Definisjon av PET/CT
18-fluordeoxyglukose positronemisjonstomografi (18FDG PET/CT) er en er en avansert bildeundersøkelse som kombinerer PET og CT. PET-skanningen bruker en liten mengde radioaktivt sukker (18FDG) som sprøytes inn i kroppen. Celler med høyt stoffskifte, som for eksempel betennelsesceller eller kreftceller, tar opp mer av dette sukkeret. CT-skanningen gir detaljerte bilder av kroppens anatomi. Ved å kombinere disse to teknikkene kan man få nøyaktig informasjon om hvor i kroppen det er økt aktivitet.
Undersøkelsen kan brukes til å se aktiv betennelse eller svulster i kroppen. PET/CT kan dermed brukes til å kartlegge utbredelsen av enkelte revmatiske sykdommer og til dels vurdere sykdomsaktiviteten. Glukose-nivået i blodet er av betydning for en vellykket undersøkelse. Før undersøkelsen er faste nødvendig, og det gjelder spesielle retningslinjer for diabetikere. Prednisolon i høye doser (over 10 mg/dag) vil redusere opptaket og dermed nytten av undersøkelsen når det gjelder revmatiske sykdommer.
PET/CT brukes i revmatologi til å:
- Diagnostisere og kartlegge utbredelsen av enkelte revmatiske sykdommer.
- Vurdere sykdomsaktivitet.
- Utelukke andre tilstander, som for eksempel kreft.
Forberedelser til undersøkelsen, For å få et best mulig resultat av undersøkelsen er det viktig med god forberedelse:
- Faste: Det er nødvendig å faste i minst seks timer før undersøkelsen.
- Blodsukker: Glukose-nivået i blodet er av betydning for en vellykket undersøkelse. Spesielle retningslinjer gjelder for diabetikere.
- Medisiner: Høye doser prednisolon (over 10 mg/dag) kan redusere opptaket av 18FDG og dermed nytten av undersøkelsen.
Bruk av PET/CT ved ulike revmatiske sykdommer
Vaskulitt
- Takayasus arteritt; ET/CT er et nyttig verktøy for å diagnostisere Takayasus arteritt, spesielt i tidlig fase. Sykdommen kjennetegnes ved betennelse i blodåreveggene, spesielt i aorta og de store pulsårene. PET/CT kan vise områder med aktiv betennelse i blodårene. (referanse: Alibaz-Oner F, 2015).
- Temporalis arteritt; PET/CT kan vise om det er aktiv betennelse i store blodårer, inkludert tinningarteriene (arteria temporalis). Undersøkelsen er imidlertid mindre egnet til å vurdere betennelse i små blodårer, og ultralyd og vevsprøve er ofte mer aktuelle i slike tilfeller.
En studie av 35 pasienter med temporalis arteritt viste høyt 18FDG-opptak i store blodårer hos totalt 83%. Subclavia-arteriene var hyppigst angrepet (74%). Thorakal-aorta (over50%). Femoral-arteriene (37%). Axillaris– og iliaca-arteriene kan også vise opptak. En har påvist at opptaket av 18FDG avtar straks behandling (med prednisolon) er påbegynt. I påfølgende seks måneder kan imidlertid et visst opptak i arteriene vedvare, muligens relatert til reparasjonsprosessen (arrdannelse/vaskulær re-modulering). Også blodåreforkalkning (aterosklerose) hos eldre personer kan gi opptak som kan være vanskelig å skille fra vaskulitt. Det er kjent at 10-20% med temporalis arteritt utvikler utposninger (aneurismer) på aorta (hovedpulsåren) og at blodårer som har vist høyt 18FDG opptak er mest utsatt (referanse: deBoysson H, 2016). I klinisk praksis følges en derfor ofte opp for å sikre at slike aneurismer ikke oppstår de første årene etter diagnosen.
- Non-kranial storkars-vaskulitt. Tilstanden har mange fellestrekk med temporalis arteritt, men uten at tining-arteriene (arteria temporalis er angrepet. PET/CT kan bidra til å stille diagnosen og vise utbredelsen av betennelse i de store pulsårene.
- IgG-4 relaterte sykdommer. Ved kronisk periaortitt, ofte en IgG4 assosiert sykdom, foreligger økt 18FDG opptak i hovedpulsåren og de største forgreningene. PET/CT-undersøkelse kan være nyttig for å kartlegge sykdoms-utbredelse (referanse: Zhao Z, 2016). Fordi kronisk periaortitt kan være assosiert med kreft, kan PET/CT også vurderes som en del av kreft-utredning.
- Polymyalgia revmatika. PET/CT kan vise betennelse i ledd og omkringliggende vev ved polymyalgia revmatika (PMR), men undersøkelsen har begrenset nytte i praksis. Diagnosen kan ofte stilles med sikkerhet basert på pasientens symptomer og blodprøver (referanse: Owen CE, 2015). Det mest typiske funnet ved PMR er moderat opptak av 18FDG rundt leddene, i sener, senefester, slimposer og i deler av ryggen. PET/CT bekrefter dermed at PMR gir leddnær betennelse, spesielt i skuldre (>90%), hofter og nakke/rygg (ca. 50%).
- Granulomatøs polyangiitt (GPA/Wegeners). PET/CT er mindre nyttig ved GPA og andre vaskulittsykdommer som angriper mellomstore- og små blodårer. Opptak av 18FDG er relativt svakt i granulomer for eksempel i lungene. Metoden kan ikke erstatte vevsprøver (biopsi) i diagnostisering av GPA, (referanse: Soussan M, 2014), men kan bidra til en viss kartlegging av sykdoms-utbredelsen. Imidlertid kan PET/CT hjelpe for å utelukke kreft (eller metastaser) som kan ligne granulomer og som gir høyt 18FDG opptak, dersom det er i tvil om diagnosen.
- Feber av ukjent årsak. PET/CT kan bidra til å påvise vaskulitt som årsak til langvarig feber. En del av personer over 50 års alder vil ha temporalis arteritt, inklusiv non-kranial storkarsvaskulitt (referanse: Blockmans D et al, 2001).
Feiltolkning av PET/CT ved vaskulitt.
Det er viktig å være klar over at ikke alt opptak av 18FDG i blodårene skyldes aktiv vaskulitt. Andre årsaker kan være:
- Reparasjonsprosesser/arrdannelse
- Lav sykdomsaktivitet
- Aterosklerose (åreforkalkninger)
Systemiske bindevevssykdommer
- Dermatomyositt og kreft. PET/CT kan være nyttig for å avdekke kreft hos voksne med dermatomyositt, da denne sykdommen kan være assosiert med økt kreftrisiko. I en studie ble det funnet underliggende kreft hos 29 av 121 voksne pasienter (24%) med dermato-myositt (referanse: Fardet L, Gain M et al, Medicine Baltimore 2009). Høy alder, mannlig kjønn, svelgevansker, manglende behandlingseffekt og hudmanifestasjoner er risikofaktorer i tillegg til antistoffene TIF1-gamma og NXP-2. En årlig cancer-screening med PET/CT i minst 3-5 år er foreslått dersom risikoen er spesielt høy (referanse: Selva-O’Callaghan A et al, Current Opinion Rheumatology 2010). Dermatomyositt hos barn (juvenil dermatomyositt) er vanligvis ikke assosiert med kreft.
- Myositt. PET/CT kan vise økt opptak i betent muskelvev, men MR, EMG og blodprøver er mer effektive metoder for å vurdere myositt (referanser: Al-Nahhas A, Ann.N.Y. Acad. Sci 2011).
- SLE (Lupus). PET/CT kan være nyttig i spesielle tilfeller for å vurdere sykdomsaktivitet og utbredelse, spesielt i lymfeknuter og sentralnervesystemet (referanser: Curiel R et al, Ann N.Y. Acad.Sci 2011).
- Sjøgrens syndrom. PET/CT har begrenset nytte i diagnostikken av Sjøgrens syndrom. Ved primært Sjögrens syndrom vil pågående revmatisk betennelse i spyttkjertler påvises PET/CT. PET/CT har likevel ikke funnet en plass i diagnostikken av Sjøgrens syndrom fordi andre metoder som ultralyd, MR-undersøkelser og finnålsbiopsier er gode og til sammen gir mer informasjon (referanse: Jadvar H, 2005).
- Revmatoid artritt (leddgikt). PET/CT kan vise betennelse i ledd, men ultralyd og MR er mer effektive metoder. PET/CT kan være nyttig for å skille revmaknuter fra kreftsvulster i lungene(referanser Kubota K et al Ann.N.Y. Sci. 2011; Gupta P et al Clin Rheum 2005; Chhakchhuach CL, 2013).
- Sarkoidose:PET/CT kan bidra til å kartlegge utbredelsen av sarkoidose ved å påvise granulomer i ulike organer. granulomer, og disse kan ses på PET/CT. Opptaket av 18FDG er vanligvis svakere enn ved kreftsvulster. Tydelig opptak i angrepne lymfeknuter, lunger, skjelett, muskler og hjerte-muskelen kan likevel påvises. Om forandringene som påvises skal behandles eller ikke vurderes i hvert enkelt tilfelle (referanse: Tregliga G, 2014). PET/CT kan påvise sarkoidose også i hjertet når undersøkelsen er planlagt for det, men MR-undersøkelse er et godt alternativ eller supplement.
Grunnleggende prinsipper
PET/CT benytter radioaktive glukosemolekyler (18FDG) som tas opp i celler med høyt stoffskifte slik en ser ved pågående revmatisk betennelse og i organer som normalt forbruker mye sukker, som hjerne og hjerte, vil vise høyt opptak. I kreftceller er opptaket av 18FDG spesielt kraftig, fordi glukose transporteres aktivt inn i kreftcellene (ved økt aktivitet i enzymene transmembranglucose-transporter-1 og hekso-kinase-2)
Opptaket ved revmatiske betennelser skyldes opphopning av 18FDG i immunceller som makrofager, fibroblaster og i vev som repareres (granulasjons-vev). Fordi det radioaktive stoffet skilles ut gjennom nyrer og urinblære ses normalt høyt opptak også i disse urinveiene. I leveren ses normalt et middels kraftig opptak av 18FDG. Opptaket i levervev brukes ofte som en referanseverdi til sammenligning.
Teknisk informasjon.
18FDG produseres i timene før undersøkelsen er planlagt. Etter innsprøytning i kroppen vil 18FDG fordele seg i løpet av ca. 60 minutter, og bilde-takningen varer deretter ca. 45 minutter. Strålebelastningen er ikke spesielt stor (5-18 mSv), men bør tas hensyn til hvis flere undersøkelser vurderes. Etter en PET/CT-undersøkelse stråler kroppen radioaktivt i 4-5 timer. En må da unngå nærkontakt med gravide og små barn. Utfyllende praktisk informasjon før PET/CT-undersøkelse finnes på sidene til OUS her
En forutsetning for PET/CT undersøkelse er tilgang på aktiv isotop. 18FDG produseres i en partikkelakselerator (syklotron) ved at høyenergetiske protoner fra hydrogengass skytes inn i anriket vann. Protonene tilføres energi nok til å omdanne stabile oksygen-18 atomer til radioaktive fluor-18 atomer. 18FDG har kort halveringstid (110 minutter) og må brukes kort tid etter den er produsert. For å beskrive graden av opptak i vev benyttes ofte ”The standardised uptake value” (SUV). Denne baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak svarende til den homogene distribusjonen for eksempel i lever (referanse: Harry VN, Semple SI, Parkin DE, Gilbert FJ, Lancet Oncol 2010).
FAPI-PET/CT er en ny metode som benytter FAPI (Fibroblast aktiveringsprotein). Undersøkelsen kan brukes til å påvise utbredelse av fibrose (arrvev) i kroppen. FAPI binder seg direkte og høysensitivt til profibrotiske og proinflammatoriske fibroblaster, men ikke til inaktiverte fibroblaster eller andre celletyper.
Konklusjon
PET/CT er et nyttig verktøy for revmatologer, spesielt innen diagnostikk av vaskulitt i store pulsårer. Undersøkelsen kan også være aktuell ved sykdommer med økt kreftrisiko og ved spesielle problemstillinger knyttet til andre revmatiske sykdommer.