Definisjon
Granulomatose med polyangiitt (GPA, granulomatøs polyangiitt) tilhører sykdomsgruppen ANCA-vaskulitt som angriper små og mellomstore blodårer. Dermed er GPA beslektet med mikroskopisk polyangiitt (MPA) og Eosinofil Polyangitt (EGPA). Tidligere ble GPA kalt Wegeners granulomatose. Bihuler, nese, øyne, hørselsorgan, lunger, hud, nyrer og andre organområder som består av mange små blodårer angripes oftest. I vevet dannes typisk kronisk ikke-infeksiøs betennelse i form av granulomer og celler kan gå til grunne (referanse: Jeanette JC, 2013). I blodprøver påvises tegn på betennelse og antistoff i form av ANCA (med undergruppen PR3) hos nesten alle med aktiv sykdom. Med nyere undersøkelses-metoder kan diagnosen stilles tidlig, noe som er avgjørende for behandling og prognose. Sykdommen er ofte kompleks, slik at det anbefales at utredning, behandling og oppfølging gjøres i samarbeid med en spesialist-avdeling, ofte revmatologi (referanse: EULAR-abefalinger; Yates M, 2016).
Forekomst
GPA defineres som en sjelden sykdom. Forekomsten er rapportert forskjellig og dermed avhengig av hvilke studier en ser på. Årsaker er forskjellige metoder for utvelgelse (seleksjon) og geografiske ulikheter med genetiske variasjoner. Forekomsten kan også påvirkes av infeksjoner, spesielle medikamenter og rusmiddelbruk, inklusiv kokain. Det diskuteres også om lite ultrafiolett stråling er av betydning, siden GPA er vanligere i Nord- enn i Sør-Europa (referanse: Weiner M, 2018). Dette kan også skyldes ulik genetisk disposisjon (referanse: Watts RA, 2015). En befolknings basert studie fra Skåne i Sverige viste at antallet med GPA var 160/million innbyggere (prevalens) (referanse: Mohammad AJ, 2007). Dette ville i Norge ville tilsvare 840 personer. Antall nye tilfeller årlig pr million person-år (insidens) på verdensbasis er (Redondo-Rodriguez R, 2022) for alle typer ANCA-vaskulitt: 17,2 (13,3-21,6), for GPA: 9,0 (7,8-10,3), for MPA: 5,9 (4,9-7,0) og for EGPA: 1,7 (1,2-2,4). PA er dermed den vanligst ANCA-vaskulitten. Årlig blir ca. ni nye tilfeller pr million innbyggere (insidens) diagnostisert. Det tilsvarer ca. 45 nye tilfeller av GPA i Norge hvert år. I Nord-Norge ble forekomsten (insidens) beregnet mellom 1994 og 1998 fra 5,2 til 12,0/million (referanse: Koldingsnes W, 2000). En studie fra Rochester i USA i 2017 påviste tilsvarende innsiden på 13/million årlig (referanse: Berti A, 2017). Årsaker til at flere tilfeller påvises, er bedre diagnostiske tester, mer oppmerksomhet omkring sykdommen, og at befolkningen blir eldre.
Vanligst er sykdoms-debut mellom 65 og 74 års alder, men mange av de nye tilfellene ses også hos personer over 75 års alder (Referanse: Watts RA, 2012). Sykdommen begynner sjelden i barnealder, men tilfeller er rapportert (referanse: Bohm M, 2014). Menn og kvinner angripes omtrent like hyppig.
Sykdomsårsak
Sykdomsårsaken er ukjent, men en disposisjon kan foreligge gjennom arveanlegg (gener) og miljøfaktorer. Vennligst les mer nedenfor.
Genetikk. Granulomatøs polyangiitt (GPA) er ikke spesielt arvelig, men noen gener er i forsknings-studier funnet å disponere (SERPINA-1, PRTN-3, PTPN22, CTLA4, og «human leukocyte antigen» gener i form av HLA-DP B*0401 assosiasjon). Dette skiller fra Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) som assosieres med HLA-DQ-gener. De fleste med disse arveanleggene blir likevel ikke syke og ingen av genene testes i vanlig utredning eller oppfølgingen av sykdommen (referanse: Millet A, 2013).
Medikamenter og rusmidler. Propetyl-uracil brukes mot Graves sykdom (hyperthyreose / høyt stoffskifte) kan en sjelden gang utløse GPA. Vanligste bivirkning er imidlertid agranulocytose (lavt antall granulocytter i blod, referanse; Lillejordet E, 2019). Hydralasin (tidligere brukt mot høyt blodtrykk), minocyclin (et antibiotikum), allopurinol (mot urinsyregikt) og rifampicin (mot tuberkulose) er andre medikamenter som mistenkes å kunne være utløsende. Kokain (rusmiddel) er kjent utløser av GPA.
Sykdomsutvikling. Når Granulomatøs polyangiitt (GPA) først har begynt, dannes revmatisk betennelse (inflammasjon, uten infeksjon) i blodårer. Oftest angripes kapillærer, venuler og arterioler som er de minste blodårene vi har. I sykdoms-prosessen utvikles granulomer, som er godartede svulster fra granulomatøs betennelse og store celler med flere cellekjerner (kjempeceller). Dette resulterer i at celler kan dø (nekrose). I nyrene skades blodårevegger og glomeruli, slik at normalt vev dør og erstattes med bindevev i form av fibrin (fibrinoid nekrose).
Antistoff mot PR-3 ANCA som påvises i blodprøver og visse bakterier (Staphylococcus aureus) i nesen kan bidra til sykdomsutviklingen. En type hvite blodlegemer (granulocytter) bruker NETs («Neutrophile Extracellular Traps») til å forsvare oss mot bakterier. NETs ved GPA bærer PR3-ANCA utenfor cellene, noe som kan medføre en autoimmun reaksjon og bidra til utvikling av sykdommen (referanse: Nakazawa D, 2019)
Symptomer
Symptomene på Granulomatøs polyangiitt (GPA) varierer betydelig og kan være vanskelige å gjenkjenne ved debut av sykdommen. GPA begynner ofte med uvanlig slapphet og ny nattesvette som varer over uker. Økende tetthet i nese og bihuler, neseblod, store skorper i nesen, kronisk tetthet i bihuler og nedsatt hørsel er vanlig. Tung pust eller blodig hoste kan tyde på at lungene er påvirket allerede tidlig i sykdomsforløpet. Hevelse / vannansamling i begge bena kan være tegn på nyrebetennelser. Også røde øyne (episkleritt eller skleritt), leddsmerter er vanlig. De øvre luftveier (hørselsorgan, bihuler, nese og luftrør angripes hos 70-100% (referanse: Greco A, 2016).
Nese. Etter lang tid kan nesebrusken skades. Neseprofilen endres slik at nesen forkortes. ”Sadelnese” (se foto øverst på siden) forekommer hos 28%. Sadelnese kan opereres med godt resultat, men sykdommen må først være under god kontroll (med effektive medikamenter), fortrinnsvis i minst to år.
Bihuler. Tette og ”kronisk betente” bihuler er veldig vanlig. Antibiotika virker vanligvis ikke.
Hørsel. Hørselen kan bli redusert. Utvikling av redusert hørsel eller døvhet forekommer hos opp til en av tre og kan være starten på sykdommen.
Luftrøret (trachea). Noen utvikler tranghet i luftrøret (trakeal stenose eller subglottis stenose). Barn og unge er mer utsatt enn voksne. Riktig behandling og oppfølging i samarbeid med lungelege er viktig. Sykdommen kan holde seg begrenset til de ”øvre luftveiene” (bihuler, nese, luftrør) over måneder (begrenset sykdom), men indre organer og hud blir ofte angrepet senere i sykdomsforløpet.
Øyet. Betennelser på øyne forekommer hos ca. 30%. Øyelegevurdering ved symptomer er viktig og kan være først symptom. Episkleritt er en overfladisk betennelse med lite smerter, men «rødt øye». Skleritt, er alvorlig betennelse med smerter og rødhet. Uveitt er vanligvis ubehagelig betennelse i øyet. Ofte smerter når en ser mot lys. Tette tårekanaler tyder på nese/bihuler er angrepet slik at drenasjen fra øyet er stengt. ”Retro-orbital pseudotumor” er forårsaket av granulom (godartet tumor) bak øyet. Kan medføre dobbeltsyn. En differensial-diagnose er IgG4 relatert sykdom. Opticus nevritt er en sjelden betennelse på synsnerven som medfører redusert syn. Tette blodårer i netthinnen (retinal blodåreobstruksjon), blødning eller retinal-vaskulitt er sjeldne, men komplikasjoner som kan gi redusert syn. Også grønn stær/glaukom som medfører økt trykk i øyet forekommer (referanse: Perez-Jacoiste Asin MA, 2019).
Lunger angripes hos 67 – 85% (referanse: Sacoto G, 2020). Akutte blødninger i lungene forekommer. Lungeblødninger utvikles i løpet av få dager og ofte tidlig i sykdomsforløpet. Symptomene kan være hoste og tung pust. Enkelte med slik lungeblødning kan ha behov for respiratorbehandling. Lungeblødning er alvorlig, men ved riktig håndtering er den medisinske prognosen likevel god dersom det ikke foreligger ytterligere komplikasjoner. I spesielle tilfeller lunge- og hjertesvikt kan ECMO-behandling ved en intensivavdeling være livreddende (referanse: Arora R, 2014). Mer om lunger og revmatisk sykdom her (Bindevevssykdommer.no)
Nyrer. Ved sykdomsdebut ses nyre-manifestasjon hos ca. en av fem, men opptil 80% utvikler kronisk betennelse i nyrer (glomerulonefritt) i løpet av forløpet. ANCA-vaskulitt (enda oftere mikroskopisk polyangiitt, MPA) er den vanligste årsak til nyrebetennelse i form av glomerulonefritt blant personer over 50 år. (Hos yngre dominerer Lupus-nefritt og IgA-nefritt/Henoch-Schönleins purpura) (referanse: OʼShaughnessy MM, 2017). Nyrebetennelse forløper ofte uoppdaget en tid, fordi den ikke er smertefull og hevelser i bena (ødem) kommer sent i forløpet. Ved vannlating kan urinen skumme påfallende. Urinprøven viser imidlertid tydelige forandringer med protein (eggehvitestoffer) og blod.
Alvorlig nyresvikt ses oftest tidlig i sykdomsforløpet og medfører behov for dialyse hos ca. 20%. Tidlig behandling er avgjørende for å hindre varig nyresvikt. Det er ellers verdt å merke seg at selv med behov for dialyse, er det vist at ca. 14% gjenvinner nyrefunksjonen på sikt (referanse: Lee T, 2014)
Hud. Forandringer kan være forårsaket av betente blodårer under huden. Resultatet er at lav blodtilførsel kan gi sterke smerter og etter hvert små områder med død (nekrotisk), sort hud på føtter, legger eller andre steder. Purpura (3-10 mm. blødninger i huden) ses også i tidlig, akutt stadium, mens knuter (noduli) under huden (subkutant) er vanligere ved kronisk forløp.
Leddbetennelse (artritt). Opptil halvparten opplever leddbetennelser (artritt) med hovne, ømme og varme ledd. Betennelsen er vanligvis mild og gir ikke store skader.
Nerver. Opptil 1/3 får betennelse i nervene (mononevritt), slik en også hyppig ser ved EGPA/Churg Strauss vaskulitt. Smerter, redusert følelse eller lammelser i nerver til deler av armer, ben eller ansikt (Lammelse i ansiktsnerven, n. facialis) er typisk. Lammelse i ansiktsnerven kan forekomme (Bells parese), også som et tidlig symptom. Tydelig skjevhet i ansikt med hengende munnvik på den angrepne siden er typisk. Vanskelig å åpne og lukke øyet på den rammede siden. Vanskelig å rynke pannen (referanse: Koenen L, 2022). Ulike former for Polynevropati er beskrevet her.
Hjernen. En sjelden gang påvises også forandringer i hjernehinnen (pachymeningitt). Hjernen kan også angripes i form av slag eller hjerneblødning. Hypofyse-sykdom er en veldig sjelden komplikasjon (referanse: De Luna G, 2015).
Undersøkelser
Sykehistorien kan omfatte generell sykdomsfølelse med appetittløshet, ny nattesvette, feber eller tydelig vekttap. Symptomer fra hørselsorgan (hørsel, svimmelhet), nese (kronisk tetthet, blodige skorper), vedvarende tette bihuler, røde, betente øyne, hoste eller pustevansker, hudforandringer, leddsmerter, nerve-symptomer fra føtter, hender eller ansiktsnerven.
Klinisk undersøkelse vurderer øyne, neseskjelett, eventuell nasal tale (nesetetthet), lunger, huden, nerver, blodtrykk og vekt
Blodprøver. Typiske tegn til ”betennelse” forventes: Høy blodsenkningsreaksjon (SR) og høy CRP. Økt antall blodplater (trombocytter) og hvite blodlegemer (leukocytter). Lav blodprosent, anemi (lavt hemoglobin) ses blant annet ved blødning til lungene. Høy kreatinin og lab eGFR tyder på nyre-manifestasjon. Immunologiske undersøkelser: Anti cytoplasmatiske antistoff (ANCA) slår ut hos over 90%, særlig ved høy sykdomsaktivitet. Undergruppen anti-PR3 ANCA (c-ANCA) er viktigst ved GPA og ses hos 85% med aktiv sykdom. Noen få (10-15%) har ikke anti-PR3-ANCA i blodprøve (PR3 negative) eller har anti-MPO-ANCA. Ved fravær av ant-PR3-ANCA bør muligheten for fravær av sykdomsaktivitet eller feil diagnose (se differensialdiagnoser nedenfor) overveies grundig. MPO-ANCA er mer typisk for Mikroskopisk polyangiitt (MPA) og Eosinofil Polyangitt (EGPA). Utslag i PR-3 ANCA uten vaskulitt sykdom forekommer i enkelte tilfeller og kan ha følgende årsaker: Sykdommen har ennå ikke brutt ut. Sykdommen er svært begrenset i utbredelse (for eksempel bare til nese, ører eller bihuler). PR3- nivået korrelerer med utbredelsen på den granulomatøse betennelsen. Utslaget kan skyldes annen sykdom (endokarditt, tuberkulose, primær skleroserende cholangitt, interstitiell lungesykdom med flere). PR3-ANCA antistoff kan foreligge hos friske (oftest lave verdier). PR3-ANCA kan i spesielle tilfeller ha varianter (epitoper) som ikke utløser sykdom (referanse: Roth AJ, 2013).
Urin. Urinprøve undersøkes for feilaktig utskillelse av blod, proteiner, sylindre av celler og grsden av protein-tap måles. Nefrotisk syndrom: Total proteinutskillelse. >3g/d, + hevelser/ødemer og lavt albumin-nivå i blodet definerer nefrotisk syndrom. Manifest glomerulær nyresykdom defineres ved protein/kreatinin ratio >300. Normal proteinutskillelse er opp til 150 mg/døgn. Proteinuri mellom 30-300 mg/døgn regnes som mikroalbuminuri (ikke forandringer på urin-stiks). For mye proteinutskillelse er: 300-500 mg/døgn. Urin-stiks måler albuminuri pr liter: «1+», noe som tilsvarer 300-1000 mg/liter, «2+» tilsvarer 1000-3000 mg/liter, «3+» tilsvarer > 3000 mg/liter. Ved mikroalbuminuri viser urin-stiks normale funn.
Bildediagnostikk
CT- eller MR-undersøkelser av bihuler og CT av lunger kan avdekke fortetninger og skjelettskade, samt blødninger i lunger. Blødninger kjennetegnes ved diffuse fortetninger, ofte i begge lunger. En annen type, mer kroniske forandringer, er knutelignende fortetninger på røntgen eller CT bilder. Disse er godartede «granulomer«, men kan faktisk forveksles med lungekreft eller en innkapslet infeksjon. I tvilstilfeller vil en vevsprøve (biopsi) være avklarende. En kan se tegn på at neseskilleveggen eller deler av bihulene er skadet. Bihule-forandringene kan forveksles med forandringer etter tidligere operasjon. Ved tranghet i luftrøret er utredning med CT-undersøkelser aktuelle. CT-undersøkelser av mageområdet/abdomen kan avdekke tegn til granulomer også i andre områder.
Gjentatte CT-undersøkelser medfører belastning med røntgen-stråler som bør unngås, særlig hos yngre personer. MR-undersøkelser av bihuler og hjerne (ved symptomer) kan også avdekke granulomer. PET/CT brukes ikke rutinemessig fordi granulomer vanligvis ikke gir særlig sterkt 18FDG opptak. Også PET/CT gir uheldig stråling. Aktuelt ved mistanke om kreft.
Vevsprøve (biopsi)
Diagnosen GPA/ Wegeners granulomatose bør bli sikret ved at det tas vevsprøve når det er mulig (referanse: Yates M , 2016 EULAR recommendations for management): Neseslimhinne, nyrer og lunger. Vevsprøve (biopsi) av nyrene anbefales for å fastslå hvor betent nyrene er (referanse: Yates M , 2016 EULAR recommendations for management). Resultatet kan være viktig for valg av medikamentell behandling. Typisk er ”fokal-segmental glomerulosklerose, fibrinoide nekroser og proliferative forandringer”. Disse indikerer at nyrevevet er betent, og at en del nyreceller er døde. Nyrebiopsi ved GPA kan også vise aktiverte makrofager (betennelsesceller) og celler som stammer fra makrofager, inklusive epitel-lignende (epiteloide) celler. Disse cellene danner sammen-klumpede (aggregerte), avgrensede formasjoner som er sykdomstypiske granulomer. Kontra-indikasjoner som gjør at nyre-biopsi ikke skal gjøres er høy blødningsfare, ukontrollert høyt blodtrykk (systolisk over 160 mmHg) eller at en bare har en nyre (referanse: Bandari J, 2016). Hudbiopsi viser ofte «leukocytoklastisk vaskulitt» som er uspesifikk og kan forekomme ved mange sykdommer.
Diagnosen
Diagnosen stilles på en kombinasjon av symptomer, kliniske undersøkelsesfunn, blodprøver, bildediagnostikk og i noen tilfeller også vevsprøver. Tidlig diagnose er viktige for å kunne behandle sykdommen før alvorligere skader oppstår.
Blodprøven anti-PR3-ANCA er av stor betydning, men diagnosen stilles på bakgrunn av å kombinere symptomer og funn ved medisinske undersøkelser (blodprøver, urinundersøkelser, CT- eller MR-undersøkelser, vevsprøve).
Sykdomsaktivitet
Sykdomsaktivitet ved ANCA-vaskulitt bestemmes på bakgrunn av systemisk betennelse (inflammasjon) og pågående sykdom i organer. ANCA har også en viss betydning fordi økende ANCA øker risikoen for sykdomsresidiv (referanse: Kemna MJ, 2015). Man kan kalkulere sykdomsaktivitet ved Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS): Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen. Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”). BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer. Parametere som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”)
Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken til BVAS versjon 3 via (MD app).
Skadeindeks (VDI)
Vasculitis Damage Index (VDI) gjengir skader som er permanente, har vart minst tre måneder og ikke bedres av behandling. Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen. VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid. Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer. Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjerte og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009).
Klassifikasjonskriterier
ACR / EULAR klassifikasjonskriterier for GPA (referanse: Robson JC, 2022)
Kriteriene brukes til å påvise GPA når det foreligger vaskulitt i små og mellomstore kar. Summen av skår ≥ 5 kreves for GPA-diagnosen.
| Kliniske kriterier | Punkter/skår |
| Nese-manifestasjon: Blodig sekresjon, sår, skorper, fortetninger eller septumdefekt/perforasjon | +3 |
| Bruskskade (betennelse i øre- eller nese-brusk, heshet eller stridor (hveselyd ved pusting), bronkie-manifestasjon eller sadelnese-deformitet) | +2 |
| Hørselstap; sensorisk eller mekanisk | +1 |
| Laboratorium-, bildediagnostikk- og biopsi-kriterier | |
| Utslag i tester for cANCA eller PR-3 ANCA | +5 |
| Lunge -noduli, -oppfyllinger eller -kaverner på lungebilder | +2 |
| Vevsprøve viser granulomer, granulomatøs betennelse utenom i blodårer, eller kjempeceller. | +2 |
| Inflammasjon, sekretretensjon eller væske i nasale/paranasale bihuler eller mastoid ved bildediagnostikk . | +1 |
| Nyrebetennelse i form av glomerulonefritt (pauci-immun type) ved vevsprøve fra nyrer. | +1 |
| Utslag i test for pANCA eller MPO-ANCA | -1 (fratrekk fordi MPO-ANCA er mer typisk for mikroskopisk polyangiitt) |
| Eosinofile i blod ≥1 x 109/liter | -4 (fratrekk fordi eosinofile er mer typisk for EGPA/Churg-Strauss vaskulitt) |
ACR-kriterier 1990 (Referanse: Leavitt RA, 1990)
Kriteriene brukes til å skille de enkelte vaskulitter fra hverandre i forskning (Klassifikasjonskriterier). Minst 2 av følgende: 1. Urinsediment med røde blodlegemer. 2. Røntgen eller CT undersøkelser av lunger: knuter, kaviteter, Infiltrater. 3. Munnsår eller nesetetthet. 4. Vevsprøve med ”granulomatøs” infiltrasjon.
OBS! ACR-kriteriene er ikke gode for å skille ut MPA eller non-vaskulitt sykdommer. CT er bedre enn røntgenundersøkelse av lunger og bihuler (sensitivitet 88%, spesifisitet 92%).
Lignende tilstander / differensialdiagnoser)
Sykdommen kan i tidlig sykdomsfase være vanskelig å skille fra de andre ANCA-vaskulitter: (GPA/Wegeners, Mikroskopisk polyangiitt, MPA og EGPA/Churg-Strauss) og fra Polyarteritis nodosa (PAN). Også polykondritt (relapsing polychondritt) kan ligne GPA i noen tilfeller. Infeksjoner må utelukkes, spesielt fordi behandling med immundempende legmidler forverre infeksjoner. Flere differensialdiagnoser er beskrevet på egen side.
Svangerskap ved GPA
Graviditet ved GPA/ Wegeners granulomatose innebærer en økt risiko for den gravide og for fosteret og blir regnet som et ”risiko-svangerskap” (referanse: Daher A, 2020). Spesielt bør en være oppmerksom når sykdommen er aktiv ved inngangen til svangerskapet. Det er flere årsaker til dette: Effektive medikamenter som metotreksat, mykofenolat (CellCept) og cyklofosfamid (Sendoxan) kan kan ikke brukes i svangerskap på grunn av fare for skade på fosteret. Prednisolon og Imurel (azathioprin) kan brukes (referanse: Grygiel-Gorniak B, 2015). Immunglobuliner (IVIG), takrolimus rituksimab og annen biologisk behandling kan også brukes på spesielle indikasjoner. Tidlig avklaring av hvilke medikamenter en skal bruke og hvilke en ikke skal bruke gjennom svangerskapet er essensielt. Dersom nyrene er angrepet, anbefales også oppfølging hos nyrespesialist. Økt forekomst av preeklampsi (svangerskapsforgiftning). Omtrent 25% får tilbakefall i løpet av svangerskapet. Spontanaborter er rapportert hos 26%. Årsaker kan være Prematur Ruptur av Membraner (PROM). For tidlig fødsel er observert hos 20-40%. Økt risiko for pre-eklampsi må også forventes (referanse: Daher A, 2020). En rapportert tyder på at ca. 70% av svangerskapene ved GPA er vellykket (levende fødte barn). Antistoffet PR3-ANCA går fra mor til foster og kan forårsake forbigående sykdomstegn fra lunger og nyrer (pulmo-renalt syndrom) hos den nyfødte. Individuell oppfølging av gynekolog og revmatolog er viktig i forkant av svangerskap og gjennom hele graviditeten. Tilgang til et senter med bred erfaring, slik som ved OUS, Rikshospitalet i Oslo eller NKSR ved St Olav Hospital i Trondheim er en fordel. Litteratur: Pecher A-C, 2023, Daher A, 2020; Grygiel-Gorniak B, 2015; Singh P, 2018; Gatto M, 2012: Pagnoux C, 2013. Generelt om svangerskap ved revmatisk sykdom her (BINDEVEVSSYKDOMMER.no)
GPA i høy alder
GPA begynner ikke helt sjelden i høy alder. I en svensk studie var antall nye tilfeller blant personer over 75 år 79,1/million, noe som er høyere enn i de fleste andre aldersgrupper (referanse: Mohammad AJ, 2009). Symptomene på GPA hos eldre er ganske like som blant yngre personer, men med høyre forekomst av samtidige andre sykdommer (komorbiditet), og eldre har økt infeksjonsrisiko. Dersom tilstanden tillater det, er prognosen best når standard induksjons-behandling gjennomføres, slik som hos yngre (referanse: Weiner M, 2015).
Behandling
Behandling av vaskulitt er en krevende balansegang mellom behovet for å holde sykdommen under kontroll og unngå alvorlige bivirkninger. Ubehandlet er dødeligheten hele 70% i løpet av ett år (referanse: Langford CA, 2012). Før behandlingen starter er det viktig å være enige om behandlingsmål og behandlingsvalg (samvalg mellom lege og pasient), noe som forutsetter informasjon om sykdom og behandlingsmuligheter. Behandlingen kan deles inn i to faser: 1) Induksjonsbehandlingen skal slå ned sykdomsaktiviteten. Medikamentvalg og de nødvendige høye doseringer medfører ofte en del bivirkninger i de månedene den pågår. Kortikosteroider (SoluMedrol intravenøst, prednisolon), rituksimab eller cyklofosfamid (Sendoxan) er mye brukt. 2) Deretter skal vedlikeholdsbehandling holde sykdommen i sjakk, uten at legemidlene gir uholdbare bivirkninger. Lave doser prednisolon, rituksimab, azathioprin (Imurel), metotreksat eller mykofenolat (CellCept) er vanlige medikamentvalg i denne fasen. Denne vedlikeholdsbehandlingen varer i flere år. Vennligst se separat side om behandling av GPA/Wegeners granulomatose her
Sykdomsforløpet
Tidlig diagnose og behandlingsstart, gjennomføring av planlagt behandling, forebygging og behandling av infeksjoner bedrer prognosen. Oppmerksom utredning, oppdatert, persontilpasset behandling og oppfølging er også viktig. Forløpet er i høy grad avhengig av om indre organer er angrepet (referanse: Hogan SL, 2005), av respons på behandlingen og om kontroller følges opp. Det er anbefalt å avtale et strukturert opplegg for kontroll av sykdommen over tid. Ved slike medisinske kontroller undersøkes laboratorieprøver (inklusive PR3-ANCA og urin) (referanse EULAR: Yates M, 2016).
Fire faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (referanse: Guillevin L, 2011):
- Alder over 65 år
- Kreatinin over 150 (redusert nyrefunksjon)
- Mage-tarm systemet er angrepet
- Hjertesykdom
Uten behandling med legemidler vil GPA/Wegeners granulomatose gradvis medføre skade i vev og indre organer. Uten behandling vil 70% dø innen ett år og 90% innen 2 år, og gjennomsnittlig overlevelse uten behandling er 5 måneder (referanser: Langford CA, 2012; Berden A, 2012; Smith RM, 2012).
Forløpet under behandling. De fleste blir kvitt den revmatiske betennelsen, men beholder eventuelle skader i nyrer, nese eller bihuler. Fem-år-overlevelse etter behandling med Sendoxan er god (ca. 70%) og alternativet er rituksimab ikke dårligere. Alvorlige behandlingsmessige komplikasjoner (bivirkninger) er sjeldne på kort sikt. Mens komplikasjoner fra sykdommen var vanlig dødsårsak tidligere, er det nå infeksjoner en betydelig risiko. Forebyggende vaksiner og antibiotika-profylakse er derfor viktig.
Tilbakefall (residiv) er et klassisk problem ved denne sykdommen. Over halparten vil få tilbakefall (referanse: Mukhtyar C, 2008). Størst risiko for tilbakefall ses når PR3-ANCA påvises eller er vedvarende til stdede. Også tidligere tilbakefall øker risikoen. Ofte kommer tilbakefall etter flere år når medikamentene forsøkes trappet ned eller avsluttes. Økende PR-3 ANCA antistoff og litt stigende CRP kan forutgå symptomer på tilbakefall.
Mistanke om tilbakefall under forventet effektiv behandling må diagnostiseres nøye for å utelukke (opportunistisk) infeksjon. Risiko for tilbakefall er en årsak til at GPA bør følges opp av revmatolog i mange år.
Behandlingsvarighet
Induksjonsbehandling (se ovenfor) skal bringe sykdomsaktiviteten til ro (remisjon). Ofte krever dette 3-6 måneder. I løpet av den perioden vil henholdsvis 75% og 90% bli kvitt tegn på sykdomsaktivitet (referanse: Jenette CJ, 2017). Deretter brukes vedlikeholdsbehandling (se ovenfor). Hvor lenge en skal fortsette behandlingen må baseres på vurdering i hvert enkelt tilfelle (individuelt). Selv etter mer enn 4-5 års behandling kan tilbakefall oppstå, særlig når (en lav dose) Prednisolon og Imurel forsøkes avsluttet. Dersom en stanser behandlingen etter (bare) 18 måneder (1,5 år), vil omtrent 30% oppleve tilbakefall innen de neste 6 måneder. Etter lengre tid vil antakelig mange flere få tilbakefall og behov for ny, kraftig immundempende behandling. De fleste velger derfor å fortsette behandlingen over adskillig lengre tid. Publiserte retningslinjer anbefaler vedlikeholds-behandling i minst to år (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men praksis og nyere data tyder på at lengre behandling (mange år) er nødvendig for å unngå tilbakefall i mange tilfeller (referanse: Karras A, 2017). En må i hvert tilfelle vurdere risiko for bivirkninger som infeksjoner under behandling opp mot risiko for tilbakefall av sykdommen uten behandling. De med PR3-ANCA antistoff, lunge- og øvre-luftveis-manifestasjoner har størst risiko for tilbakefall og bør behandles lengst. Legen bør derfor gjøre en individuell vurdering av behandlingsbehov og risiko for bivirkninger, informere og foreta en avgjørelse i samråd med pasienten (samvalg).
Medisinsk utredningen, henvisning og journalskriving
Litteratur
- Jennette JC, 2017
- Berti A, 2017 (Forekomst i Rochester, USA)
- Yates M , 2016 (EULAR recommendations for management)
- Tarzi RM, 2014
- Springer J, 2014
- Fotos og mer tekst (engelsk) Wegeners granulomatose her (John Hopkins vasculitis centre)