrotum), sjeldnere på penis. Kvinner får sår på kjønnsleppene (vulva). Epididymitt, salpingitt, varicocele og annen urogenital inflammasjon forekommer. Uretritt er uvanlig. Sår på kjønnsorganer utredes av hudleger. Kvinner vurderes også hos gynekolog

Huden

Ved sykdomsstart har de færreste (25%) hudforandringer, men senere oppstår forandringer hos de fleste (80%). Forandringer i huden er vanligvis mindre dramatiske enn sår i munn og på kjønnsorganer.

  • Typisk er små knuter og blemmer eller kvise (akne)- lignende symptomer.
  • Knuterosen (erythema nodosum) med ømme rød-blå hevelser på opp til noen cm i diameter forekommer.
  • Huden kan overreagere på små stikk og skader med mer rødhet og hevelse enn forventet (patergi). Dette kan brukes som del av utredningen (Prikk-test/Patergi-test), men testen slår sjelden ut hos etnisk norske pasienter. Patergi-test, prikk-test har sensitivitet hos kaukasiere bare omkring 25 %, høyere hos asiater; 50-75% positiv i endemiske områder (for eksempel i Tyrkia).
    • Testen utføres med et subkutant nålestikk (20-gauge nål) 5mm dypt under huden. vanligvis velges underarmen. Avlesning etter 24-48 timer. Ved en positiv test utvikles en steril, rød knute (papel) på innstikkstedet som har en diameter større enn 2 mm.

    Referanse: Assar S, 2017

Øyne

Øyet kan angripes på flere måter og er en fryktet komplikasjon. Totalt får 25-75% en form for øye manifestasjon. Menn er vanligere angrepet enn kvinner. Øyemanifestasjon kan forårsake blindhet hvis ikke behandlet. Mest alvorlig i endemiske områder (for eksempel i Tyrkia).

Kombinasjoner av disse øyemanifestasjonene er også mulig. Forskning har vist at HSP-70 i blodet er disponerende faktor for uveitt, men dette er ingen rutineprøve (referanse: Sahebari M, 2013). Ved symptomer fra øyne er hurtig vurdering hos øyelege viktig fordi varig synstap (blidhet) kan oppstå.

Ledd

Revmatisk leddbetennelse (artritt) er beskrevet hos opp til 50% og følger sykdomsaktiviteten. Smerter, hevelse og økt varme over knær, ankler og håndledd.  Til forskjell fra leddgikt (RA) oppstår ikke store leddskader (referanse: Sifrentes Giralo WA, 2014)

Behcets: Lungearterie-aneurismer på begge sider og lungeinfarkt (ve. side) etter blodpropp. Affiliation: Armed Forces Hospital Southern Region, Khamis Mushyt, Kingdom of Saudi Arabia. CC BY NC 3.0

Blodårer

Økt risiko for blodpropp (trombose) i venesystemet forekommer, men komplikasjonen er likevel sjelden. Nærmere undersøkelser gjøres bare hvis symptomer foreligger. Årsaken antas å være vaskulitt. Forekomsten øker ved andre, samtidige risikofaktorer som røking, østrogen-tilskudd (P-piller), lange reiser med fly og annen immobilisering. En bør derfor være oppmerksom på aktuelle symptomer

  • Ny, tydelig hevelse uten særlig smerte i et ben (ankel, legg) eller en arm (underarm, hånd)
  • Blodpropp i lunger kan gi akutt innsettende smerter i brystet og pusteproblemer. Ved mistanke om blodpropp må lege (fastlege, legevakt) oppsøkes raskt fordi behandlingssuksess er avhengig av rask behandlingsstart

Blodpropp kan også medføre slag med symptomer fra nervesystemet. Ved sterke hodesmerter kan det være aktuelt å utelukke tegn til  sinusvenetrombose (se nervesystemet beskrevet nedenfor). Budd-Chiari syndrom foreligger dersom blodpropp oppstår i lever-vener. Sinus-vene trombose (vennligst se Nerve-systemet nedenfor)

Aneurismer i arterier og blødningsrisiko, oftest i lungepulsårene er en annen sjelden komplikasjon.

Lunge-blødning er beskrevet på separat side her. Mer om arterie-manifestasjon her: Alpugut U, 2007

Mage- og tarmsystemet

Sår kan oppstå i deler av tynntarmen (oftest i coecum) og tykktarmen (oftest i kolon ascendens). Ved symptomer gjøres nærmere utredning hos spesialist i mage-tarmsykdommer (gastroenterolog). Ved smerter i mage-området, kan tegn til blødninger påvises ved spor av blod i avføringen som først undersøkes av en allmennlege. Alle områder i hele tarm-trakten kan angripes, men oftest i coecum (tykktarmens begynnelse). Tarm-perforasjon (sprukket tarm) er en sjelden, men en svært alvorlig komplikasjon.

  • Hvis sterk mistanke om sår i tarmen, vil en tykktarms-undersøkelse med koloskopi hos en spesialist i gastroenterolog være avklarende. Ved behov kan også radiologiske- eller MR- undersøkelser gjøres.

En skal utelukke andre årsaker:

Nevro-Behcets typisk i midt-hjerne og hjernestamme Affiliation: Neurology Department, Mohamed VI university hospital, Marrakesh, Morocco. CC BY 2.0

Nervesystemet

Omtrent 20% med Behcets sykdom kan ha symptomer tydende på at sentralnervesystemet er angrepet. Ca. en av tre har bare en episode, mens de fleste har en kronisk og tilbakevendende tilstand.

Symptomer og undersøkelsesfunn. To hovedformer kan skilles:

1)  Parenchymal form med påvisbare forandringer i sentralnervesystemet (CNS). a. Hjernestammeforandringer som kan inkludere øyemuskellammelse, hjernenerveutfall, andre lammelser (pareser), lillehjerne- eller pyramide-dysfunksjon. b. Forandringer i hjernevevet (encefalopati), lammelser, sensibilitetstap, kramper, talevansker, kognitiv svikt (hukommelse, adferd, logikk med mer) og psykose. c. Ryggmargsaffeksjon med bevegelseshemning, redusert sensibilitet, redusert kontroll over urin og avføring.

2)  Ikke-parenchymal affeksjon. a. Cerebral venetrombose (OBS! sinusvenetrombose). b. Intra- eller ekstra-kraniale aneurismer.

Utredning av nevro-Behcets. Undersøkelse hos spesialist i nervesykdommer (nevrolog) med ulike tilleggsundersøkelser, inklusiv MR av hjerne og hjernestamme og spinalvæskeundersøkelse fra ryggen kan viste tydelige forandringer ved typiske symptomer.

Behandling av nevro-Behcets. En bruker samme immundempende, systemiske behandling som for Behcets sykdom generelt. Unntaket er ciclosporin A (Sandimmun) som kan øke problemet i nervesystemet ved Behcets sykdom (referanse: Kötter I, 2006). Det foreligger (pr 2019) ingen randomiserte, kontrollerte studier, men en rekke medikamenter er rapportert å ha effekt. Disse inkluderer azathioprin (Imurel), metotreksat, mykofenolat (CellCept), cyclofosfamid (Sendoxan) og biologisk behandling med TNF-hemmere (infliksimab, adalimumab) og rituksimab (MabThera/Rixathon).

Litteratur: Nava F, 2014 (Cochrane), Hirohata S, 2012; Saip S, 2014

Hjertet

Perikarditt, endokarditt, blodpropper i hjertet og hjerteinfarkt er sjeldne komplikasjoner. Ved aktuelle symptomer gjøres nærmere utredning hos hjertespesialist (kardiolog). Mer om hjertet ved Behcets sykdom her: Demirelli S, 2015.

Diagnose

Det er krevende å stille Behcets diagnosen i et tidlig stadium. Diagnosen baseres på typisk sykehistorie (tilbakevendende sår i munn og på kjønnsorganer) og observerte forandringer. Pasienter kan med fordel ta bilder av forandringene og medbringe disse til legeundersøkelser. Forhøyet blodsenkningsreaksjon (SR) og CRP kan passe med revmatisk betennelse, men spesielle blodprøve-tester foreligger ikke (referanse: Mat MC, 2014).

  • Vevsprøver (biopsi) skiller ikke fra lignende tilstander

For pasienter som inngår i forskningsstudier kreves ofte at kriterier oppfylles (Vennligst se lenke til Klassifikasjonskriterier nedenfor)

Feilaktig diagnose? (lignende sykdommer / differensialdiagnoser)

Et utvalg differensialdiagnoser:

  • Aftøs stomatitt
    • Blemmer og sår i munnen som er svært like som Behcets
    • Svært vanlig: Opptil 20% av befolkningen er mer eller mindre plaget
    • Ukjent årsak
  • Virale infeksjoner
  • Maligne sår / kreft må utelukkes
    • Kroniske, vedvarende sår
  • Hyper-koagulopatier (ved blodpropper)
  • Antifosfolipid-syndrom (APLS)
  • Sarkoidose (hud/slimhinner)
  • Medikament-reaksjoner (bivirkninger)
  • Pemfingoid (særlig Pemphigus foliaceus)
    • Kan i tillegg til blemmer og sår medføre alvorlig øye-manifestasjon
  • Inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom med slimhinne-affeksjon)
  • Andre systemiske vaskulitt-sykdommer (GPA, PAN)
  • Systemisk lupus
  • A20 protein haplo-insuffisiens Behcets-lignende hos barn (sår i slimhinner)
  • En familiær forekomst av Behcets-lignende sykdom ses ved haploinsuffisiens i A20 (HA20) som skyldes redusert funksjon i genet TNFAIP3 varianter. Denne tilstanden kjennetegnes av sykdomsdebut i barneårene, flere i familien med tilsvarende, tilbakevendende feber-episoder, mage-tam-komplikasjoner og at øyne angripes (referanser: Tsuchida N, 2019;  Zhou Q, 2015).

Klassifikasjonskriterier

ACR 1990

1. Minst tre episoder av orale after eller herpes-lignende ulcerasjoner i løpet av 1 år (observert av lege):

2. Og to av følgende:

  1. Tilbakevendende sår i underliv (observert av lege)
  2. Øye betennelse (uveitt, retinal vaskulitt) påvist av øyelege
  3. Typiske hudforandringer (patergitest) påvist av lege (eller erythema nodosum observert av pasient)
  4. Positiv patergi-test avlest av lege etter 24-48 timer:
    • Papel på 2mm eller mer i diameter etter stikk med 20-gauge nålespiss 5mm inn i huden
    • Patergi-testen slår generelt sjeldener ut blant pasienter fra Nord-Europa, Amerika og Japan (referanse: Yazici H, 2012)

ICBD kriterier 2013

Affeksjon           skår

Øye                      2

Orale sår            2

Genitale sår       2

Hud                     1

CNS                     1

4 eller høyere skår taler for Behcets diagnosen. Kriteriene skal være mer sensitive enn ISG 1990-kriteriene, men med lavere spesifisitet (referanse: Yazici H, 2014)

Graviditet ved Behcets sykdom

Mange vellykkede svangerskap ved Behcets sykdom er beskrevet. Erfaringene tyder ikke på spesielt stor risiko for skade på foster, eller at sykdommen forverres under svangerskap, forutsatt at sykdommen ikke har angrepet indre organer eller er komplisert med blodpropper (trombo-embolier). Sykdomsforløpet påvirkes vanligvis lite av svangerskap. Mulige problemer som en bør likevel vurdere er beskrevet nedenfor.

  • Noen (ca. 60%) blir litt bedre, men tilbakevendende sår i slimhinner (munn og underliv) er fortsatt vanlig
  • Omtrent 30% får tilbakefall med varierende alvorlighet
  • Øye-komplikasjoner kan komme og gå i løpet av graviditeten
  • Mulighet for blodpropp er beskrevet nedenfor

Blodpropp risiko (trombose, emboli) i svangerskap

Risiko for blodpropp er generelt økt ved Behcets og ved svangerskap. Hvis blodpropp har vært påvist tidligere eller det foreligger aneurismer, bør nærmere utredning gjøres før graviditet. Forebyggende behandling med ”blodfortynnende» (antikoagulant) medisin som Albyl-E (ASA) tabletter eller Fragmin sprøyter (lavmolekylært heparin) kan være aktuelt. I så fall bør spesialist bidra til oppfølging under svangerskapet. Forebyggende behandling må vurderes i hvert enkelt tilfelle (acetylsalisylsyre/Albyl-E 75-160mg, Fragmin). Risiko for blodpropp er størst omkring fødsel og de første uker deretter (Referanse: Pagnoux C, 2013).

Medikamenter i svangerskap ved Behcets 

Metotreksat og noen andre medikamenter må avsluttes minst 3 måneder før graviditet. Kontakt revmatolog i tide. Behandling med Kolkisin kan fortsette under svangerskap siden ulempen ofte er mindre enn risiko

Les mer om medikamenter mot revmatisk sykdom i svangerskap her (Bindevevssykdommer.no)

Neonatal Behcets

Den nyfødte har sår i slimhinner og/eller hudforandringer (pustler og/eller papler). Symptomene går spontant tilbake uten varige skader. Mer om svangerskap ved revmatiske sykdommer her (Bindevevssykdommer.no)

Behandling

Behandlingen er individuelt tilpasset, avhengig av hvor alvorlig hvert tilfelle er. Avgjørende er hvilke organer som er angrepet. Behandlingsmålet er å redusere eller stanse sykdomsaktiviteten, slik at varige skader ikke oppstår. Ved mild sykdom i munn og ytre kjønnsorganer avstår en ofte helt fra medikamenter eller bruker en salve eller krem i perioder.

Før behandlingen startes er det viktig å være informert om sykdommen og hva behandlingsmålet er, samt bivirkninger som kan oppstå.

Behandling av sår i munnen

Munnsalver brukes for å lindre sår. Det finnes forskjellige typer. Et felles problem er at de fort faller av slimhinnene og virker i kort tid

  • Noen har nytte av Oralmedic som kjøpes på apotek. Salven inneholder imidlertid svovelsyre som svir kraftig og kan ikke brukes av alle. Virkningen består i at det dannes et beskyttende lag på såroverflaten som lindrer smerte (referanse: Porter SR, Al-Johani K, 2009).
  • Kenacort-T (trimcinolon) var mye brukt tidligere, men er ikke lenger tilgjengelig som salve i Norge
  • På registreringsfritak brukes Volon A munnsalve og klobetasol munngel
  • Antepsin (sukralfat) mikstur kan også ha effekt (referanse: Alpsoy E, 1999)
  • “Düsseldorfblanding” er en spesiell mikstur som kan lages av apotek ved Oslo Universitetssykehus.

Tabletter

  • Hvis ikke salver er tilstrekkelig, kan kortison i form av Prednisolon i korte kurer (for eksempel 15-30mg/dag med reduksjon og avslutning etter 2 uker) kan være tilstrekkelig.
  • Kolkisin tabletter (oftest 1-2 g/dag hos voksne) kan hindre nye munnsår
  • Andre muligheter er utprøvende behandling med azathioprin (Imurel) eller TNF-hemmere dersom annet ikke er tilstrekkelig
  • I behandlings-resistente tilfeller av slimhinnesår har behandling med Otezla (apremilast =phosfodiesterase-4-inhibitor) tabletter vist effekt på munnsår, genitale sår og smerter i systematiske RCT-studier og klinisk praksis (referanse: Lopalco G, 2019).
  • Secukinumab hemmer IL-17 og har som utprøvende medikament vist effekt på slimhinnesår i munn og underliv, samt artritt i en retrospektiv studie (Fagni F, 2020)

Behcets sykdom står på listen over sjeldne tilstander som kan få refundert utgifter til tannlegebehandling (A listen) i Norge. Mer om refusjonsordning her

Behandling av sår på kjønnsorganer

På overfladiske, rene sår kan lokalbedøvende Xylocain salve brukes for å redusere smerte. Sår med tegn til infeksjon kan påføres et antiseptisk middel med effekt på bakterier (for eksempel Brulidine krem). Betnovat (beta-metason) krem eller salve inneholder kortison og skal brukes i korte perioder av gangen (inntil 2-4 uker)

Tabletter:

  • Prednisolon i korte kurer (for eksempel Prednisolon 15-30 mg/dag med reduksjon og avslutning etter 2 uker) kan være tilstrekkelig
  • Kolkisin tabletter (oftest 1-2 g/dag hos voksne) kan hindre nye sår
  • Utprøvende behandling med azathioprin (Imurel), TNF-hemmere eller apremilast (ikke i Norge) dersom Kolkisin ikke er tilstrekkelig kan forsøkes (Universitets-klinikk anbefales)
  • Thalidomid eller interferon-alfa er også brukt, men en må da være spesialt oppmerksom på høy forekomst av bivirkninger.

Behandling av øye-manifestasjon

Betennelse i øyet ved Behcets sykdom kan være alvorlig og i verste fall medføre blindhet. Undersøkelse og behandling hos øyelege er viktig.

Medikamenter:

  • Truende synstap behandles med høye doser kortikosteroider som metyl-prednisolon (SoluMedrol) eller Prednisolon, eventuelt kan øyelegen injisere i kortison direkte øyet. TNF-hemmere eller interferon alfa er utprøvende alternativer
  • Når bakre del av øyet er angrepet (eller fremre del og tegn på alvorlig forløp: Metyl-prednisolon / prednisolon i kombinasjon med:
  • Ved isolert anterior uveitt (bare fremre del av øyet er angrepet) kan øyedråper alene være tilstrekkelig

Behandling av blodårekomplikasjoner /vaskulær manifestasjon

Årsaken til blodpropp (trombo-embolier) er oftest vaskulitt og ikke generelt økt blodpropp-risiko (koagulopati).

  • Immundempende behandling er viktig.
  • Blodfortynnende (antikoagulasjon) gis ofte i tillegg

Initial behandling er kortikosteroider som prednisolon kombinert med azathioprin (Imurel) eller ciclosporin A (Sandimmun). Cyclofosfamid (Sendoxan) er et alternativ. Ved tilbakevendende blodpropper i vener kan utprøvende behandling med TNF-hemmere vurderes. “Blodfortynnende” (antikoagulantia) kan legges til, forutsatt at risiko for blødning er lav og pulmonal hypertensjon er utelukket

Arterielle aneurismer (ofte i lungearterier) med blødning:

  • Høye doser kortikosteroider (SoluMedrol) eller Prednisolon i kombinasjon med cyclofosfamid (Sendoxan)
  • TNF-hemmere vurderes
  • Kirurg / karkirurg konsulteres hurtig for å vurdere indikasjon for operasjon, embolisering eller stenting.

Behandling av Mage-tarm / Gastrointestinal manifestasjoner

Umiddelbar kirurgisk vurdering er nødvendig dersom mistanke om perforasjon (sprukket tarm), større blødning eller obstruksjon / tarmslyng

Behandling av manifestasjoner i nervesystemet

Ved trombose (blodpropp, sinus-vene-trombose) i hjernen:

  • Kortikosteroider i høye doser
  • “Blodfortynnende” (antikoagulanter) kan legges til
  • En bør undersøke om vene-tromboser foreligger også i andre deler av kroppen (lunger, ben, lever)

Manifestasjoner i hjernevevet (parenkymet):

  • Kortikosteroider i høye doser (SoluMedrol, Prednisolon) initialt, langsom dosereduksjon og kombinasjon med andre immundempende legemidler:
  • Man unngår cicosporin A (Sandimmun) siden tilfeller med forverring er sett

Behandling av artritt (leddbetennelser)

Akutt artritt

  • Leddpunksjon og innsetting av kortison (Lederspan) i leddet
  • Legge til Kolkisin tabletter dersom tilbakefall er vanlige

Kronisk eller residiverende artritt

Prognose

Behcets sykdom medfører mest symptomer i 20-35 års alder. Episoder opptrer senere også, men vanligvis mindre plagsomt.

  • Alvorlige komplikasjoner forekommer generelt oftere blant etniske asiater, afrikanere og blant menn.

Regelmessig inntak av forebyggende medikamenter og oppfølging er viktig for å unngå skade og komplikasjoner. Manifestasjoner i øyne kan ellers medføre blindhet eller blodpropper og utposninger (aneurismer) på blodårer kan gi livstruende skader. Tegn til «Nevro-Behcets» følges opp av nevrolog

Medisinsk Utredning, Henvisning og Journalskriving

Litteratur


Denne siden har hatt 5 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden