Neuromyelitis optica (NMO), Inflammatorisk Opticusnevritt, Devics syndrom ICD-10: G36.0

Stikkord

Synstap, smertefulle øyebevegelser og redusert følelse eller krafttap. Blodprøve: NMO-antistoff (akvaporin-4 antigen)

Definisjon

Nevromyelitis optica (NMO) er en betennelse i øyets synsnerve (opticusnevritt), uten at en infeksjon påvises. I tillegg kan betenneelse i ryggmargen foreligge (myelitt). Sykdommen ble tidligere kalt Devics syndrom. Nevromyelitis optica kan i noen tilfeller etterligne komplikasjoner som ses ved vaskulitt-sykdommer eller SLE med manifestasjon fra nervesystemet. 

Sykdomsårsak

Nevromyelitis optica angriper nervenes myelinskjeder (demyeliniserende). Det er i studier påvist IgG1-antistoff-mediert autoimmunitet med antistoffet NMO-IgG og mot vannkanaler i CNS:Aquaporin-4 (AQP4-IgG) hos ca. 75%. Antistoffet er en av faktorene som skiller nevromyelitis optica fra Multiple Sklerose med en sensitivitet på 73% og spesifisitet 91%. 

Forekomst

Nevromyelitis optica er en sjelden sykdom. Den ses oftest blant unge voksne. Kvinner angripes hyppigst. Sjelden før 18 år og etter 50 år. Insidens (nye tilfeller årlig) er 1/100 000 personer. Optikus-nevritt (uten myelitt) er ca. 5 ganger vanligere.

Symptomer

Øyesmerter. Opticus-nevritt begynner oftest med smerter bak øynene ved øye-bevegelser. 

Synstap er  vanligvis ensidig i form av synsfelts-utfall og fargesynet kan reduseres

Ryggmargs-manifestasjon (myelitt) medfører nevrologiske symptomer med sensibilitets-tap (følelse), muskelkraft-svekkelse oftest begge ben (spastisk paraparese). Også urin-inkontinens og avførings-inkontinens kan forekomme.

Undersøkelser

Øyet: Klinisk ses pupilledefekt: Ved belysning vekselvis på begge øyne utvider pupillen seg paradoksalt på syk side.

Ryggmarg: Klinisk påvises nedsatt følelse under et visst tverrsnittsnivå eller lammelser. «Transvers myelitt over minst tre tverrsnittsnivå (lange segmenter: LETM: longitudinally extensive transverse myelitis lesions)».

Spinalvæske-undersøkelse gjøres for å utelukke andre lignende tilstander.

Blodprøver: Antistoff: aquaporin-4 (AQP4) påvises hos ca. 75%. Titer korreler med sykdommens alvorlighetsgrad.

Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av hjernen, øyet og ryggmarg med kontrastmiddel

• MR-undersøkelse av hjernen er normal initialt, men 80% utvikler forandringer i forløpet. Disse har ikke hvit-substans defekter (omkring ventriklene) som ved MS.
• MR-undersøkelse av ryggmarg: Sentrale lesjoner over minst tre tverrsnitts-nivå (Ikke korte flekk-vise defekter som ved MS).

Diagnose

Utenom klinisk skjønn brukes diagnostiske kriterier. Disse krever at det er gjort en omfattende utredning, spesielt der antistoffet NMOSD med AQP4-IgG ikke lar seg påvise. 

Diagnostiske kriterier (Wingecuck DM, 2015):

Diagnostiske kriterier for NMOSD med AQP4-IgG
1. Minst ett essensielt klinisk  karakteristisk trekk (se nedenfor)
2. Positiv test for AQP4-IgG ved bruk av optimal metode (cell-basert analyse anbefales sterkt)
3. Eksklusjon av alternative diagnoser

Diagnostiske kriterier for NMOSD uten AQP4-IgG eller NMOSD med ukjent AQP4-IgG status
1. Minst to essensielle kliniske karakteristiske trekk (se nedenfor) som oppstår som følge av en eller flere kliniske episoder og som tilfredsstille alle de følgende krav:
a. Minst ett essensielt klinisk karakteristisk trekk som må omfatte opticus nevritt, akutt myelitt over lange segmenter (LETM: longitudinally extensive transverse myelitis lesions) eller “area postrema” syndrom (intraktabel kvalme, oppkast eller hikke i 48 timer eller mer).
b. Disseminert i tid (to eller flere ulike essensielle kliniske karakteristika).
c. I tillegg typiske MR funn (hvis MR er tilgjengelig).
2. Negativ test for AQP4-IgG ved beste tilgjengelige test (når test er tilgjengelig).
3. Ekskludere alternative diagnoser.
Essensielle klinisk  karakteristisk trekk
1. Opticus nevritt
2. Akutt myelitt
3. “Area postrema syndrom” (intraktabel kvalme, oppkast eller hikke over 48 timer eller mer).<
4. Akutt hjernestamme syndrom (respirasjons- og sirkulasjonssentrene)
5. Symptomatisk narkolepsi eller akutt diencefalitt syndrom (talamus, subtalamus, hypotalamus, epitalamus) med  NMOSD-typiske
diencefalitt-MR- lesjoner.
6. Symptomatiske cerebrale symptomer med NMOSD-typiske hjerne lesjoner.
Supplerende MR krav for NMOSD uten AQP4-IgG og NMOSD med  ukjent AQP4-IgG status
1. Akutt opticus neuritt: krever at cerebral MR viser: (a) Normale funn eller mare uspesifikke lesjoner i hvit substans ELLER (b) Opticus nerve: MR med T2-hyperintens lesjon eller T1-vektet gadoliniumkontrast-fyllende lesjon med utbredelse over 1/2 opticus nerve lengden eller omfatter chiasma opticum.
2. Akutt myelitt: Krever assosierte intra-medullære MR-lesjoner med utbredelse over minst tre sammenhengende segmenter (LETM) ELLER minst kontinuerlige segmenter med fokal spinal nerve atrofi hos pasienter med anamnestisk akutt myelitt.
3. Area postrema syndrom: Krever assosiasjon med dorsale medulla/”area postrema lesioner”.
4. Akutt hjernestamme syndrom: krever assosiasjon med peri-ependymale hjernestamme lesjoner.

Forløp

Etter 1-2 uker blir ofte synet å bedre. Mer enn 90% har tilbakevendende episoder innen 2-3 år. Optikus nevritt er mindre komplett enn ved Multiple Sklerose (MS).

Spinal affeksjon kan være alvorlig med symmetriske lammelser og sensorisk tap, inklusiv sfinkter dysfunksjon med inkontinens. Vanlig med radikulære nerve-smerter. Hvis hjernestammen medulla oblongata er involvert, kan puste-problemer (respiratorisk svikt) inntreffe. MR-undersøkelse av hjernen kan hos 10% vise MS-lignende forandringer.

Feil diagnose (lignende tilstander / differensialdiagnoser)

• Cerebro-vaskulær sykdom
• CNS-vaskulitt, PACNS
• Encefalopati, Akutt disseminert
• Guillain-Barre syndrom
• Lupus (SLE) med myelitt
• Kreft, infeksjoner i CNS
• Metabolske forstyrrelser
• Multiple sklerose (MS)
• Optikus-nevropatier, Arvelige
• PRES (posteriort reversibelt encefalopati syndrom)
• Sarkoidose med optikus-nevritt og CNS-manifestasjon

 

Behandling

Rask behandling er avgjørende for resultatet. Metyl-prednisolon iv i høye doser er først valg. Plasmaferese (2-5 behandlinger) er også effektive og brukes når metyl-prednisolon ikke har tilstrekkelig effekt. Enkelte kasuistikker på lymfocytoferese. Forebygging av tilbakefall gjøres med immundempende behandling (CellCept (MMF), azathioprin (Imurel), Mitoxantrone, Rituksimab er lovende, men ikke alle responderer.

Prognose

Øyet. Forløpet varierer individuelt og avhengig av behandlingsrespons som oftest er god. Etter 1-2 uker kan synet bli bedre. Mer enn 90% har tilbakevendende episoder innen 2-3 år. Ubehandlet vil omtrent 50% miste synet på ett øye. Opticus nevritt er mindre komplett enn ved Multiple Sklerose (MS).

Ryggmargsaffeksjon kan være alvorlig med utvikling av symmetriske lammelser og sensorisk tap, inklusiv sfinkter dysfunksjon med inkontinens. Det er vanlig med utstrålende nerve-smerter. Hvis hjernestammen (medulla oblongata) er involvert, kan puste-problemer (respiratorisk svikt) inntreffe. MR-undersøkelse av hjernen kan i forløpet hos 10% vise MS-lignende forandringer. Ubehandlet vil ca. halvparten ikke kunne gå uten hjelpemidler på grunn av spinale manifestasjoner.

Ubehandlet vil etter 5 år ca. 68% har overlevd. Omtrent 50% har mistet synet på ett øye eller kan ikke gå uten hjelpemidler. Til forskjell fra MS, er det ikke en gradvis progresjon, men den følger av aktive episoder. Behandling bedrer prognosen.

Oppfølging

AQP4 –økning tilsier økt risk for tilbakefall av sykdommen

Litteratur

• Shumway AL, 2021
• Wilhelm H, 2015 (opticus nevritt uten myelitt)
• Chen H, 2016
• Grans revmakompendium

---

• Vaskulitt.no
• Bindevevssykdommer.no