PET/CT

Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Vasculitis_FDG_PET-CT

"Vasculitis FDG PET-CT" by Hg6996 - Own work. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons - http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Vasculitis_FDG_PET-CT.png#/media/File:Vasculitis_FDG_PET-CT.png

PET/CT i revmatologi. Bruksområder og Indikasjoner

Innledning

18-fluordeoxyglukose positron emisjonstomografi er en scintigrafisk undersøkelsesmetode som kombineres med CT-undersøkelse med (PET/CT). En oppnår da bedre anatomisk lokalisasjon av det scintigrafiske opptaket. Undersøkelsen er unik fordi den synliggjør vevets funksjon, ikke bare utseende. Metoden har via media vært kjent som undersøkelsen som ”redder flere fra kreftdøden”, og hovedindikasjonene er fortsatt innen diagnostikk og oppfølging av kreftsvulster.

I økende grad benyttes imidlertid PET/CT innen revmatologisk diagnostikk. I Oslo finnes permanente PET/CT maskiner finnes tiden ved OUS (Radiumhospitalet, Ullevål sykehus og Rikshospitalet) og ved Aleris som er et privat sykehus i Oslo. Hensikten med denne artikkelen er å beskrive teknikken og hvilken rolle PET-CT for tiden har innen diagnostikk av revmatisk sykdommer.

Grunnleggende prinsipper

PET/CT benytter radioaktivt markerte glukosemolekyler (18FDG isotop) som substrat. Glukosemolekylene tas særlig opp i metabolsk aktive celler slik en ser ved aktiv inflammasjon. 18FDG utstråler positivt ladede elektroner (positroner) som registreres scintigrafisk. I tumorceller er opptaket i tillegg relatert til økt aktivitet i enzymene transmembranglucosetransporter-1 og hexokinase-2. Opptak i inflammatorisk og proliferativt vev skyldes akkumulering av 18FDG i makrofager, fibroblaster og i granulasjonsvev. Metabolsk aktive organer som hjerne og hjerte gir fysiologisk markert opptak. Glukosenivået i blodet er av betydning. Før undersøkelsen er faste nødvendig, og det gjelder spesielle retningslinjer for diabetikere. Prednisolon i høye doser (over 10mg/dag) kan redusere opptaket og dermed nytten av undersøkelsen. For å beskrive graden av opptak i vev benyttes ”The standardised uptake value” (SUV). Denne baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak svarende til den homogene distribusjonen i pasienten (for eksempel i lever) (REF Harry VN, Semple SI, Parkin DE, Gilbert FJ, Lancet Oncol 2010).

En forutsetning for PET/CT undersøkelse er tilgang på aktiv isotop. 18FDG produseres i en partikkelakselerator (syklotron) ved at høyenergetiske protoner fra hydrogengass skytes inn i anriket vann. Protonene tilføres energi nok til å omdanne stabile oksygen-18 atomer til radioaktive fluor-18 atomer. 18FDG har kort halveringstid (110 minutter) og må brukes kort tid etter den er produsert. Etter injeksjon vil 18FDG fordele seg i kroppen i løpet av ca 45 minutter. Strålebelastningen er ikke spesielt stor (5-18 mSv), men kan generelt ha kumulative effekter, noe som bør tas hensyn til hvis flere undersøkelser vurderes. Etter en PET/CT undersøkelse stråler kroppen radioaktivt i 4-5 timer. En må da unngå nærkontakt med gravide og små barn.

PET/CT ved ulike revmatiske sykdommer

Vaskulittsykdommer

Temporal arteritt

En tidlig prospektiv studie med PET/CT innen revmatologi (2001) ble brukt på pasienter med feber av ukjent. Den påviste at FDG-opptak i store thorakale blodkar. Biopsi fra arteria temporalis bekreftet temporalis arteritt blant pasienter eldre enn 50 år (Blockmans D et al, 2001). Funnene markerte starten på en rekke nye studier som har gitt oss bedre innsyn i sykdomsutbredelse ved temporalis arteritt. Temporal arteriene i seg selv egner seg imidlertid ikke for PET/CT visualisering. De er for små (diameter >4mm er nødvendig), har teknisk ugunstig, overfladisk lokalisasjon og overskygges av stort glukoseopptak i hjernen. En prospektiv studie av 35 biopsiverifiserte temporal arteritt pasienter viste patologisk 18FDG-opptak hos  totalt 83%, hvorav subclaviaarteriene var hyppigst affisert (74%), etterfulgt av thorakal aorta (>50%) og femoralarteriene (37%), men også axillaris– og iliacaarteriene kan vise opptak. En har også funnet at opptaket avtar betydelig i korrelasjon med inflammasjonsparametrene etter tre måneder under terapi. I påfølgende seks måneder kan imidlertid et visst opptak i arteriene vedvare, muligens relatert til vaskulær remodullering. Det er kjent at både arrdannelse og aterosklerose kan gi opptak som kan være vanskelig å skille fra vaskulitt.  I klinisk praksis vil de fleste tilfeller av temporal arteritt diagnostiseres på bakgrunn av anamnese, det kliniske bildet med systemisk inflammasjon, ultralydfunn og temporalisbiopsi. I biopsinegative eller atypiske tilfeller kan imidlertid PET/CT være et diagnostisk viktig hjelpemiddel.

Polymyalgia revmatika

Også ved polymyalgia revmatika (PMR) har studier med PET/CT økt vår forståelse av sykdommens utberedelse (Ref: Owen CE, 2015). Blant pasienter uten samtidig temporal arteritt (negativ a.temporalis biopsi, fravær av hodepine, kjeveklaudikasjon eller synsforstyrrelse), har PET/CT vist vaskulitt hos 31%, med størst opptak i subcalviaarteriene, men med lavere intensitet enn ved temporalarteritt. Funnene har utløst en debatt om hvor vidt PMR er en storkarsvaskulitt eller om tilfellene beskriver pasienter som burde vært klassifiserte som (biopsinegative) temporal arteritt. Ved PMR bekrefter PET/CT også hyppig leddnær inflammasjon i skuldre (94%), hofter (89%) samt i cervicale og lumbale vertebrae (51%). Klinisk nytte av PET/CT ved PMR er likevel begrenset. I de fleste tilfeller stilles tilstrekkelig sikker diagnose på bakgrunn av sykdomsbildet hos en eldre person med tegn til systemisk inflammasjon.

Takayasus arteritt

Takayasus arteritt kjennetegnes ved affeksjon av karveggene i aorta og tilgrensende store arterier hos unge kvinner og systemisk inflammasjon. Dessverre diagnostiseres sykdommen ofte i sent stadium når det foreligger irreversible stenoser, okklusjoner eller aneurismer. PET/CT er blitt et nyttig verktøy til å diagnostisere sykdommen i en tidlig, prestenotisk fase (Ref: Alibaz-Oner F, 2015). 18FDG-opptak avtar imidlertid under steroidbehandling, noe som taler for at opptaket korrelerer med sykdomsaktiviteten. Noe økt opptak kan forekomme likevel i flere år etter at inflammasjonen antas være under kontroll. Årsaken kan være subklinisk inflammasjon eller vaskulær remodullering. Indikasjoner for PET/CT ved Takayasus arteritt vil således være diagnostisering spesielt i tidlig sykdomsfase. Nytteverdien senere i sykdomsforløpet og under behandling er mer usikker.

IgG-4 relaterte sykdommer

Ved andre former for vaskulitt er diagnostikk bruk av PET/CT beskrevet i case-reports. Ved kronisk periaortitt, en IgG4 assosiert skleroserende sykdom, er patologisk 18FDG opptak i abdominal- og thoracalaorta med forgreninger beskrevet. Fordi kronisk periaortitt kan være assosiert med malignitet, kan PET/CT også vurderes som en del av malignitetsutredning. Ved vaskulittsykdommer som affiserer mellomstore- og små blodkar har bruk av PET/CT ikke hatt gjennombrudd, selv om enkelte rapporter foreligger. I ett tilfelle av polyarteritis nodosa er opptak i femoralarterier vist, samt overfladisk opptak i relasjon til hudulcerasjoner.

Granulomatose med poylangiitt (GPA/Wegeners)

Som ved sarkoidose erFDG opptak i granulomer relkativt svakt og metoden er ikke regnet for særlig nyttig i diagnostisering (Soussan M, 2014). Imidlertid kan PET/CT ha sin rolle ved differensialdiagnostisk avklaring av eventuell kreft (eller metastaser) som forventes å gi kraftig opptak.

Systemiske bindevevssykdommer

Dermatomyositt

Enkelte revmatiske tilstander er klart assosiert med malign sykdom. Screening med PET/CT kan da være et alternativ eller supplement til konvensjonell malignitetsutredning. Dette gjelder særlig for dermatomyositt hos voksne. I en studie ble det funnet underliggende malign sykdom hos 29 av 121 pasienter (24%) (REF Fardet L, Gain M et al, Medicine Baltimore  2009). Høy alder, mannlig kjønn, dysfagi, refraktær sykdom og hudmanifestasjoner er risikofaktorer i tillegg til antistoffet antip155. Blant disse er årlig cancerscreening med PET/CT i minst 3-5 år foreslått (REF: Selva-O’Callaghan A et al, Current Opinion Rheumatology 2010). Nytten av malignitetsscreening ved polymyositt/dermatomyositt med PET/CT ble nylig sammenlignet med konvensjonell screening som inkluderte CT av thorax og abdomen, tumormarkører, ultralyd og for kvinner også mammografi og gynekologisk undersøkelse. Av 9 paraneoplasmer (blant 55 myosittpasienter), forelå patologisk 18FDG opptak hos 7 (1 falsk-positiv), mens 44 var negative (3 falsk-negative) og 4 var ikke konklusive. Resultatet var sammenlignbart med konvensjonell screening (9 positive, hvorav 2 falsk-positive. 2 falsk-negative blant de øvrige 46) (REF Selva-O’Callaghan A, 2010). Resultatene bekrefter at malignitetsscreening ved dermatomyositt anbefales, men dessverre også at utredningen med PET/CT heller ikke har perfekt sensitivitet og spesifisitet. Det er kjent at muskelinflammasjon gir økt 18FDG opptak, men det benyttes ikke diagnostisk. Imidlertid foreligger få aktuelle studier (Al-Nahhas A,  Ann.N.Y. Acad. Sci 2011).

SLE

Ved systemisk lupus erytematosus (SLE) kan PET/CT være nyttig i spesielle tilfeller. Fordi 18FDG akkumuleres i lymfocytter, får en økt scintigrafisk opptak i lymfeknuter ved aktiv SLE. Denne delen av sykdomsutbredelsen kan dermed visualiseres. Nevropsykiatrisk affeksjon er ofte diagnostisk betydelig utfordring der symptomene spenner fra hodepine, aseptisk meningitt, demyeliniserende syndrom til psykose eller slag. PET/CT kan imidlertid vise tegn til redusert metabolsk aktivitet i parieto-occipital regionene, noe som bidrar diagnostisk.  PET/CT ved SLE kan dermed bidra til å visualisere den generelle sykdomsutbredelse og sykdomsaktivitet i tilegg til å øke vår forståelse av patogenesen ved nevropsykiatrisk affeksjon (REF Curiel R et al, Ann N.Y. Acad.Sci 2011).

Sjøgrens syndrom

Ved primært Sjögrens syndrom er det vist inflammatorisk aktivitet i spyttkjertler ved PET/CT. Undersøkelsen har likevel ikke funnet en plass i diagnostikken (Ref: Jadvar H, 2005)

Revmatoid artritt

PET/CT ved revmatoid artritt (RA) gir økt scintigrafisk opptak i ledd med aktiv inflammasjon. Ved undersøkelsen kan en få oversikt over slik affeksjon i hele kroppen. Det vist en sterk korrelasjon mellom 18FDG opptak og sykdomsaktivitet, noe som kan brukes til monitorering av behandlingsrespons. Ved atlantoaksial leddaffeksjon kan inflammasjonen påvises tidlig (Ref Kubota K et al Ann.N.Y. Sci. 2011). Revmatoide noduli lokalisert i lunger kan være vanskelig å skille fra malign tilstand. Ved PET/CT tar revmatoide noduli i liten grad opp 18FDG (REF Gupta P et al Clin Rheum 2005) og kan derfor lettere skilles fra maligne tumorer som forventes å gi et kraftig opptak. Likevel, i enkelte tilfeller foreligger det kraftig 18FDG opptak (Ref Chhakchhuach CL, 2013).

Sarkoidose

Sarkoidose Granulomer visualiseres ved PET/CT. Undersøkelsen bidrar da til en oversikt over sykdommens utbredelse. Det scintigrafiske opptaket er klart svakere enn forventet ved kreftsvulster.

Konklusjon

For revmatologer er PET/CT blitt et nyttig verktøy innen diagnostikk av systemisk storkarsvaskulitt. Ved dermatomyositt som er assosiert med høy malignitetsrisiko, samt ved spesielle problemstillinger ved SLE og RA, kan screeningundersøkelser med PET/CT også være aktuelt.

Litteratur

Vaskulitt.no

Palm