Definisjon

Revmatiske sykdommer som vaskulitt og bindevevssykdommer medfører ofte munnsår (stomatitt). Munnsår er imidlertid så vanlig i befolkningen at tilfeldige sammentreff forekommer ofte. Aftøs stomatitt som er vanligst oppleves av ca. 20% av oss (referanse: Plewa MC, 2021). «Forkjølelsessår» er også vanlig og skyldes aktivering av virus (herpes simpleks). De fleste typer av slike munnsår er harmløse og går over innen 1-2 uker. Iblant kan munnsår imidlertid bli smertefulle, vedvarende over tid eller være stadig tilbakevendende. Sårene kan omfatte lepper, innsiden av kinn, munngulv, tunge og tannkjøtt. Symptomene kan da vanskeliggjøre inntak av drikke og spising. Blant revmatiske sykdommer med munnsår er systemisk lupus (SLE) og Behcets sykdom. Også legemidlet metotreksat kan medføre munnsår. Tannhelse og revmatisk sykdom er beskrevet i et eget kapittel.

Sykdomsårsaker

Det er mange årsaker til sår i munn og på lepper. De enkelte typene munnsår kan diagnostiseres på bakgrunn av symptomer, utseende, eventuell annen kjent bakenforliggende sykdom og undersøkelsesresultater. En god regel er at «det vanlige er vanligst» som herpes-infeksjon ved forkjølelse eller et utbrudd av aftøs stomatitt (se nedenfor), men iblant skyldes munnsår være tegn på en bakenforliggende vaskulitt sykdom slik som Behcets sykdom, bindevevssykdom for eksempel systemisk lupus (SLE) eller annen tilstand som bør diagnostiseres og behandles. Nedenfor er munnsår inndelt etter vanlige munnsår, tilstander som gir sår både i munn og underliv/genitalier, infeksjoner og andre.

Symptomer

Utbrudd av munnsår kan komme samtidig med sykdomsfølelse, hodepine og feber. Også lymfeknuter på halsen kan hovne opp. Avhengig av sykdomsårsak kan andre tegn på generell sykdom foreligge.

Undersøkelser

Sykehistorien kan etterspør forutgående eller samtidige symptomer. Tidligere utbrudd, andre sykdommer og legemiddelbruk er også av interesse.

Ved klinisk undersøkelse vil en observerer lokalisering, utbredelse og formen på munnsårene. Sårene kan ses i svelget, munnhule med tunge og på leppene. Blemmer skilles fra fra åpne sår. Største diameter, dybde og fargen på sårbunnen kan estimeres. Vevsprøve og eventuelle prøver til dyrking av mikrober og sopp kan tas. Tegn til utbrudd i andre organer som øyne, nese, underliv/genitalia, hud, lymfeknuter og indre organer kan også vurderes.

Blodprøver kan omfatte betennelsesprøver som SR og CRP, hemoglobin, blodplater, hvite blodlegemer med differensialtelling, leverenzymer, nyrefunksjonsprøver, «revmaprøver» som ANA / antistoff med eventuelle undergrupper. IGRA- og HIV-tester ved tuberkulose eller HIV-mistanke.

Urinprøve bør vurdere om spor av proteiner og/eller skulle foreligge (som tegn på samtidig nyre-manifestasjon).

Avføringsprøver med mulighet for Crohns sykdom/kronisk tarmsykdom.

Dyrkningsprøver fra sår og blemmer kan være aktuelt ved mistanke om infeksjon.

Vevsprøve kan være viktig, blant annet ved mistanke om kreft.

Ulike typer munnsår

Aftøs stomatitt

Aftøs stomatitt er den vanligste formen for munnsår. Hele 20% av befolkningen angripes av after (referanse: Plewa MC, 2021). Symptomer er ofte en liten irritasjon i munnen, og et sår mindre enn 5 mm. i størrelse som varer en uke eller to. Ofte residiverer sårene 3–6 ganger årlig. Enkelte er mye plaget. Debut kan være i barnealder, men vanligst i 20-30 årene. Deretter avtar hyppigheten. En bestemt årsak til aftøs stomatitt er ikke kjent. Tilstanden kan være sammensatt med ulik etiologi som ikke lar seg påvise. Vanligvis er det ikke behov for spesiell behandling. Tilstanden responderer imidlertid på prednisolon eller tilsvarende kortikosteroid som noen bruker i en kort periode ved betydelige sår. Tilstanden bør ikke forveksles med Behçets sykdom, MAGIC syndrom, systemisk lupus (SLE), metotreksat-bivirkning eller Crohns sykdom. Lichen planus, herpes simpleks og oral cancer er andre differensialdiagnoser (referanse: Plewa MV, 2021).

Atrofisk glossitt

Medfører glinsende, glatt overflate på tungen som ofte er rødlig farget. Ofte kjennes en brennende følelse og økte plager ved inntak av sur og salt mat eller drikke. Atrofisk glossitt har flere årsaker.

• Mangelernæring der nivået av jern, vitamin B12 og folsyre er for lavt (pernisiøs anemi)
• Sjøgrens syndrom og andre tilstander som medfører tørre munnslimhinner
• Soppinfeksjon (oral candida / Trøske, se under Infeksjoner nedenfor)
• Proteinmangel og underernæring blant eldre
• Cøliaki
• Lichen planus (vennligst se nedenfor)

Autoinflammatorisk sykdom

• Hyper-IgD syndrom (HIDS), blant barn
• NLRP12-assosiert syndrom, barn
• PFAFA, barn og unge
• TNFAIP3 mutasjon (HA20), bant

Avstøtningsreaksjon (kronisk graft-versus-host disease (GVHD)

• Etter organtransplantasjon eller annen reaksjon på fremmedlegeme. Smerter, tørrhet og sår i munnen

Behcets sykdom

• En vaskulitt-sykdom som kjennetegnes ved tilbakevendende sår i munn og underliv / genitalier. Sykdommen er beskrevet på egen side, vennligst les mer her

Bitt

• På tunge, innside av kinn eller leppe. Smertefull hevelse som gror i løpet av få dager

Brennende munn syndrom (Burning mouth syndrome)

• Medfører kronisk, sterk brennende følelse på lepper, tannkjøtt, tunge og innside av i munnen. Tørrhetsfølelse og redusert eller tapt smaks-sans er også vanlig. Ved undersøkelse er det ingen større forandringer å se. Sykdomsårsaken er ukjent og det finnes ingen gode legemidler.

Cheilitt 

• Betennelse på lepper eller munnviker. Chelitt kan være akutt eller kronisk og kjennetegnes ved tørrhet, avskalling, sår og sprekker. Årsakene kan være allergi (tannkrem, kosmetikk), herpes simpleks virus, skade etter soling eller soppinfeksjon. Behandlingen er avhengig av årsak.

Crohns sykdom

• En kronisk tarmbetennelse som først og fremst medfører magesmerter og løs avføring, men kroniske eller tilbakevendende munnsår forekommer også. Noen utvikler leddsmerter, artritt eller Bekhterevs sykdom.
• Mer om revmatiske manifestasjoner ved Crohns sykdom her

Diskoid lupus

• En form for lupus i huden som forekommer i munnen hos 15 to 20 prosent av dem som har hudforandringene. Hvite og sølvfargede forandringer som ofte etterlater arr. Vevsprøve er nødvendig for å sikre diagnosen.
• Vennligst les mer om hudforandringer ved SLE her

Ebstein-Barr- virus

• Forekommer blant personer med svekket immunsystem, som under behandling med immundempende medikamenter mot revmatisk sykdom, høy alder eller HIV infeksjon. Kan medføre sår og svulster i munn eller svelg

Erythema multiforme

• Forekommer i munnen og andre slimhinner, inklusiv i underlivet (erythema mulitiforme major), men er vanligst som et akutt utslett begrenset til huden (erythema multiforma minor) med ulike former som flekker, hevelser eller blemmer.
• Utslettet blekner av sentralt slik at det blir ringformet, oftest på strekkesiden av armer og ben, men også fotsåler. Vanligste årsak er herpes simpleks og andre infeksjoner. Bivirkning av et legemiddel kan også utløse tilstanden

Erythroplaki

• Rødt hovent område eller en hoven rødlig flekk som vedvarer og ikke skyldes andre sykdommer. Erythroplaki er mer sjelden enn leukoplaki (hvite flekker), men kan ses på alle slimhinner, også i munnen. Nærmere undersøkelse med vevsprøve anbefales fordi forandringene kan være forløper til kreft.

Fibrose, Oral slimhinnefibrose (OSMF)

• Hardt bindevev som kan danne seg i munnen, oftest blant dem som tygger «Paan», en betelnøtt som brukes som et lett stimulerende middel, mest i deler av Asia

Folat- / folsyre-mangel (vitamin B9) eller vitamin B12 mangel

• Sjelden årsak til sår i munn. Lavt hemoglobin (blodprosent), tretthet og nummenhet / polynevropati er andre symptomer. Diagnosen stilles ved blodprøve.

Forbrenning

• Forekommer etter inntak av for varm mat eller drikke og medfører sterke smerter. Symptomene går tilbake i løpet av få dager

Fordyce spots

• Dette er små hvite knuter 1-2 mm. store som skyldes små, normale kjertler. De forekommer hos friske både i munnen, huden og på kjønnsorganer og er ikke et sykdomstegn.

Forkjølelsessår (herpes simplex / labialis)

• Ved forkjølelse kan blemmer og sår skyldes herpes simpleks virus. Symptomene er røde, væskefylte små blemmer som svir og brenner omkring munnen og på leppene. Dersom symptomene vedvarer uvanlig lenge, bør andre årsaker som Crohns sykdom, cøliaki, vitamin mangel eller HIV utelukkes. Disse munnsårene avtar i hyppighet med alderen og er vanligst blant barn og ungdom. Apoteket har skyllevæsker og salver som kan være nyttige.

Geografisk tunge

• Harmløse hvite kanter som danner et varierende, litt hovent landkartmønster på tungens overflate. Geografisk tunge kan medføre svie og smerter som kan vanskeliggjøre inntak av mat og drikke i dårlige perioder.

Gingivastomatitt

Gingivastomatitt er en generell betegnelse på sår i tannkjøtt og  munn og omfatter mange årsaker. Disse kan være virus, inklusiv herpes simpleks, sjeldnere bakterier, men også mangel-ernæring og allergiske reaksjoner. Tilstanden er vanligst blant barn. Sårene har grå eller hvit bunn og er vanligvis smertefulle.

Gonore

• En smittsom kjønnssykdom forårsaket av gonokokk-bakterier

Harepest / tularemi. Bakterieninfeksjon

• Skyldes bakterien Francisella tularensis som stammer fra dyr i naturen. Smitte via forurenset drikkevann. Feber, sår hals og munnsår. Hovne lymfeknuter. Inkubasjonstid (mellom smitte og symptom) er oftest 3-5 dager.

Herpes simpleks / labialis (forkjølelsessår)

• Ved forkjølelse kan blemmer og sår skyldes herpes simpleks virus. Symptomene er røde, væskefylte små blemmer som svir og brenner omkring munnen og på leppene

HIV / AIDS

• Virusinfeksjon som medfører svekket immunsystem disponerer for soppinfeksjoner/candida, virus og bakterier.

Hånd-, fot- og munnsykdom (infeksjon med Coxsackie virus)

• Medfører smertefulle blemmer på tunge, tannkjøtt og innsiden av kinnene, oftest blant barn under 5 års alder. I håndflater og på fotsåler ses hovne, røde flekker.

Kokain

• Misbruk kan medføre sårskader på slimhinner i nese og munn

Kompleks aftose

• Medfører gjentatte store sår i munn, kombinert med sår i underlivet, men uten at Behcets sykdom kan stilles (ut i fra vanlige kriterier). Kan være et forstadium til Behcets eller ikke utvikle seg videre (referanse: Letzinger JA, 2005)

Kreft i munnen

Alle deler av munnhulen kan angripes. Typisk er harde forandringer og sår som ikke vil gro eller øker i utbredelse. Åpne sår, blødninger, hovne lymfeknuter og smerte med utstråling mot ører og hals, samt vekttap forekommer. På tungen angripes den ytterst 2/3 delen oftest.

Leukemi, Akutt myelogen leukemi (AML)

• Munnsår kan være en del av symptomene.

Leukoplaki

• Hvite områder på tungen eller innsiden av kinnene uten spesiell årsak. Symptomene er vanligvis harmløse. Det finnes imidlertid sjeldne typer som bør undersøkes nærmere.

Lichen planus og lichenoid-lignende forandringer

• Kroniske betennelsestilstander på lepper, kjever, tunge og innside av kinnene (Oral lichen planus). Hvite, hovne, ømme flekker eller striper med spindelvev-lignende utbredelse i munnen er typisk. Sårene kan være smertefulle ved blant annet tannpuss. Lichen planus kan påvises også i hud og på kjønnsorganer. Årsaken er sannsynligvis en autoimmun reaksjon.

MAGIC syndrom (Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage)

• Inneholder symptomer fra både Behcets sykdom og Relapsing polychondritis. Munnsår er en del av syndromet

Metotreksat

• Medikamentet er et sykdomsdempende legemiddel mot leddgikt (RA), psoriasisartritt, lupus og andre bindevevssykdommer og vaskulitt. Munnsår er sjelden, men en kjent bivirkning som kan inntreffe

Mukocele

• Godartet hevelse i små spyttkjertler, oftest på innsiden av underleppen. Fargen er blå-rød, konsistensen myk og størrelsen er forskjellig. Mukocele skyldes at kjertlenes utførselsgang tettes, ofte etter bittskade (selvbiting) og tilsvarende. Tilstanden er ufarlig og forekommer oftest blant barn og unge.

Munnskold / after (aftøs stomatitt)

• Vanlige munnsår er oftest en liten irritasjon i munnen, mindre enn 5 mm, og som varer en uke eller to. Flere mulige årsaker som ikke alltid lar seg påvise.

Pemfigus

• Kan medføre blemmer og er en sjelden autoimmun sykdom som angriper munn, svelg, nese, øyne og hud. Kløende, smertefulle blemmer som lett blør, er typisk. Det finnes ulike typer (Mukøs membran pemfigus, Bulløs pemfigoid, Pemfigus vulgaris, Paraneoplastisk pemfigus). Referanse: Robinson NA, 2004)

PFAPA syndromet (Periodic fever, aphthosis, pharyngitis, and adenitis).

• Febersyndrom / Auto-inflammatorisk sykdom/ Periodisk feber-syndrom hos barn og ungdom av ukjent årsak. Til forskjell fra de fleste andre autoinflammatoriske sykdommer er flere gener er involvert. Periodevise smerter i svelg og hals kombinert md feber er vanlig.

Soppinfeksjon (trøske)

• Skyldes candida albicans i munnen og er vanligst hos små barn, etter antibiotika og ved svekket immunsystem. Symptomene er irritasjon, og en ser et tydelig hvitt belegg som kan skrapes av på tunge, tannkjøtt, innsiden av kinnene eller på mandlene.

Steven Johnsen syndrom

• Årsaken kan være bivirkning av legemiddel og medføre svært smertefulle, alvorlige skader på slimhinner og hud.

Sweets syndrom (neutrofil dermatose)

• Mest symptomer fra huden, men noen (10-15%) har også munnsår. Utløses blant annet av medikamenter, svulster

Syfilis

• En kjønnssykdom og infeksjon som medfører harde, ikke smertefulle hevelser og sår

Syklisk neutropeni

• En arvelig (autosomal dominant), sjelden benmargssykdom. Sår i munn og svelg og feber oppstår omtrent hver tredje uke. Blodprøver viser da et lavt antall neutrofile hvite blodlegemer

Systemisk lupus (SLE)

• Systemisk bindevevssykdom der munnsår kan være første sykdomsmanifestasjon. Ikke nødvendigvis smertefulle, hvite områder eller sår. Munnsår ved SLE trenger ikke følge den øvrige sykdomsaktiviteten

Sår på tannkjøtt og i munnen (gingivastomatitt)

• Årsakene kan være virus, inklusiv herpes simpleks, sjeldnere bakterier. Vanligst blant barn. Sårene har grå eller hvit bunn og er vanligvis smertefulle.

Tabletter

• Medikamenter som acetylsalisylsyre (ASA), Alendronat, jerntabletter og andre kan forårsake store skader dersom de blir liggende igjen på munnslimhinnen, tunge, tannkjøtt eller spiserør. Eldre, syke og sengeliggende er spesielt utsatte.

Tannproteser

• Kan medføre gnagsår (friksjonskeratose) / kronisk irritasjon og hvite, hovene områder i munnen

Teleangiektasier

• Utvidede blodårer I huden. De gjenkjennes som røde punkter, et par mm. i diameter, oftest økende i antall fra 30 års alder. Friske personer har ofte teleangiektasier på lepper eller som enkelte punkter i huden. Arvelig teleangiektasi er mer utbredt og enkelte har teleangiektasier i munn, tunge, svelg og mage-tarm. Blødninger kan være komplikasjoner I slike tilfeller. Teleangiektasier er en del av sykdomsbildet ved systemisk sklerose, begrenset form (CREST).

Torus

• En hard fortykkelse eller utvekst i munnens harde gane. Torus forekommer hos 20-30% av befolkningen og er ikke et sykdomstegn (referanse 2019: Wikipedia)

Tuberkulose

• Infeksjon som typisk medfører lungeforandringer, sjeldnere sår i munnen.

Tularemi; se Harepest ovenfor

Munnsår som bør undersøkes nærmere

• Munnsår som er 2-3 cm eller mer
• Munnsår som ikke gror innen 2-3 uker
• Gjentatte, hyppige utbrudd
• Utslett
• Leddsmerter eller leddhevelser
• Feber
• Magesmerter
• Kronisk løs avføring

Behandling av munnsår

• Unngå sterkt krydret, salt og syrlig mat
• Stans røking
• Reduser eventuelt alkoholinntak
• Unngå å klemme eller stikke hull på blemmer
• Spør etter munnskyllevæske, eventuelle salver og smertestillende legemidler på apotek
• Bruk Zendium tannkrem og puss tennene regelmessig
• Drikk kjølige væsker og spis kalde matvarer
• Unngå varm mat og varm drikke
• Beskytt leppesår mot sol
• Hvis munnsårene skyldes infeksjon med virus, bakterier eller sopp, kan lege forskrive legemidler
• Kontakt lege dersom symptomene vedvarer

Litteratur

• Healthline.com