PET/CT ved revmatisk sykdom

Share Button
PET/CT revmatisk sykdom

PET/CT ved revmatisk sykdom brukes for å stille enkelte diagnoser og vurdere  sykdomsutbredelse

PET/CT ved revmatisk sykdom. Bruksområder og Indikasjoner

Definisjon

18-fluordeoxyglukose positron emisjonstomografi (18FDG PET/CT) er en scintigrafisk undersøkelsesmetode som kombineres med CT-undersøkelse. En ser da godt hvor det scintigrafiske opptaket er lokalisert i kroppen. Undersøkelsen er unik fordi den synliggjør vevets funksjon, ikke bare utseende. Metoden er kjent som undersøkelsen som ”redder flere fra kreftdøden”, og hovedindikasjonene er fortsatt diagnostikk og oppfølging av kreftsvulster.

PET/CT brukes også for å stille ravmatiske diagnoser og for å kartlegge utbredelsen av enkelte revmatiske sykdommer. I Oslo finnes permanente PET/CT maskiner finnes tiden ved OUS (Radiumhospitalet, Ullevål sykehus og Rikshospitalet) og ved Aleris som er et privat sykehus i Oslo.

Vaskulitt PET/CT

PET/CT ved revmatisk sykdom. Vaskulitt synlig på PET/CT by Hg6996 – CC BY-SA 3.0 via – http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Vasculitis_FDG_PET-CT.png#/media/File:Vasculitis_FDG_PET-CT.png

Grunnleggende prinsipper

PET/CT benytter radioaktive glukosemolekyler (18FDG isotop). Disse sukkermolekylene tas særlig opp i celler som har et aktivt stoffskifte slik en ser ved pågående revmatisk betennelse. 18FDG utstråler positivt ladede elektroner (positroner) som registreres slik at det lages et bilde av strålingen fra kroppen. I kreftceller er opptaket spesielt kraftig fordi det i tillegg er relatert til økt aktivitet i enzymene transmembranglucosetransporter-1 og hexokinase-2. Opptak ved revmatisk betennelse skyldes opphopning av 18FDG i immunceller som makrofager,fibroblaster og i vev som repareres (granulasjonsvev). Organer som normalt forbruker mye sukker er hjerne og hjerte. Ved PET/CT ser en kraftig opptak der, noe som er nomalt. Fordi det radioaktive stoffet skilles ut gjennom nyrer og urinblære ses normalt høyt opptak også i disse urinveiene. I leveren ses normalt et middels kraftig opptak av 18FDG. Opptaket i  levervev brukes ofte som en referanseverdi til sammenligning.

Praktisk informasjon om PET/CT ved revmatisk sykdom

Glukosenivået i blodet er av betydning for en vellykket undersøkelse. Før undersøkelsen er faste nødvendig, og det gjelder spesielle retningslinjer for diabetikere. Nærmere informasjon finnes på sidene til OUS her.  Prednisolon i høye doser (over 10mg/dag) kan redusere opptaket og dermed nytten av undersøkelsen.

18FDG produseres i timene før undersøkelsen er planlagt. Etter innsprøytning i kroppen vil 18FDG fordele seg i løpet av ca 60 minutter, og bildetakningen varer deretter ca 45 minutter. Strålebelastningen er ikke spesielt stor (5-18 mSv), men bør tas hensyn til hvis flere undersøkelser vurderes. Etter en PET/CT undersøkelse stråler kroppen radioaktivt i 4-5 timer. En må da unngå nærkontakt med gravide og små barn.

Teknisk informasjon

En forutsetning for PET/CT undersøkelse er tilgang på aktiv isotop. 18FDG produseres i en partikkelakselerator (syklotron) ved at høyenergetiske protoner fra hydrogengass skytes inn i anriket vann. Protonene tilføres energi nok til å omdanne stabile oksygen-18 atomer til radioaktive fluor-18 atomer. 18FDG har kort halveringstid (110 minutter) og må brukes kort tid etter den er produsert.

For å beskrive graden av opptak i vev benyttes ”The standardised uptake value” (SUV). Denne baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak svarende til den homogene distribusjonen i pasienten (for eksempel i lever) (Referanse: Harry VN, Semple SI, Parkin DE, Gilbert FJ, Lancet Oncol 2010).

PET/CT ved revmatisk sykdom

Vaskulittsykdommer

Temporalis arteritt

En tidlig prospektiv studie (2001) med PET/CT ved revmatisk sykdom ble brukt på pasienter med feber av ukjent. Den påviste at FDG-opptak i store thorakale blodkar. Biopsi fra arteria temporalis bekreftet temporalis arteritt blant pasienter eldre enn 50 år (Referanse: Blockmans D et al, 2001). Funnene markerte starten på en rekke nye studier som har gitt oss bedre innsyn i sykdomsutbredelse ved temporalis arteritt. Temporal arteriene (tinningarterier) synes imidlertid dårlig på PET/CT, siden de er ganske små. Ultralydundersøkelse og vevsprøve av tinningarteriene er mer aktuelle for å påvise revmatisk betennelse der. Imidlertid har mange med Temporalis arteritt også revmatisk betennelse i større blodårer. En studie av 35 biopsiverifiserte temporalis arteritt pasienter viste høyt 18FDG-opptak hos totalt 83%, hvorav subclaviaarteriene var hyppigst angrepet (74%), etterfulgt av thorakal aorta (>50%) og femoralarteriene (37%), men også axillaris– og iliacaarteriene kan vise opptak.

En har påvist at opptaket av 18FDG avtar betydelig straks behandling (med Prednison) er påbegynt. I påfølgende seks måneder kan imidlertid et visst opptak i arteriene vedvare, muligens relatert til reparasjonsprosessen (vaskulær remodullering). Det er kjent at både arrdannelse og åreforkalkning (aterosklerose) kan gi opptak som kan være vanskelig å skille fra vaskulitt. I klinisk praksis vil de fleste tilfeller av temporalis arteritt diagnostiseres på bakgrunn av en kombinasjon av sykehistorie, det kliniske bildet med tegn på revmatisk betennelse, ultralydfunn og temporalisbiopsi. I biopsi-negative eller atypiske tilfeller kan imidlertid PET/CT være et diagnostisk viktig hjelpemiddel. Det er kjent at 10-20% med Temporalis arteritt utvikler utposninger (aneurismer) på aorta (hovedpulsåren) og at blodårer som har vist høyt 18FDG opptak er mest utsatt (Referanse: deBoysson H, 2016).

Polymyalgia revmatika

Også ved polymyalgia revmatika (PMR) har studier med PET/CT økt vår forståelse av sykdommens utberedelse (Referanse: Owen CE, 2015). Blant pasienter uten samtidig temporalis arteritt (negativ a.temporalis biopsi, fravær av hodepine, kjeveklaudikasjon eller synsforstyrrelse), har PET/CT vist vaskulitt hos 31%, med størst opptak i subcalviaarteriene, men med lavere intensitet enn ved temporalis arteritt. Funnene har utløst en debatt om hvor vidt PMR er en storkarsvaskulitt eller om tilfellene beskriver pasienter som burde vært klassifiserte som (biopsi-negative) temporalis arteritt. Ved PMR bekrefter PET/CT også hyppig leddnær revmatisk betennelse i skuldre (94%), hofter (89%), slik en også kan se ved ultralydundersøkelser, samt i nakke og rygg (51%). Klinisk nytte av PET/CT ved PMR er likevel begrenset. I de fleste tilfeller stilles sikker diagnose på bakgrunn av sykdomsbildet hos en eldre person med tegn til revmatisk betennelse.

Takayasus arteritt

Takayasus arteritt kjennetegnes ved revmatisk betennelse i blodåreveggene i hovedpulsåren (aorta) og de tilgrensende store pulsårer hos unge kvinner. Samtidig foreligger revmatisk betennelse og utslag i betennelsesprøver i blodet som CRP og senkningsreaksjon (SR). Dessverre diagnostiseres sykdommen ofte i sent stadium, når det har utviklet seg varig trange (stenotiske) eller tette (okkluderte) blodårer eller aneurismer. PET/CT er blitt et nyttig verktøy til å diagnostisere sykdommen i en tidlig, prestenotisk fase (Refereranse: Alibaz-Oner F, 2015). 18FDG-opptak avtar imidlertid under behandling, noe som taler for at opptaket korrelerer med sykdomsaktiviteten. Noe økt opptak kan forekomme likevel i flere år etter at den revmatiske betennelsen er  under kontroll. Årsaken kan være lavgradig revmatisk betennelse eller  reparasjonsprosessen. Indikasjoner for PET/CT ved Takayasus arteritt er diagnostisering, spesielt i tidlig sykdomsfase. Nytteverdien senere i sykdomsforløpet og under behandling er mer usikker.

Feil tolkning av PET/CT ved vaskulitt

Ikke alt av 18FDG opptak i blodårene skylles aktiv vaskulitt. Andre årsaker:

  • Reparasjonsprosess / Remodullering (arr forandringer)
  • Lav sykdomsaktivitet som er uten behandlingsmessig betydning
  • Aterosklerose (åreforkalkninger)
  • Kombinasjoner av de ovenfor nevnte

IgG-4 relaterte sykdommer

Ved kronisk periaortitt, ofte en IgG4 assosiert skleroserende sykdom, er økt 18FDG opptak i hovedpulsåren og de største forgreningene beskrevet. PET/CT kan være nyttig for å kartlegge sykdomsutbredelse (Referanse: Zhao Z, 2016). Fordi kronisk periaortitt kan være assosiert med kreft, kan PET/CT også vurderes som en del av kreftutredning.

Granulomatøs poylangiitt (GPA/Wegeners)

Ved vaskulittsykdommer som angriper mellomstore- og små blodårer har PET/CT ikke vist seg så nyttig, selv om enkelte rapporter foreligger. Som ved sarkoidose (vennligst se nedenfor) er 18FDG opptak relativt svakt i granulomer for eksempel i lungene og metoden er ikke særlig nyttig i diagnostisering av GPA (Referanse: Soussan M, 2014). Imidlertid kan PET/CT hjelpe for å utelukke kreft (eller metastaser) som gir høyt 18FDG opptak, desom en er i tvil om diagnosen.

Systemiske bindevevssykdommer

Dermatomyositt og kreft

PET/CT dermatomyositt og kreft

PET/CT ved dermatomyositt med TIF-1-gamma antistoff hos 43 år gammel kvinne. Pilene viser brystkreft. Kubecek O, BMC Cancer. 2016 Aug 25;16(1):684

Enkelte revmatiske tilstander er klart assosiert med kreftsykdom. Screening med PET/CT kan da være et alternativ eller supplement til vanlig kreftutredning. Dette gjelder særlig for dermatomyositt (en form for myositt) hos voksne. I en studie ble det funnet underliggende kreft hos 29 av 121 pasienter (24%) med dermatomyositt (REF Fardet L, Gain M et al, Medicine Baltimore  2009). Høy alder, mannlig kjønn, svelgevansker, manglende behandlingseffekt og hudmanifestasjoner er risikofaktorer i tillegg til antistoffene TIF1-gamma og NXP-2. En årlig cancer-screening med PET/CT i minst 3-5 år er foreslått dersom risikoen er spesielt høy (REF: Selva-O’Callaghan A et al, Current Opinion Rheumatology 2010).

Nytten av kreft-screening ved polymyositt / dermatomyositt med PET/CT hos voksne ble nylig sammenlignet med konvensjonell screening som inkluderte CT av thorax og abdomen (bryst- og mageområdene), tumormarkører, ultralyd, mammografi og gynekologisk undersøkelse for kvinner. Av 9 krefttilfeller (blant 55 myositt-pasienter), forelå økt 18FDG opptak hos 7 (1 falsk-positiv), mens 44 var negative (3 falsk-negative) og 4 var ikke konklusive. Resultatet var sammenlignbart med konvensjonell kreft-screening (9 positive, hvorav 2 falsk-positive. 2 falsk-negative blant de øvrige 46) (REF Selva-O’Callaghan A, 2010). Resultatene bekrefter at kreft-screening ved dermatomyositt hos voksne anbefales, men dessverre også at utredningen med PET/CT heller ikke er perfekt.

Det er kjent at revmatisk muskelbetennelse medfører økt, diffust 18FDG opptak i muskelvevet, men MR-undersøkelse, elektromyografi (EMG) og måling av kreatinkinase (CK) i blod er bedre markører. Imidlertid foreligger få aktuelle studier (Al-Nahhas A,  Ann.N.Y. Acad. Sci 2011).

SLE

Ved systemisk lupus erytematosus (SLE) kan PET/CT være nyttig i spesielle tilfeller. Fordi 18FDG akkumuleres i spesielle hvite blodlegemer (lymfocytter), får en økt 18FDG opptak i lymfeknuter ved aktiv SLE. Denne delen av sykdomsutbredelsen blir dermed synlig. Angrep på sentralnervesystemet (Nevropsykiatrisk lupus) er ofte vanskelig å diagnostisere fordi symptomene spenner fra hodepine, aseptisk meningitt, demyeliniserende syndrom til psykose eller slag. PET/CT kan imidlertid vise tegn til redusert glukose-opptak (metabolsk aktivitet) i deler av hjernen (parieto-occipital regionene), noe som bidrar diagnostisk. PET/CT ved SLE kan dermed bidra til å synliggjøre sykdomsutbredelse og sykdomsaktivitet i tilegg til å øke vår forståelse av sykdomsmanifestasjonene i nervesystemet (Referanse Curiel R et al, Ann N.Y. Acad.Sci 2011).

Sjøgrens syndrom

Ved primært Sjögrens syndrom er det vist revmatisk betennelse i spyttkjertler ved PET/CT. Undersøkelsen har likevel ikke funnet en plass i diagnostikken fordi andre metoder som ultralyd, MR-undersøkelser og finnålsbiopsier er gode (Referanse: Jadvar H, 2005).

Revmatoid artritt (leddgikt)

PET/CT ved revmatoid artritt (RA) gir økt 18FDG opptak i ledd med aktiv revmatisk betennelse. Ved undersøkelsen kan en få oversikt over hvilke ledd som er angrepet i hele kroppen. Det vist en sterk sammenheng mellom 18FDG opptak og sykdomsaktivitet, noe som kan brukes til å følge av behandlingsrespons. Dersom også leddene i nakken er angrepet (atlantoaksial leddaffeksjon) kan betennelsen der påvises tidlig (Ref Kubota K et al Ann.N.Y. Sci. 2011). Revmaknuter (Revmatoide noduli) i lunger kan være vanskelig å skille fra kreft. Ved PET/CT tar revmatoide noduli i liten grad opp 18FDG (REF Gupta P et al Clin Rheum 2005) og kan derfor lettere skilles fra kreftsvulster som forventes å gi et kraftig opptak. Likevel, i enkelte tilfeller foreligger det kraftig 18FDG opptak også i revmaknuter (Ref Chhakchhuach CL, 2013).

Sarkoidose

PET/CT sarkoidose

PET/CT ved sarkoidose. Acar T, J Clin Imaging Sci (2015). CCBY-NC-NA3.0

Sarkoidose kjennetegnes ved at sykdommen danner knuter, såkalte granulomer og disse kan ses på PET/CT. Undersøkelsen bidrar da til en oversikt over sykdommens utbredelse. Opptaket av 18FDG er klart svakere enn forventet ved kreftsvulster. Tydelig opptak i angrepne lymfeknuter, lunger, skjelett, muskler og hertemuskelen kan likevel påvises. Om forandringene som påvises skal behandles eller ikke vurderes i hvert enkelt tilfelle (Referanse: Tregliga G, 2014).

Konklusjon

For revmatologer er PET/CT blitt et nyttig verktøy innen diagnostikk av vaskulitt i store pulsårer. Ved bindevevssydkommen dermatomyositt, som hos voksne er assosiert med  kreftrisiko, og ved spesielle problemstillinger ved SLE ogRevmatoid artritt, kan screeningundersøkelser med PET/CT også være aktuelt.

Litteratur

Vaskulitt.no

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden