CNS vaskulitt, Primær angitt i sentralnervesystemet (PACNS) 4.5/5 (4)

Sist oppdatert: 17/12/24
Share Button
hjerne-cerebral_lobes
Illustrasjon: Gutenberg Encyclopedia, CC BY-SA 3.0

Definisjon

Primær angitt i sentralnervesystemet (PACNS) er en sjelden sykdom som kjennetegnes av betennelse i blodårene i hjernen, hjernehinnene eller ryggmargen. Denne betennelsen kan føre til en rekke nevrologiske symptomer, som hodepine, personlighetsforandringer, lammelser og endringer på MR-bilder av hjernen og i spinalvæsken. PACNS er en form for vaskulitt som er en generell betegnelse på betennelse i blodårene. Når vaskulitten kun rammer sentralnervesystemet, kalles den primær. Dersom betennelsen også påvises i andre organer, kalles den sekundær CNS-vaskulitt. MR-forandringene i hjernen er ikke spesifikke for PACNS, noe som betyr at andre tilstander kan gi lignende bilder. Derfor er det viktig å utelukke andre mulige årsaker til symptomene, for eksempel forbigående sammentrekninger i blodårene (reversibel vasokonstriksjon).

Forekomst

PACNS er en svært sjelden tilstand. Det anslås at det oppstår omtrent 12 nye tilfeller i Norge hvert år. Sykdommen rammer oftest personer i 50-årene, og menn er litt hyppigere rammet enn kvinner. PACNS kan imidlertid forekomme i alle aldersgrupper (Salvarani C, 2012).

Symptomer

Symptomene på PACNS kan variere. Kombinasjonen av ulike symptomer styrker mistanke om PACNS. De vanligste symptomene er:

  • Hodepine (ofte migrenelignende), hos ca. 60%. Hodepine med samtidig stivhet i nakken, kvalme og ubehag når en ser mot lys kan indikere meningitt (hjernehinnebetennelse) som også kan være en del av sykdomsbildet.
  • Kognitive forstyrrelser hos ca. 50%: problemer med konsentrasjon, hukommelse og oppmerksomhet.
  • Endret oppførsel
  • Slag
  • Begrensede nevrologiske utfall (lammelser, rykkende bevegelser (ataksi), synsfeltutfall, følelsesforstyrrelser) (referanse: Sarti C, 2020)
  • Kramper

I motsetning til ved systemisk vaskulitt, er feber, nattesvette og vekttap uvanlig ved PACNS (referanse: Salvarani C, 2015).

Undersøkelser

Diagnostisering av PACNS krever en grundig nevrologisk undersøkelse. I tillegg kan det være aktuelt med undersøkelser hos revmatolog og øyelege.

Nevrologisk undersøkelse: Nevrologen vil undersøke pasientens nevrologiske funksjoner, inkludert hjernenervene, for å kartlegge eventuelle utfall. Det perifere nervesystemet i armer og ben, samt sentralnervesystemet, testes ved å teste følelse, kraft og reflekser. I tillegg kan nevrologen undersøke nakkestivhet, syn og andre organer dersom det er aktuelt.

Øyelegeundersøkelse: Øyelegen kan undersøke øyebunnen og synsnerven.

Revmatologisk undersøkelse: Revmatologen kan bidra med å utrede og behandle pasienter med mistenkt PACNS. De kan blant annet: Gjennomføre supplerende undersøkelser, vurdere om det foreligger annen revmatisk sykdom, bidra med differensialdiagnostiske vurderinger og gi råd om immundempende behandling. Klinisk undersøkelsene kan inkludere å auskultere/lytte til bilyder over arterier, mot hjertet, hals og mageområdet. Vurdere kalde, misfargede hender og føtter, puls og måle blodtrykk i begge armer.

PACNS
MR: Primær CNS vaskulitt; Huang M, Steele WJ, Baskin DS – Surg Neurol Int (2015). CC BY NC SA 3.0

Bildediagnostikk

  • MR-undersøkelse av hjernen er en viktig undersøkelse ved mistanke om PACNS. Den kan vise forandringer i hjernevevet som tyder på redusert blodtilførsel, blødninger eller betennelse (hos ca.95%). Oftest påvises forandringer i flere områder, men forandringene kan også ligne på andre tilstander. MR-undersøkelse med kontrastmiddel (MR-angiografi) viser opptak i blodårevegger hos ca. 85% og i hjernehinner hos omtrent 50% (referanse: Sarti C, 2020).
  • Angiografi (med CT- eller MR-apparater) Angiografi er en røntgenundersøkelse av blodårene. Den kan vise trange områder (stenoser), utvidelser (ektasier) og forandringer i blodårene som kan gi mistanke om vaskulitt. Tilsvarende også hvis det er tegn til at blodet har funnet nye veier (kollateraler). Slike funn er imidlertid ikke spesifikke for PACNS, men ses også ved sarkoidose, infeksjoner, kramper i blodårene (vasospasme) ved amfetamin, ergotamin, etter hjerneslag/blødning, migrene og ved (svært) høyt blodtrykk.
  • Andre bildeundersøkelser: Ultralyd av hjertet og halspulsårene, SPECT av hjernen (redusert blodsirkulasjon) og PET/CT av hjernen kan også være aktuelle.

Blodprøver

Blodprøver kan gi informasjon om betennelse, infeksjon og andre tilstander som kan ligne på PACNS. En kan finne lett forhøyede betennelsesprøver som CRP og SR eller normale verdier. Andre prøver tas med tanke på sekundær PACNS eller lignende tilstander / differensialdiagnoser (se nedenfor); Hemoglobin, hvite blodlegemer med differensial-telling, blodplater, senkningsreaksjon (SR), CRP, leverenzymer (ASAT,ALAT, ALP, GT), glukose, kreatin kinase (CK), kreatinin, protein-.elektroforese test. En rekke tester for infeksjon kan vurderes: HIV, HCV, Parvovirus, EBV, borrelia, toksoplasmose, Wassermann / syfilis-test. Med tanke på andre autoimmune sykdommer: ANA, ANCA, komplement-faktorer (C3, C4), kryoglobulin. Blodpropprisiko: lupus antikoagulant, a-kardiolipin, protein-S, protein-C, homocystein. Prøver relatert til autoimmun hjernebetennelse vurderes av nevrolog (Anti-N-methyl-D-aspartat reseptor (NMDAR), Anti-α-amino-3-hydroksy-5-methyl-4-isoxazolepropionsyre receptor (anti-AMPAR), Anti-gamma-aminosmørsyre A reseptor (anti-GABA-AR), Anti-gamma-aminosmørsyre B reseptor (anti-GABA-BR), Anti-LGI1 og anti-CASPR2, Glutaminsyredecarboxylase (GAD), Anti-Glycin reseptor (anti-GlyR), Anti-Dipeptidyl peptidase-like protein 6 (DPPX), Anti-IgLON5, Anti-Metabotrofisk glutamat reseptor 1 (anti-mGluR1) og anti-metabotrofisk glutamat reseptor 5 (anti-mGluR5).

Spinalvæskeundersøkelse

Undersøkelse av spinalvæsken kan vise tegn på betennelse eller infeksjon i sentralnervesystemet. Undersøkelsen inkluderer måling av glukose (lavt ved infeksjon), celle-tellinger, proteiner, glukose (forventes normal) og infeksjons-undersøkelser: Borrelia, virus antistoff, PCR-undersøkelser.

Hjernebiopsi

I noen tilfeller kan det være nødvendig å ta en vevsprøve (biopsi) fra hjernen for å bekrefte diagnosen PACNS. Lokaliseringen velges der MR-undersøkelse har vist forandringer. I vevsprøven ses betennelsestegn uten infeksjon. Kjempeceller kan forekomme.

Diagnose og klassifikasjonskriterier for PACNS

Det finnes ingen enkle tester for å påvise eller utelukke PACNS. Diagnosen er derfor er utfordring å stille så tidlig i forløpet som mulig. Diagnosen bygger på:

  • Symptomer
  • Resultater av undersøkelser
  • Utelukke lignende sykdommer
  • Kriterier for klassifikasjon (se nedenfor) er ikke tiltenkt diagnostisering i enhver situasjon, men til bruk i forskning (for å sammenligne ganske like tilstander). De kan likevel være retningsgivende.

Foreslåtte kriterier (referanse: Calabrese LH, 1988)

  1. Tilkommet ellers uforklarlige nevrologiske utfall
  2. Enten
    1. Klassiske angiografiske (radiologiske) funn forenelig med angitt / vaskulitt i CNS eller:
    2. Biopsi (vevsprøve) med typiske histo-patologiske vaskulitt-forandringer i CNS
  3. Utelukke kar-spasmer, infeksjoner, lymfom eller annen tilstand som kan gi lignende angiografiske forandringer og forklare forandringene

Mer spesifikt: Mulig PACNS: Kriterium 1 + 4 eller 1 + 2A + 4. Sannsynlig PACNS : Kriterium 1,2A eller 2B eller 2C, og 4 som for mulig PCA. Definitiv PACNS : Alle fire kriterier oppfylt eller 1,3 og 4:

  1. Kliniske symptomer og funn forenlig med PACNS
    2. Positive funn ved MR (2A), MR angiografi (2B) eller
    konvensjonell angiografi (2C) forenlig med PACNS
    3. Histologiske funn av vaskulitt ved hjernebiopsi
    4. Eksklusjon av andre årsaker (se liste)

Lignende sykdommer (differensialdiagnoser)

Det er spesielt viktig å utelukke de tre vanligste former for encefalitt:

  1. Herpes simpleks encefalitt
  2. Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM)
  3. Anti-NMDA-reseptor encefalitt (referanse: Engen K 2016, Tidskr nor legefor)

Andre tilstander som kan gi lignende symptomer som PACNS:

Svangerskap

Det foreligger ikke aktuelle data for svangerskap ved PACNS (pr 2019). Differensialdiagnostisk bør en vurdere at Reversibelt cerebralt vasokonstriktivt syndrom (cerebral vasospasme) har økt forekomst under svangerskap og skal ikke forveksles med vaskulitt (referanse: Pagnoux C, 2013).

Behandling

Behandling av PACNS avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens individuelle behov. Vanlige behandlingsformer er:

  • Kortikosteroider (metyl-prednisolon, SoluMedrol) i høye doser initialt: Reduserer betennelse.
  • Andre immundempende legemidler (DMARDs): Cyclofosfamid (Sendoxan) intravenøst i en begrenset periode. Senere i forløpet er azathioprin (Imurel) og mykofenolat (CellCept) aktuelle

Prognose

De fleste pasienter med PACNS har god prognose, forutsatt at de får riktig behandling og ikke pådrar seg store skader før behandlingen starter.

Litteratur

Denne siden har hatt 2 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden