Illustrasjon: Gutenberg Encyclopedia, CC BY-SA 3.0
PACNS, Primær angiitt i cerebrale nervesystemet (ICD-10: I 77.8)
Stikkord
Personlighetsforandringer, lammelser, hodepine, forandringer på MR av hjernen og i spinalvæske, uten annen forklaring
Definisjon
Primær vaskulitt / Angiitt i hjernen, hjernehinnen eller ryggmargen (sentralnervesystemet, CNS) forkortes ofte PACNS og er ikke relatert til annen sykdom. Dersom det påvises systemisk (i flere organer) vaskulitt, systemisk bindevevssykdom, infeksjon, blodpropper eller kreft-sykdom er betegnelsen sekundær CNS-vaskulitt.
PACNS er en sjelden sykdom, men med bedre diagnostikk og behandlings-muligheter har sykdommen fått økende oppmerksomhet. Likevel, MR-forandringer i hjernen er ikke spesifikke for PACNS, slik at andre, lignende tilstander (differensial-diagnoser) må vurderes. Spesielt kan forbigående sammentrekninger i blodårene (reversibel vasokonstriksjon) etterligne PACNS. Sykdommen undersøkes og behandles i nevrologisk avdeling, men revmatologer blir forespurt dersom tegn til systemisk vaskulitt eller annen bakenforliggende revmatisk sykdom foreligger.
Forekomst
Forekomsten er beregnet til 2.4 nye tilfeller årlig pr en million innbyggere (insidens) (Salvarani C, 2012). Dette tilsvarer omtrent 12 nye tilfeller hvert år i Norge. PACNS defineres som en sjelden sykdom. De fleste som angripes er i 50-årene og litt hyppigere menn enn kvinner, selv om PACNS er observert i alle aldersgrupper.
Symptomer
Hodepine hos mer enn 60%). Ofte varighet over uker-måneder, migrene-lignende. Hodepine med samtidig stivhet i nakken, kvalme og ubehag når en ser mot lys kan indikere meningitt (hjernehinnebetennelse) som også er en del av sykdomsbildet.
Tegn til hjernesykdom (encefalopati) mistenkes når objektive tegn på sykdom i hjernen observeres, slik som reduserte kognitive funksjoner (hos ca. 50%), påfallende oppførsel, halvsidig lammelse (hemiparese), rykkende bevegelser (ataksi), synsfeltutfall (hos ca. 20%).
Undersøkelser
Klinisk undersøkes for å påvise nevrologiske utfall (inklusive hjernenerver). Revmatologen kan gjøre en orienterende undersøkelse av det perifere nervesystemet i armer og ben og sentralnervesystemet ved å teste følelse og kraft, reflekser, nakkestivhet og vurdere synet. Spesialit-undersøkelser overlates til nevrolog og i blant også øyelege (vurdering av øyebakgrunnen med synsnerven). For å kartlegge om andre organer, utenom nervesystemet er angrepet gjøre en generell undersøkelse som kan omfatte blant annet:
Blodårer (auskultere/lytte til stenoselyder over arterier, mot hjertet, hals, mageområdet), kalde, misfargede hender og føtter, puls og blodtrykk i begge armer (Takayasus arteritt).
Hud med livedo retikularis (Antifosfolipid syndrom, APLS). Små blødninger eller sår ved vaskulitt og små blodpropper ses ved Sneddons syndrom.
Munnsår (Munnsår (Orale ulcera, after) ses ved Behcets sykdom (cerebral manifestasjon) og SLE (nevro-lupus).
Muskelsvakhet kan tyde på samtidig muskelsykdom (myopati).
Muskelsmerter ved lett trykk (tender points) ses ved smertetilstander som fibromyalgi, men er da ikke direkte relatert til PACNS.
Tinning-arteriene kan undersøkes for puls, ømhet og hevelse med tanke på Temporalis arteritt.

MR: Primær CNS vaskulitt; Huang M, Steele WJ, Baskin DS – Surg Neurol Int (2015). CC BY NC SA 3.0
Bildediagnostikk
Angiografi (med CT- eller MR-apparater) fremstiller blodårer i hjernen og andre deler av kroppen, oftest ved hjelp av et kontrastmiddel som settes intravenøst. Trange områder (stenoser), utvidelser (ektasier) og forandringer i mange blodårer samtidig gir mistanke om vaskulitt. Tilsvarende også hvis det er tegn til at blodet har funnet nye veier (kollateraler). Heller ikke slike funn er spesifikke for PACNS og ses ved sarkoidose, infeksjoner, kramper i blodårene (vasospasme) ved amfetamin, ergotamin, etter hjerneslag/blødning, migrene og ved (svært) høyt blodtrykk.
MR-undersøkelse viser forandringer i hjernevev (nesten) alltid (ca.95%) ved PACNS, men forandringene kan også her ligne på andre tilstander. Slike funn er mange forandringer som tyder på redusert blodtilførsel (iskemi), blødninger og lignende i hvit substans. MR-undersøkelse med slike funn kan ikke bekrefte diagnosen, men gir grunnlag for videre utredning.
Andre bilde-undersøkelser er ultralyd av hjertet og av halspulsårer (blodpropp), SPECT av hjernen (redusert blodsirkulasjon) og PET/CT av hjernen.
Blodprøver
Hemoglobin, hvite blodlegemer med differensial-telling, blodplater, senkningsreaksjon (SR), CRP, leverenzymer (ASAT,ALAT, ALP, GT), glukose, kreatin kinase (CK), kreatinin, protein-.elektroforese test, HIV, HCV, Parvo-virus, EBV, borrelia, toksoplasmose, ANA, ANCA, komplement-faktorer (C3, C4), kryoglobulin, lupus antikoagulant, a-kardiolipin, protein-S, protein-C, homocystein, Wassermann / syfilis-test. Prøver reltetert til autoimmun hjernebetennelse vurderes av nevrolog (Anti-N-methyl-D-aspartat reseptor (NMDAR), Anti-α-amino-3-hydroksy-5-methyl-4-isoxazolepropionsyre receptor (anti-AMPAR), Anti-gamma-aminosmørsyre A reseptor (anti-GABA-AR), Anti-gamma-aminosmørsyre B reseptor (anti-GABA-BR), Anti-LGI1 og anti-CASPR2, Glutaminsyredecarboxylase (GAD), Anti-Glycin reseptor (anti-GlyR), Anti-Dipeptidyl peptidase-like protein 6 (DPPX), Anti-IgLON5, Anti-Metabotrofisk glutamat reseptor 1 (anti-mGluR1) og anti-metabotrofisk glutamat reseptor 5 (anti-mGluR5).
Spinalvæske fra ryggen
Sykdomstegn påvises i spinalvæsken i de fleste tilfellene. Obligatorisk undersøkelse omfatter nivå av glukose (lavt ved infeksjon), celle-tellinger, proteiner og infeksjons-undersøkelser: Borrelia, virus antistoff, PCR-undersøkelser.
Hjernebiopsi
Vevsprøve anbefales for å sikre diagnosen. Lokaliseringen velges der MR-undersøkelse har vist forandringer. I vevsprøven ses betennelsestegn uten infeksjon. Kjempeceller kan forekomme.
Diagnose og klassifikasjonskriterier for PACNS
Det finnes ingen enkle tester for å påvise eller utelukke PACNS. Diagnosen er derfor er utfordring å stille så tidlig i forløpet som mulig. Diagnosen bygger på
- Symptomer
- Resultater av undersøkelser
- Utelukke lignende sykdommer
- Kriterier for klassifikasjon (se nedenfor) er ikke tiltenkt diagnostisering i enhver situasjon, men til bruk i forskning (for å sammenligne ganske like tilstander). De kan likevel være retningsgivende.
Foreslåtte kriterier (referanse: Calabrese LH, 1988)
- Tilkommet ellers uforklarlige nevrologiske utfall
- Enten
- Klassiske angiografiske (radiologiske) funn forenelig med angitt / vaskulitt i CNS eller:
- Biopsi (vevsprøve) med typiske histo-patologiske vaskulitt-forandringer i CNS
- Utelukke kar-spasmer, infeksjoner, lymfom eller annen tilstand som kan gi lignende angiografiske forandringer og forklare forandringene
Mer spesifikt: Mulig PACNS: Kriterium 1 + 4 eller 1 + 2A + 4. Sannsynlig PACNS : Kriterium 1,2A eller 2B eller 2C, og 4 som for mulig PCA. Definitiv PACNS : Alle fire kriterier oppfylt eller 1,3 og 4:
- Kliniske symptomer og funn forenlig med PACNS
2. Positive funn ved MR (2A), MR angiografi (2B) eller
konvensjonell angiografi (2C) forenlig med PACNS
3. Histologiske funn av vaskulitt ved hjernebiopsi
4. Eksklusjon av andre årsaker (se liste)
Lignende sykdommer (differensialdiagnoser)
Det er viktig å utelukke de tre vanligste former for encefalitt:
- Herpes simpleks encefalitt
- Akutt disseminert encefalo-myelitt (ADEM)
- Anti-NMDA-reseptor encefalitt (referanse: Engen K 2016, Tidskr nor legefor)
Andre:
- ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis)
- Aterosklerose
- TIA / slag (Diffusjonsvektet MR kan vise lokalisert cerebral iskemisk skade)
- Autoimmun encefalitt
- MS-lignende forandringer i hvit substans, oftest barn eller unge voksne
- Akutt Posterior multifaktoriell pigment epititelopati med vaskulitt
- Amfetamin (Medikamenter)
- Antifosfolipidsyndrom (APLS)
- Behcets sykdom
- CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
- Cerebral amyloid angiopati
- Cerebral vasospasme (se også reversibel cerebral vasospasme nedenfor):
- Feokromocytom
- Eklampsi
- Post-partum angiopati
- Subaraknoidal blødning
- CLIPPERS syndrom (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids) (referanse: Nordaa L, 2020)
- Cogans syndrom
- EGPA/Churg Strauss
- Ehlers Danlos syndrom, Marfans syndrom
- Embolier fra plakk i arteria carotis, endokarditt, myksom
- Epilepsi (autoimmun)
- Kramper, personlighetsforandring, antistoff: VGKC-komplekset (oftest LGi-1), anti-GAD antistoff (ofte i serum, nesten alltid i spinalvæske)
- Familiær Middelhavsfeber (FMF)
- Fibro-muskulær dysplasi
- GPA/Wegeners granulomatose
- Hashimoto encefalopati (omdiskutert tilstand, defineres ved tyreoidea-antistoff og cerebrale symptomer som personlighetsforandring, kramper, tremor, psykose)
- Henoch Schönleins purpura
- Histiocytose
- Hypersensitivitets vaskulitt
- Infeksjoner
- Virus: Varicella-Zoster, HIV, herpes simpleks (Herpes simpleks encefalitt), hepatitt C
- Bakterier: H. influensa, Pneumokokker, Neisseria, Listeria, Bartonella, Nocardia, Mykobakterier og Tbc, Treponema pallidum (syfilis), Borrelia.
- PML encefalopati (etter rituximab og annen immunsuppresjon)
- Sopp: Aspergillus, Coccidioides, Histoplasma, Cryptococcus
- Protozoer : Malaria, Toksoplasmose
- Kawasaki
- Koagulopati:
- APLS
- Sigdcelle anemi
- Paroksysmal nokturnal hemoglobinuri
- Homocystein-uri
- TTP
- Hyperviskositets syndrom
- Para-proteinemi
- Polycytemi
- Sinus-vene-trombose
- Essensiell trombocytose
- Kokain, heroin, LSD
- Kryoglobulinemi
- Malign atrofisk papulose
- MCTD
- Medikamenter
- Sympato-mimetika, ergotamin, efedrin, fenyl-propanolamin, Ciklosporin
- MOG -reseptor antistoff encefalomyleitt
- Oftest barn og unge voksne
- Kan ligne nevromyelitis optica
- Moya-moya sykdom
- MPA
- Multiple sklerose (MS), Demyeliniserende sykdommer
- NMDA-reseptor antistoff encefalitt
- Initialt: hodepine, kvalme, luftveisinfeksjon
- Etter 2-3 uker: Nevropsykiatri: Hallusinasjoner, angst, mani
- Siste fase: Bevegelses-problemer (dyskinesier, dystonier, økt spyttproduksjon (hypersalivasjon), svette, Hypoventilasjon
- PAN
- Porfyri (Akutt intermitterende type)
- Hjerneødem og intermitterende magesmerter
- Posteriort reversibelt encefalopati-syndrom (PRES)
- Reversibelt syndrom med kramper, hodepine, redusert bevissthet og synstap (kortikalt)
- Utløses av cytostatika-behandling, autoimmun sykdom, nyresykdom, eklampsi, hypertensjon og porfyri
- MR av hjernen viser symmetrisk ødem i hvit substans baktil i hemisfærer og nesten alle (98%) har affeksjon av parietal og/eller oksipitallapper
- Relapsing polykondritt
- Reversibel vasospasme feiltolkning som vaskulitt. Reversibelt cerebralt vasokonstriksjons syndrom (Referanse: Ducross A, 2012):
- Akutt, intens reversibel hodepine (ved orgasme, post-koital hodepine)
- Reversible nevrologiske manifestasjoner:
- Større kar-områder med konstriksjon. Kan medføre sub-araknoidal blødning
- Kan utløses av medikamenter (ergotamin), kokain, cannabis. Fødsel, porfyri
- Diagnose-krav: Påvist arteriespasme i kar utgående fra circulus willisi og tilhørende grener. Konvensjonell angiografi er ”gullstandard” med best oppløsning.
- Behandling: Paracetamol og kalsium-antagonist.
- Prognose: god
- Sarkoidose
- Sjøgren
- SLE
- Susac syndrom (hørselstap)
- Takayasus
- Tumorer (kreft og godartede)
- CNS cancer (primær)
- Epilepsi, autoimmun kan være malignitet-assosiert
- Karsinomatøs meningitt
- Lepto-meningeal metastase
- Lymfom (Hodgkins, non-Hodgkins, angio-cerebralt, intravaskulært lymfom)
- Leukemi (Hårcelle-leukemi)
- Myksom
- Whipples sykdom
Revmatologens rolle
Ved symptomer på PACNS kan revmatologen bidra med supplerende undersøkelser.
- Vurdere om bakenforliggende revmatisk sykdom foreligger i andre organer, ledd eller muskler.
- Bidra med differensial-diagnostiske innspill i utredningen.
- Bidra med råd ved immundempende behandling.
Behandling og oppfølging
PACNS er sjelden og potensielt alvorlig. Samarbeid mellom er som har aktuell erfaring er oftest en fordel.
- Kortikosteroider (metyl-prednisolon, SoluMedrol) i høye doser initialt
- Cyclofosfamid (Sendoxan) intravenøst i en begrenset periode
- Andre immundempende legemidler (DMARDs) som ofte brukes senere i forløpet er azathioprin (Imurel) og mykofenolat (CellCept)
Prognose
Det foreligger få studier som estimerer prognosen. En kan konkludere med at de fleste pasientene har god prognose, forutsatt at de ikke pådrar seg store skader før behandlingen begynner og at de tåler behandlingen bra.
Svangerskap
Det foreligger ikke aktuelle data for svangerskap ved PACNS (pr 2019). Differensialdiagnostisk bør en vurdere at Reversibelt cerebralt vasokonstriktivt syndrom (cerebral vasospasme) har økt forekomst under svangerskap og skal ikke forveksles med vaskulitt (referanse: Pagnoux C, 2013).
Litteratur
- Salvarani C, Lancet 2012
- Alba MA, 2011
- Berlit P, 2014 (Diagnostisering og differensialdiagnoser)
- Bougea A, 2015 (Nevrologiske manifestasjoner ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt)
- Grans Kompendium i revmatologi