Definisjon
Revma-knuter (noduli) kjennes under huden og er mer eller mindre faste og begrenset. Blant voksne er bakenforliggende revmatisk sykdom er oftest leddgikt (revmatoid artritt). Blant barn kan knutene være uten annen sykdom (benign nodulose) eller knyttet til andre sykdommer. Størrelsen på revma-knuter er vanligvis fra 2mm til 5cm i største diameter. Mindre knuter defineres ofte som «papel». Knutene kan være festet til hud, sener, fettvev eller indre organer (ofte lunger). Noduli foreligger også ved noen andre tilstander enn leddgikt. Hvis det er tvil om diagnosen, vil en vevsprøve (biopsi) oftest være avklarende (referanse: Veys EM, 1994).
Forekomst
Ved revmatoid artritt oppstår knutene vanligvis i forløpet og er uvanlige de første årene av sykdommen og når sykdommen er godt behandlet. De aller fleste med revmaknuter har utslag i revmafaktorer og anti-CCP i blodprøver. Tidligere studier tydet på at 5% med leddgikt hadde revma-knuter etter to års sykdomsforløp og at 20% fikk dem senere i forløpet (referanse: Thiery M, 1965). Med nyere og mye bedre medikamenter er trolig forekomsten lavere.
Symptomer
Revma-knuter ved revmatoid artritt kjennes under huden og er mer eller mindre faste og begrenset. Typisk lokalisasjon er på strekkesiden av albuer og over fingerledd eller på innsiden av tomler. Knutene er vanligvis ikke smertefulle og utvikler seg langsomt, over flere uker. Ved revmatoid artritt kan andre komplikasjoner fra hud, øyne eller andre organer samtidig.
Undersøkelser
Sykehistorien kartlegger symptomer på andre bakenforliggende sykdommer, spesielt revmatoid artritt. Revma-knuter forventes ikke å være smertefulle, men kan være sjenerende.
Ved klinisk undersøkelse vurderes knutenes form, størrelse og om de er forskyvelige mot underlaget. Lokaliseringen kan bidra å skille dem fra lymfeknuter og andre lignende tilstander (se nedenfor). Ved generell undersøkelse vurderes ledd, hud og om andre organer er angrepet.
Blodprøver kan omfatte CRP, SR, hemoglobin, hvite blodlegemer med differensialtellinger, blodplater, lever- nyre- og stoffskifte-funksjonsprøver, urinsyre, revmafaktorer (RF), anti-CCP, ANA og ANCA.
Bildediagnostikk kan være røntgenbilde av eventuelle angrepne ledd og CT av lunger.
Vevsprøve viser ved revmatoid artritt typisk sentral celledød (fibrinoid nekrose), pallisade-formasjon av en-kjernede celler og infiltrasjon av lymfocytter omkring blodårer (referanse: Veys EM, 1993).
Sykdommer med noduli
Ved revmatisk sykdom med knuter under huden tenker en først på revmatoid artritt (leggdikt), men også på artrose («slitasjegikt) som medfører knuter over fingres ytterledd (Heberden knuter), urinsyre-tofi ved urinsyregikt og kalk ved systemisk sklerose eller dermatomyositt. Det er imidlertid en rekke andre muligheter også:
Amyloidose. Knuter under huden kan være tidlig symptom (referanse: Ngyuen TU, 2001)
Artrose (Heberden- og Bouchard -knuter)
Benign nodulose. Kan ligne revmatoide knuter, men uten utvikling av Revmatoid artritt (leddgikt). Oftere blant barn enn voksne. Kan være en form for Subkutan granuloma anulare (referanse: Gale M, 2015)
Dermatofibrom. Faste røde, rosa, gule eller brune knuter 3-10mm store. Oftest på føtter. Klør og kan være ømme. Ses ved psoriasis, lichen sklerose og atopisk eksem. SLE, HIV, Down syndrom/trisomi 21, leukemi kan også være bakenforliggende tilstander.
EGPA (eosinofil granulomatose med polyangiitt / Churg-Strauss vaskulitt)
Erythema nodosum (knuterosen). Rød-blå, ømme hevelser, oftest på fremsiden av legger, men også andre steder. Vanligst blant kvinner 15-40 års alder uten bakenforliggende sykdom. Forekommer ved sarkoidose som Løfgrens syndrom (hovne lungehilus-knuter og hovne ankler). Kronisk tarmbetennelse (Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom). Tuberkulose (Tbc)
Fibroblastisk revmatisme. Kutane knuter (100%). Kontrakturer i fingre (>90%). Leddsmerter / artritt (>90%). Fortykket palmarfacie (50%). Ikke forenelig med sklerodermi/systemisk sklerose. Ikke Multisentrisk retikulohistiocytose. Referanser: Pedersen JK, 2005; Parida JR, 2017
Ganglion-cyste. Ofte på håndryggen nær håndledd. Varierer i størrelse. Inneholder væske fra håndleddet
Garrods pads (Knuckle pads, Fiolinist-knuter). Fortykkelser over fingerleddene. Ses ofte uten kjent årsak, men fiolinister er spesielt utsatt (belastningsbetinget). Ses ofte samtidig med Dupuytrens kontraktur
GPA (Granulomatose med polyangiitt / Wegeners granulomatose). Vennligst les på separat side om GPA her
Granuloma anulare. Ringformede dype knuter, ofte mindre enn 4 cm store på legger, hender, panne og hodebunn. Huden over er normal
- Systemisk sklerose (sklerodermi), begrenset form (CREST-syndrom)
- Dermatomyositt hos barn
- Andre, vennligst se her
Keratoakantom. Svulst som utgår fra hårfollikkel. Fast, skinnende overflate med sentralt krater, ulcerasjoner med keratin plugg. Vokser 1-2 cm på få uker. Går tilbake av seg selv innen ett år, men kan etterlate arr
Kimura sykdom. Lymfeknuter er tydelig forstørret, oftest på hals eller hodet. Eosinofili i blod. Vevsprøve (biopsi) nødvendig for diagnosen
Kutan Leishmaniasis (Kala-Azar). Tropesykdom (Sør- og Mellom-Amerika, Midtøsten). Parasitter
Kutan polyarteritis nodosa (kutan PAN). Mildere forløp enn typisk PAN. Knuter 4-15mm store, under huden. Etterlater hyperpigmentering. Ofte livedo retikularis samtidig. Vevsprøve / Biopsi viser arteritt i små- og mellomstore blodårer
Lymfeknuter. Ofte annen lokalisasjon og form.
Metastaser i huden (fra kreft). Hudfargede, røde, bevegelige. Forskjellige størrelser. Vokser raskt. Kan ulcerere (danner sår). Brystkreft. Lungekreft. Tarmkreft. Føflekk-kreft (malignt melanom)
MONA Multisentrisk, Osteolyse, Noduli, Artropati (MONA). Sjelden, arvelig sykdom der bensubstans svikker (osteolyse), særlig i hender og føtter
Multisentrisk retikulo-histiocytose. Knuter på fingre kan ligne knuter ved leddgikt (RA-knuter)
Nodulært Basalcelle-karsinom. Vanligste type basalcelle-karsinom, ofte i ansikt, kropp og armer/ben. Perleformet hvit, rosa med teleangiektasier (blodåretegninger)
Nodulært Malignt melanom. Kuppelformet papel eller knute. Perlefarget grå-svart. Vokser raskt. Legger, kroppen eller hvor som helst på kroppen. Lite plager, men blør lett.
Pannikulitt. Vaskulitt i fettvev
Pyogent granulom. Vokser i løpet av dager-uker, ofte i nakke, på fingre og tær. Økt forekomst under svangerskap, blant barn og unge voksne. Disposisjon: P-piller, retinoider (mot akne), etter hudskader. Ubehandlet etterlates hard knute i form av fibrom.
Revmatisk feber (barn)
Revmatoid artritt (RA, leddgikt).
- Revmatoide knuter (Revma-knuter) ses ved anti -CCP positiv RA. De er få millimeter til flere centimeter store og sitter typisk på fingre eller på strekkesiden av albuer. De oppstår der hvor en får en del trykk og er smertefrie (Vennligst se foto ovenfor). Forekommer også i lungevev (Lenke). Tobakk og Metotreksat-behandling kan øke forekomsten.
Systemisk sklerose (sklerodermi). Forekommer i en knutet- (nodulær-) form. 1-3 cm smertefrie knuter. Etterlater pigmentering og arr. Kalsinose er differensialdiagnose.
Tuberkulose. Tuberkuløs chancre er en liten knute (papel). Tuberkuløs verrocosa cutis er vortelignende plakk. Miliær tuberkulose er eksem-flekker. Tuberkuløs cutis orificialis er papel. Lupus vulgaris er ikke SLE, men tuberkuløs papel eller knute. Rød-brune knuter i ansikt som kan eksistere i flere år. Tuberkulider og tuberkuløs skrofuloderma er knuter.
Urinsyregikt. Tofi er faste, uømme knuter av urinsyre-krystaller. Hvit farge under huden, ofte over strekksiden av fingre, albuer og knær. Påvises ved undersøkelse av krystaller under mikroskop (i polarisert lys). Ofte høy urinsyre i blodet