CNS vaskulitt PACNS, Primær cerebral angiitt 4.5/5 (4)

Sist oppdatert: 17/05/23
Share Button
hjerne-cerebral_lobes
Illustrasjon: Gutenberg Encyclopedia, CC BY-SA 3.0

Definisjon

Primær vaskulitt / Angeiitt i hjernen, hjernehinnen eller ryggmargen (sentralnervesystemet, CNS) / PACNS kjennetegnes ved hodepine, personlighetsforandringer, lammelser og forandringer på MR av hjernen og i spinalvæske, uten annen forklaringer. PACNS er en sjelden sykdom. Oftest rammes unge-middelaldrende kvinner og menn. Dersom sykdommen påvises systemisk (i flere organer) vaskulitt, systemisk bindevevssykdom, infeksjon, blodpropper eller kreft-sykdom er betegnelsen sekundær CNS-vaskulitt. MR-forandringene i hjernen er ikke helt spesifikke for PACNS, slik at andre, lignende tilstander (differensial-diagnoser, se nedenfor) må vurderes grundig. Spesielt kan forbigående sammentrekninger i blodårene (reversibel vasokonstriksjon) etterligne PACNS. Sykdommen undersøkes og behandles i nevrologisk avdeling, men revmatologer blir forespurt dersom tegn til systemisk vaskulitt eller annen bakenforliggende revmatisk sykdom foreligger.

Forekomst

Tilstanden er svært sjelden. Forekomsten er beregnet til 2,4 nye tilfeller årlig pr en million innbyggere (insidens) (Salvarani C, 2012). Dette tilsvarer omtrent 12 nye tilfeller hvert år i Norge. PACNS defineres som en sjelden sykdom. De fleste som angripes er i 50-årene og litt hyppigere menn enn kvinner, selv om PACNS er observert i alle aldersgrupper.

Symptomer

Kombinasjonen av ulike symptomer styrker mistanke om PACNS. Mest vanlig er hodepine, kognitive forstyrrelser (konsentrasjon, hukommelse, oppmerksomhet), endret oppførsel, slag, begrensede nevrologiske utfall og kramper (referanse: Sarti C, 2020). Til forskjell fra typisk systemisk vaskulitt er feber, nattesvette og vekttap uvanlig (referanse: Salvarani C, 2015).

Hodepine hos ca. 60%. Typisk er migrene-lignende symptomer med varighet over uker- måneder. Hodepine med samtidig stivhet i nakken, kvalme og ubehag når en ser mot lys kan indikere meningitt (hjernehinnebetennelse) som også kan være en del av sykdomsbildet.

Tegn til hjernesykdom (encefalopati) mistenkes dersom objektive tegn på sykdom i hjernen observeres, slik som reduserte kognitive funksjoner (hos ca. 50%), påfallende oppførsel, halvsidig lammelse (hemiparese), rykkende bevegelser (ataksi), synsfeltutfall (hos ca. 20%).

Undersøkelser

Klinisk undersøkes for å påvise nevrologiske utfall (inklusive hjernenerver). Revmatologen kan gjøre en orienterende undersøkelse av det perifere nervesystemet i armer og ben og sentralnervesystemet ved å teste følelse og kraft, reflekser, nakkestivhet og vurdere synet. Spesialist-undersøkelser overlates til nevrolog og i blant også øyelege (vurdering av øyebakgrunnen med synsnerven). Andre organer undersøkes dersom aktuelle symptomer foreligger. Samtidig vurderes om lignende sykdommer kan være årsaken:

  • Blodårer (auskultere/lytte til stenoselyder over arterier, mot hjertet, hals, mageområdet), kalde, misfargede hender og føtter, puls og blodtrykk i begge armer (Takayasus arteritt).
  • Muskelsvakhet kan tyde på samtidig muskelsykdom (myopati).
  • Muskelsmerter ved lett trykk (tender points) ses ved smertetilstander som fibromyalgi, men er da ikke direkte relatert til PACNS.
  • Tinning-arteriene kan undersøkes for puls, ømhet og hevelse med tanke på  Temporalis arteritt.
PACNS
MR: Primær CNS vaskulitt; Huang M, Steele WJ, Baskin DS – Surg Neurol Int (2015). CC BY NC SA 3.0

Bildediagnostikk

Angiografi (med CT- eller MR-apparater) fremstiller blodårer i hjernen og andre deler av kroppen, oftest ved hjelp av et kontrastmiddel som settes intravenøst. Trange områder (stenoser), utvidelser (ektasier) og forandringer i mange blodårer samtidig gir mistanke om vaskulitt. Tilsvarende også hvis det er tegn til at blodet har funnet nye veier (kollateraler). Heller ikke slike funn er spesifikke for PACNS og ses ved sarkoidose, infeksjoner, kramper i blodårene (vasospasme) ved amfetamin, ergotamin, etter hjerneslag/blødning, migrene og ved (svært) høyt blodtrykk.

MR-undersøkelse viser forandringer i hjernevev (nesten) alltid (ca.95%) ved PACNS. Oftest foreligger forandringer i flere områder, men forandringene kan også her ligne på andre tilstander. Slike funn er mange forandringer som tyder på redusert blodtilførsel (iskemi, hjerneinfarkt), blødninger og lignende i hvit substans. MR-undersøkelse med kontrastmiddel (MR-angiografi) viser opptak i blodårevegger hos ca. 85% og i hjernehinner hos omtrent 50% (referanse: Sarti C, 2020). Slike funn kan likevel ikke bekrefte diagnosen, men gir grunnlag for videre utredning.

Andre bilde-undersøkelser er ultralyd av hjertet  og av halspulsårer (blodpropp), SPECT av hjernen (redusert blodsirkulasjon) og PET/CT av hjernen.

Blodprøver

En kan finne lett forhyede betennelsesprøver som CRP og SR eller normale verider. Andre prøver tas med tanke på sekundær PACNS eller lignende tilstander / differensialdiagnoser (se nedenfor); Hemoglobin, hvite blodlegemer med differensial-telling, blodplater, senkningsreaksjon (SR), CRP, leverenzymer (ASAT,ALAT, ALP, GT), glukose, kreatin kinase (CK), kreatinin, protein-.elektroforese test. En rekke tester for infeksjon kan vurderes: HIV, HCV, Parvo-virus, EBV, borrelia, toksoplasmose, Wassermann / syfilis-test. Med tanke på andre autoimmune sykdommer: ANA, ANCA, komplement-faktorer (C3, C4), kryoglobulin. Blodpropprisiko: lupus antikoagulant, a-kardiolipin, protein-S, protein-C, homocystein. Prøver relatert til autoimmun hjernebetennelse vurderes av nevrolog (Anti-N-methyl-D-aspartat reseptor (NMDAR), Anti-α-amino-3-hydroksy-5-methyl-4-isoxazolepropionsyre receptor (anti-AMPAR), Anti-gamma-aminosmørsyre A reseptor (anti-GABA-AR), Anti-gamma-aminosmørsyre B reseptor (anti-GABA-BR), Anti-LGI1 og anti-CASPR2, Glutaminsyredecarboxylase (GAD), Anti-Glycin reseptor (anti-GlyR), Anti-Dipeptidyl peptidase-like protein 6 (DPPX), Anti-IgLON5, Anti-Metabotrofisk glutamat reseptor 1 (anti-mGluR1) og anti-metabotrofisk glutamat reseptor 5 (anti-mGluR5).

Spinalvæske fra ryggen

Sykdomstegn påvises i spinalvæsken i de fleste tilfellene. Obligatorisk undersøkelse omfatter nivå av glukose (lavt ved infeksjon), celle-tellinger, proteiner, glukose (forventes normal) og infeksjons-undersøkelser: Borrelia, virus antistoff, PCR-undersøkelser.

Hjernebiopsi

Vevsprøve anbefales for å sikre diagnosen. Lokaliseringen velges der MR-undersøkelse har vist forandringer. I vevsprøven ses betennelsestegn uten infeksjon. Kjempeceller kan forekomme.

Diagnose og klassifikasjonskriterier for PACNS

Det finnes ingen enkle tester for å påvise eller utelukke PACNS. Diagnosen er derfor er utfordring å stille så tidlig i forløpet som mulig. Diagnosen bygger på:

  • Symptomer
  • Resultater av undersøkelser
  • Utelukke lignende sykdommer
  • Kriterier for klassifikasjon (se nedenfor) er ikke tiltenkt diagnostisering i enhver situasjon, men til bruk i forskning (for å sammenligne ganske like tilstander). De kan likevel være retningsgivende.

Foreslåtte kriterier (referanse: Calabrese LH, 1988)

  1. Tilkommet ellers uforklarlige nevrologiske utfall
  2. Enten
    1. Klassiske angiografiske (radiologiske) funn forenelig med angitt / vaskulitt i CNS eller:
    2. Biopsi (vevsprøve) med typiske histo-patologiske vaskulitt-forandringer i CNS
  3. Utelukke kar-spasmer, infeksjoner, lymfom eller annen tilstand som kan gi lignende angiografiske forandringer og forklare forandringene

Mer spesifikt: Mulig PACNS: Kriterium 1 + 4 eller 1 + 2A + 4. Sannsynlig PACNS : Kriterium 1,2A eller 2B eller 2C, og 4 som for mulig PCA. Definitiv PACNS : Alle fire kriterier oppfylt eller 1,3 og 4:

  1. Kliniske symptomer og funn forenlig med PACNS
    2. Positive funn ved MR (2A), MR angiografi (2B) eller
    konvensjonell angiografi (2C) forenlig med PACNS
    3. Histologiske funn av vaskulitt ved hjernebiopsi
    4. Eksklusjon av andre årsaker (se liste)

Lignende sykdommer (differensialdiagnoser)

Det er viktig å utelukke de tre vanligste former for encefalitt:

  1. Herpes simpleks encefalitt
  2. Akutt disseminert encefalo-myelitt (ADEM)
  3. Anti-NMDA-reseptor encefalitt (referanse: Engen K 2016, Tidskr nor legefor)

Andre:

Revmatologens rolle

Ved symptomer på PACNS kan revmatologen bidra med supplerende undersøkelser, vurdere om bakenforliggende revmatisk sykdom foreligger i andre organer, ledd eller muskel, bidra med differensial-diagnostiske innspill i utredningen og gi råd ved immundempende behandling.

Behandling og oppfølging

PACNS er sjelden og potensielt alvorlig. Samarbeid mellom er som har aktuell erfaring er oftest en fordel.

  • Kortikosteroider (metyl-prednisolon, SoluMedrol) i høye doser initialt
  • Cyclofosfamid (Sendoxan) intravenøst i en begrenset periode
  • Andre immundempende legemidler (DMARDs) som ofte brukes senere i forløpet er azathioprin (Imurel) og mykofenolat (CellCept)

Prognose

Det foreligger få studier som estimerer prognosen. En kan konkludere med at de fleste pasientene har god prognose, forutsatt at de ikke pådrar seg store skader før behandlingen begynner og at de tåler behandlingen bra.

Svangerskap

Det foreligger ikke aktuelle data for svangerskap ved PACNS (pr 2019). Differensialdiagnostisk bør en vurdere at Reversibelt cerebralt vasokonstriktivt syndrom (cerebral vasospasme) har økt forekomst under svangerskap og skal ikke forveksles med vaskulitt (referanse: Pagnoux C, 2013).

Litteratur

Denne siden har hatt 2 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden