PET/CT ved Revmatisk sykdom

Share Button
PET/CT revmatisk sykdom

PET/CT ved revmatisk sykdom brukes for å stille enkelte diagnoser og vurdere  sykdomsutbredelse

PET/CT ved revmatisk sykdom. Bruksområder og Indikasjoner

Definisjon

18-fluordeoxyglukose positron emisjonstomografi (18FDG PET/CT) er en scintigrafisk undersøkelsesmetode som kombineres med CT-undersøkelse. En ser da godt hvor det scintigrafiske opptaket er lokalisert i kroppen. Undersøkelsen er unik fordi den synliggjør vevets funksjon, ikke bare utseende. Metoden er kjent som undersøkelsen som ”redder flere fra kreftdøden”, og hoved-indikasjonene er fortsatt diagnostikk og oppfølging av kreftsvulster.

  • PET/CT brukes imidlertid også for å stille revmatiske diagnoser og for å kartlegge utbredelsen av enkelte revmatiske sykdommer
  • I Oslo finnes permanente PET/CT maskiner finnes tiden ved OUS (Radiumhospitalet, Ullevål sykehus og Rikshospitalet) og ved Aleris som er et privat sykehus i Oslo.
Vaskulitt PET/CT

PET/CT ved revmatisk sykdom. Vaskulitt i store arterier synlig på PET/CT. Illustrasjon: Hg6996 –  via – http://commons.wikimedia.org . CC BY-SA 3.0

Grunnleggende prinsipper

PET/CT benytter radioaktive glukose-molekyler (18FDG isotop). Disse sukker-molekylene tas særlig opp i celler som har et aktivt stoffskifte slik en ser ved pågående revmatisk betennelse. 18FDG utstråler positivt ladede elektroner (positroner) som registreres slik at det lages et bilde av strålingen fra kroppen. I kreftceller er opptaket spesielt kraftig fordi det i tillegg er relatert til økt aktivitet i enzymene transmembranglucose-transporter-1 og hekso-kinase-2.

  • Opptak ved revmatisk betennelse skyldes opphopning av 18FDG i immunceller som makrofager, fibroblaster og i vev som repareres (granulasjons-vev). Organer som normalt forbruker mye sukker, er hjerne og hjerte. Ved PET/CT ser et kraftig opptak der, noe som er normalt
  • Fordi det radioaktive stoffet skilles ut gjennom nyrer og urinblære ses normalt høyt opptak også i disse urinveiene
  • I leveren ses normalt et middels kraftig opptak av 18FDG. Opptaket i levervev brukes ofte som en referanseverdi til sammenligning

Praktisk informasjon om PET/CT ved revmatisk sykdom

Glukose-nivået i blodet er av betydning for en vellykket undersøkelse.

  • Før undersøkelsen er faste nødvendig, og det gjelder spesielle retningslinjer for diabetikere
  • Prednisolon i høye doser (over 10 mg/dag) kan redusere opptaket og dermed nytten av undersøkelsen, når det gjelder revmatiske sykdommer

18FDG produseres i timene før undersøkelsen er planlagt. Etter innsprøytning i kroppen vil 18FDG fordele seg i løpet av ca. 60 minutter, og bilde-takningen varer deretter ca. 45 minutter. Strålebelastningen er ikke spesielt stor (5-18 mSv), men bør tas hensyn til hvis flere undersøkelser vurderes.

  • Etter en PET/CT-undersøkelse stråler kroppen radioaktivt i 4-5 timer. En må da unngå nærkontakt med gravide og små barn

Utfyllende praktisk informasjon før PET/CT-undersøkelse finnes på sidene til OUS her

Teknisk informasjon

En forutsetning for PET/CT undersøkelse er tilgang på aktiv isotop. 18FDG produseres i en partikkelakselerator (syklotron) ved at høyenergetiske protoner fra hydrogengass skytes inn i anriket vann. Protonene tilføres energi nok til å omdanne stabile oksygen-18 atomer til radioaktive fluor-18 atomer. 18FDG har kort halveringstid (110 minutter) og må brukes kort tid etter den er produsert.

For å beskrive graden av opptak i vev benyttes ofte ”The standardised uptake value” (SUV). Denne baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak svarende til den homogene distribusjonen i pasienten (for eksempel i lever) (referanse: Harry VN, Semple SI, Parkin DE, Gilbert FJ, Lancet Oncol 2010).

For å beskrive graden av opptak i vev benyttes ”The standardised uptake value” (SUV). Denne baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak svarende til den homogene distribusjonen i pasienten (for eksempel i lever) (referanse: Harry VN, Semple SI, Parkin DE, Gilbert FJ, Lancet Oncol 2010).

PET/CT ved revmatisk sykdom

Vaskulittsykdommer

Temporalis arteritt

En tidlig prospektiv studie (2001) med PET/CT ved revmatisk sykdom ble brukt på pasienter med feber av ukjent årsak. Den påviste at FDG-opptak i store thorakale blodkar. Biopsi fra arteria temporalis bekreftet temporalis arteritt blant pasienter eldre enn 50 år (referanse: Blockmans D et al, 2001). Funnene markerte starten på en rekke nye studier som har gitt oss bedre innsyn i sykdomsutbredelse ved temporalis arteritt. Temporal arteriene (tinning-arterier) synes imidlertid dårlig på PET/CT, siden de er ganske små. Bare enkelte nyere studier har vist at disse arterteriene kan fremstilles. Ultralyd-undersøkelse og vevsprøve av tinning-arteriene er mer aktuelle for å påvise revmatisk betennelse der. Imidlertid har mange med Temporalis arteritt også revmatisk betennelse i større blodårer.

  • En studie av 35 pasienter med biopsi-verifiserte temporalis arteritt viste høyt 18FDG-opptak hos totalt 83%
  • Subclavia-arteriene var hyppigst angrepet (74%)
  • Thorakal-aorta (over50%)
  • Femoral-arteriene (37%)
  • Aksillaris– og iliaca-arteriene kan også vise opptak

En har påvist at opptaket av 18FDG avtar betydelig straks behandling (med Prednisolon) er påbegynt. I påfølgende seks måneder kan imidlertid et visst opptak i arteriene vedvare, muligens relatert til reparasjonsprosessen (vaskulær re-modulering).

  • Det er kjent at både arr-dannelse og blodåre-forkalkning (aterosklerose) kan gi opptak som kan være vanskelig å skille fra vaskulitt
  • I klinisk praksis vil de fleste tilfeller av temporalis arteritt diagnostiseres på bakgrunn av en kombinasjon av sykehistorie, det kliniske bildet med tegn på revmatisk betennelse, ultralydfunn og temporalis-biopsi
  • I biopsi-negative eller atypiske tilfeller kan imidlertid PET/CT-undersøkelse være et diagnostisk viktig hjelpemiddel

Non-kranial storkars-vaskulitt

Tilstanden har mange felletrekk med Temporalis arteritt, men uten at tining-arteriene (arteria temporalis er angrepet. Sykdommen kan inndeles i ulike typer.

  • PET/CT kan bidra til å vise utbredelsen av revmatisk betennelse i de store pulsårene
  • PET/CT er mindre egnet i oppfølging under behandling, fordi reparasjons-prosessen og arr-forandringer også gir opptak av 18FDG

IgG-4 relaterte sykdommer

Ved kronisk peri-aortitt, ofte en IgG4 assosiert skleroserende sykdom, foreligger økt 18FDG opptak i hovedpulsåren og de største forgreningene.

  • PET/CT-underøskelse kan være nyttig for å kartlegge sykdoms-utbredelse (referanse: Zhao Z, 2016)
  • Fordi kronisk peri-aortitt kan være assosiert med kreft, kan PET/CT også vurderes som en del av kreft-utredning

Polymyalgia revmatika

Også ved polymyalgia revmatika (PMR) har studier med PET/CT økt vår forståelse av sykdommens utberedelse (referanse: Owen CE, 2015). Blant pasienter uten samtidig temporalis arteritt (negativ a. temporalis biopsi, fravær av hodepine, kjeve-klaudikasjon eller synsforstyrrelse), har PET/CT vist vaskulitt hos 31%, med størst opptak i subcalvia-arteriene, men med klart lavere intensitet enn ved temporalis arteritt. Mest typisk er likevel et moderat 18FDG opptak rundt ledd (sener, senefester slimposer og i deler av ryggen.

  • Ved PMR bekrefter PET/CT-undersøkelse hyppig ledd-nær revmatisk betennelse i
    • Skuldre (94%)
    • Hofter (89%)
    • Nakke og rygg (51%)

Klinisk nytte av PET/CT ved PMR er likevel begrenset. I de fleste tilfeller stilles sikker diagnose på bakgrunn av typiske symptomer hos en eldre person, og undersøkeslesfunn med høy senkningreaksjon, høy CRP og fravær av infeksjon og andre årsaker.

PET/CT ved vaskulitt

CT (A) og PET/CT-undersøkelser ved feber av ukjent årsak diagnostisert som Takayasus arteritt. Bildet viser fortykket hoved-pulsåre (CT) og opptak av 18FDG også i arm-arterier  (B) Kim J, 2015. CC BY NC 3.0

Takayasus arteritt

Takayasus arteritt kjennetegnes ved revmatisk betennelse i blodåreveggene i hovedpulsåren (aorta) og de tilgrensende store pulsårer hos unge kvinner. Samtidig foreligger revmatisk betennelse og utslag i betennelsesprøver i blodet som CRP og senkningsreaksjon (SR). Dessverre diagnostiseres sykdommen ofte i sent stadium, når det har utviklet seg varig trange (stenotiske) eller tette (okkluderte) blodårer eller aneurismer.

  • PET/CT er blitt et nyttig verktøy til å diagnostisere sykdommen i en tidlig, pre-stenotisk fase (refereranse: Alibaz-Oner F, 2015).
  • 18FDG-opptak avtar imidlertid under behandling, noe som taler for at opptaket korrelerer med sykdomsaktiviteten. Noe økt opptak kan forekomme likevel i flere år etter at den revmatiske betennelsen er under kontroll. Årsaken kan være lav-gradig revmatisk betennelse eller reparasjons-prosessen
  • Indikasjoner for PET/CT ved Takayasus arteritt er diagnostisering, spesielt i tidlig sykdomsfase. Nytteverdien senere i sykdomsforløpet og under behandling er mer usikker

Granulomatøs poylangiitt (GPA/Wegeners)

Ved GPA og andre vaskulitt-sykdommer som angriper mellomstore- og små blodårer, har PET/CT ikke vist seg så nyttig som for vaskulitt i store arterier, selv om enkelte rapporter foreligger.

  • Opptak av 18FDG er relativt svakt i granulomer for eksempel i lungene. Metoden kan ikke erstatte vevsprøver (biopsi) i diagnostisering av GPA, (referanse: Soussan M, 2014), men kan bidra til en viss kartlegging av sykdoms-utbredelsen
  • Imidlertid kan PET/CT hjelpe for å utelukke kreft (eller metastaser) som kan ligne granulomer og som gir høyt 18FDG opptak, dersom det er i tvil om diagnosen

Feil tolkning av PET/CT ved vaskulitt

Ikke alt av 18FDG opptak i blodårene skylles aktiv vaskulitt. Andre årsaker:

  • Reparasjonsprosess / Re-modullering (arr-forandringer)
  • Lav sykdomsaktivitet som er uten behandlingsmessig betydning
  • Aterosklerose (blodåre-forkalkninger)
  • Kombinasjoner av de ovenfor nevnte

Systemiske bindevevssykdommer

PET/CT dermatomyositt og kreft

PET/CT ved dermato-myositt med TIF-1-gamma antistoff hos 43 år gammel kvinne. Pilene viser brystkreft. Kubecek O, BMC Cancer. 2016

Dermatomyositt og kreft

Enkelte revmatiske tilstander er assosiert med kreft-sykdom. Screening med PET/CT-undersøkelse kan da være et alternativ eller supplement til vanlig kreft-utredning. Dette gjelder særlig for dermato-myositt (en form for myositt) hos voksne. I en studie ble det funnet underliggende kreft hos 29 av 121 pasienter (24%) med dermato-myositt (referanse: Fardet L, Gain M et al, Medicine Baltimore  2009). Høy alder, mannlig kjønn, svelgevansker, manglende behandlingseffekt og hudmanifestasjoner er risikofaktorer i tillegg til antistoffene TIF1-gamma og NXP-2.

Nytten av kreft-screening ved polymyositt / dermato-myositt med PET/CT hos voksne er sammenlignet med konvensjonell screening som inkluderte CT-undersøkelse av thoraks og abdomen (bryst- og mageområdene), tumormarkører, ultralyd, mammografi og gynekologisk undersøkelse for kvinner. Av 9 krefttilfeller (blant 55 myositt-pasienter), forelå økt 18FDG opptak hos 7 (en falsk-positiv), mens 44 var negative (tre falsk-negative) og fire var ikke konklusive. Resultatet var sammenlignbart med konvensjonell kreft-screening (9 positive, hvorav 2 falsk-positive. To falsk-negative blant de øvrige 46) (referanse: Selva-O’Callaghan A, 2010).

  • Resultatene bekrefter at kreft-screening ved dermato-myositt hos voksne anbefales, men dessverre også at utredningen med PET/CT heller ikke er perfekt

Det er kjent at revmatisk muskel-betennelse (myositt) medfører økt, diffust 18FDG opptak i muskelvevet, men MR-undersøkelse, elektro-myografi (EMG) og måling av kreatin kinase (CK) i blodet er bedre markører. Imidlertid er det ennå ikke forsket mye på dette området (referanser: Al-Nahhas A,  Ann.N.Y. Acad. Sci 2011)

SLE (Lupus)

Ved systemisk lupus erytematosus (SLE) kan PET/CT -undersøkelse være nyttig i spesielle tilfeller. Fordi 18FDG akkumuleres i spesielle hvite blodlegemer (lymfocytter), får en økt 18FDG opptak i lymfeknuter ved aktiv SLE. Denne delen av sykdomsutbredelsen blir dermed synlig. Angrep på sentralnervesystemet (Nevropsykiatrisk lupus) er ofte vanskelig å diagnostisere fordi symptomene spenner fra hodepine, aseptisk meningitt og demyeliniserende syndrom til psykose eller slag. PET/CT kan imidlertid vise redusert glukose-opptak (metabolsk aktivitet) i deler av hjernen (særlig i parieto-occipital regionene) når underøkelsen er planlagt for det.

  • PET/CT ved SLE kan dermed bidra til å synliggjøre sykdoms-utbredelse og sykdoms-aktivitet i tillegg til å øke vår forståelse av sykdomsmanifestasjonene i nervesystemet (referanser: Curiel R et al, Ann N.Y. Acad.Sci 2011)

Sjøgrens syndrom

Ved primært Sjögrens syndrom vil pågående revmatisk betennelse i spyttkjertler påvises PET/CT.

  • PET/CT har likevel ikke funnet en plass i diagnostikken av Sjøgrens syndrom fordi andre metoder som ultralyd, MR-undersøkelser og finnålsbiopsier er gode og til sammen gir mer informasjon (referanse: Jadvar H, 2005)

 

Revmatoid artritt (leddgikt)

PET/CT ved revmatoid artritt (RA) gir økt 18FDG opptak i ledd med aktiv revmatisk betennelse. Ved undersøkelsen kan en få oversikt over hvilke ledd som er angrepet i hele kroppen.

Det vist en sammenheng mellom 18FDG opptak og sykdomsaktivitet, noe som kan brukes til å følge av behandlingsrespons. Dersom også leddene i nakken er angrepet (atlanto-aksial leddaffeksjon) kan betennelsen der påvises tidlig (referanse Kubota K et al Ann.N.Y. Sci. 2011). Imidlertid har andre metoder som undersøkelser med ultralyd- og MR høyere oppløsning og nøyaktighet, samt at de er mindre kostbare uten å benytte røntgen-stråling.

  • Revma-knuter (Revmatoide noduli) i lunger kan være vanskelig å skille fra kreft. Ved PET/CT tar revmatoide noduli i liten grad opp 18FDG (referanse: Gupta P et al Clin Rheum 2005). PET/CT  kan i tvils-tilfeller derfor lettere skille revma-knuter  fra kreftsvulster som forventes å gi et kraftig opptak. Likevel, i enkelte tilfeller foreligger det kraftig 18FDG opptak også i revma-knuter (referanse: Chhakchhuach CL, 2013).

Sarkoidose

Sarkoidose kjennetegnes ved at sykdommen danner knuter, såkalte granulomer og disse kan ses på PET/CT. Undersøkelsen bidrar da til en oversikt over sykdommens utbredelse.

  • Opptaket av 18FDG er svakere enn forventet ved kreftsvulster. Tydelig opptak i angrepne lymfeknuter, lunger, skjelett, muskler og hjerte-muskelen kan likevel påvises. Om forandringene som påvises skal behandles eller ikke vurderes i hvert enkelt tilfelle (referanse: Tregliga G, 2014)
  • PET/CT kan påvise sarkoidose også i hjertet når underøkelsen er planlagt for det, men MR-underøkelse er et godt alternativ

Konklusjon

For revmatologer er PET/CT et nyttig verktøy innen diagnostikk av vaskulitt i store pulsårer. Ved sykdommer assosiert med kreft-risiko, som bindevevssykdommen dermatomyositt hos voksne og ved spesielle problemstillinger ved andre revmatiske sykdommer kan screeningundersøkelser med PET/CT også være aktuelt.

Litteratur

Vaskulitt.no


Denne siden har hatt 4 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden