Definisjon
Polyarteritis nodosa (PAN) er en alvorlig vaskulitt-sykdom som medfører revmatisk betennelse i små- og mellomstore blodårer. Utløsende årsak er oftest ukjent. Ingen tilfeller er like, men sykdommen har felles trekk. PAN begynner gradvis med slitenhet, smerter fra mageområdet, hud, muskler og nerver. Sår i huden og nummenhet eller lammelse i ben eller armer er vanligst. Vekttap på flere kilo er vanlig. Ofte angripes flere organer (multiorgan-sykdom). Undersøkelser viser at betennelsesprøver med CRP og blodtrykket ofte økter. Enkelte tilfeller er begrenset til huden eller ett enkelt annet organ («single organ disease») og forløper da mildere (referanse: Hernendez-Rodriguez J, 2014).
Forekomst
PAN defineres som en sjelden sykdom. En fransk studie viste samlet forekomst (prevalens) på 30,7 tilfeller pr million innbyggere (referanse: Mahr A, 2004). Det tilsvarer ca. 163 tilfeller i Norge. Forekomsten er relativt høy der infeksjoner med hepatitt (B og C) er vanligst. De fleste med PAN er voksne menn, men også kvinner kan rammes. Forekomsten øker med alderen med en topp i 60-årene. Sykdommen er også beskrevet blant barn (juvenil PAN), og mange av disse har vist seg å være sykdommen DADA2 (Deficiency of Denosine Deaminase 2) som forårsakes av en genetisk mutasjon.
Sykdomsårsak
Sykdomsårsaken til klassisk (primær) PAN hos voksne er ukjent. Ved sekundær PAN antas immun-komplekser å være av betydning for betennelsen i blodårene. I forløpet skades blodåreveggene (nekrose), slik at blodsirkulasjonen til ulike organer svikter. Vevsprøver påviser fibrinoid nekrose, mens granulomer er fraværende (til forskjell fra sykdommene GPA/Wegeners og EGPA/Churg-Strauss vaskulitt). Enkelte tilfeller (sekundær PAN) er relatert til Hepatitt B, Hepatitt C og en sjelden gang til Hårcelle-leukemi (referanse: Broccoli A, 2016).
Symptomer
Allmenntilstand. Sykdommen medfører betydelig sykdomsfølelse med nattesvette, feber, slapphet og utmattelse. I løpet av få uker kan et vekttap på flere kilo oppstå. Høyt blodtrykk kan merkes med hodepine.
Hjertet. Betennelse i kransårene (koronar-arteriene) som forsyner hjertemuskelen kan føre til angina pectoris og hjerteinfarkt. En må derfor være oppmerksom på symptomer med brystsmerter i sykdomsforløpet.
Hud. Forskjellige typer utslett som små prikker (purpura), åpne sår (ulcera, nekroser), blemmer (bulla, vesikler), eller kløende eksem forekommer, tilsvarende for marmor- lignende forandringer (marmorering) / livedo retikularis. Symptomer forekommer også ved flere andre typer vaskulitter som hypersensitivitets-vaskulitt, Henoch-Schönleins purpura, serum-syke (GVHD) og kryoglobulinemi syndrom (vennligst se differensial-diagnoser her). Begrepet ”nodosa” viser til at knutedannelse av og til kan kjennes i blodårer under huden.
Ledd og muskler. Leddsmerter (artralgi) forekommer, mens hevelser og andre tegn på leddbetennelser (artritt) er uvanlig. Nye, sterke muskelsmerter i deler av kroppen er vanlig. Muskelsmerter (myalgi), ofte i leggene og særlig ved fysisk belastning (klaudikasjon) er også typisk.
Lunger. Det er uvanlig at lunger angripes ved PAN, til forskjell fra vaskulitt-sykdommene GPA/Wegeners, EGPA/Churg-Strauss vaskulitt og MPA.
Mage og Tarm. Betennelser i blodårer som forsørger deler av tarmen (mesenterial-arteriene) kan medføre for lav blodtilførsel. Det medfører ofte betydelige (iskemiske) smerter i mage-området (abdomen), særlig etter måltid, iblant også diaré. Vedvarende svært sterke smerter er alvorlig og kan tyde på at delen av tarmen får varig skade og kan punktere. Ved tarmundersøkelse (koloskopi eller røntgen) er en være forsiktig med å belaste den skadede tarmveggen. Vekttap kommer ofte av kvalme, diaré eller redusert næringsopptak ved skadet tarm.
Milt. Blodtilførselen til milten kan påvirkes med smerter i venstre del av mageområdet. Skade (milt-nekrose) kan påvises med bildediagnostikk.
Nerver. Symptomer fra nervesystemet er vanlig. Redusert blodsirkulasjon til nerver i ben eller armer kan føre til nummenhet, redusert følelse eller tap av kraft (mono- eller polynevropati). Tidlig behandling er viktig for å hindre vedvarende skade.
Nyrer. Nyrene er blant de hyppigst angrepne organer, men ofte uten åpenbare symptomer. Betennelse i nyrevev (glomerulonefritt) er uvanlig (mer aktuelt ved mikroskopisk polyangiitt (MPA) og GPA (Wegener Granulomatose). Typisk for PAN er utvikling av utposninger (aneurismer) på nyre-blodårer. Slike aneurismer kan begynne å blø, særlig i tidlig sykdomsfase. Symptomer kan da være akutt smerte i flankene (på siden av mageområdet), påvisbar hevelse og utvikling av sjokk (Wunderlich syndrom) (referanse: Katabathina VS, 2011). Nyre-forandringer er også ofte årsaken til forhøyet blodtrykk ved PAN. Utposingene kan også medføre akutt blødning i nyrene.
Testikler. Menn kan få smerter i testiklene. Vevsprøve fra testikkel vil vise vaskulitt og kan bidra til å sikre PAN-diagnosen.
Undersøkelser
Sykehistorien kartlegger typiske symptomer som forutgående sykdomsfølelse, betennelsestegn, smerter og andre symptomer (se ovenfor).
Klinisk undersøkelse omfatter en grundig vurdering av alle aktuelle organer, inklusiv hud, muskler, ledd, nerver og indre organer.
Blodprøver. Det er ingen spesielle antistoff-tester eller biomarkører som slår ut, men blodsenkningen (SR) og CRP er oftest betydelig forhøyet som tegn på revmatisk betennelse. I noen tilfeller foreligger samtidig kronisk leverbetennelse med Hepatitt-B eller Hepatitt C som kan påvises ved blodprøver. Blodprøver viser vanligvis ikke særlig forhøyet kreatin kinase (CK), ASAT eller laktat-dehydrogenase (LD), slik en forventer ved myositt og andre tegn på muskelskade. Kreatinin kan være forhøyet og GFR lav ved påvirket nyrefunksjon. Ved blødning faller hemoglobin. En kan også undersøke ANCA, ANA, HIV-test, elektroforese, komplement-faktorer (C3 og C4) og kryoglobuliner og HIV av differensial-diagnostiske grunner. Tilsvarende, kan det være aktuelt å ta blodkulturer for å utelukke infeksjon (vennligst se Differensial-diagnoser nedenfor og på egen side).
Bildediagnostikk kartlegger sykdomsutbredelsen. CT-angiografi fremstiller blodårene, men kontrastmiddel kan ikke gis dersom nyrene er tydelig påvirket. MR-angiografi kan være et alternativ. Små utposninger på 1-5 mm. (aneurismer/mikroaneurismer) kan ofte ses i nyrevevet ved CT-angiografi (se illustrasjon ovenfor). Trange områder (stenoser) i forløpet av tarmarteriene er også typisk (referanse: Howard T, 2014).
Vevsprøve (biopsi). En ønsker å sikre diagnosen med en vevsprøve når det er mulig uten for stor risiko. Biopsi tas der hvor en forventer å finne aktuelle forandringer, og der en lettest kommer til. Vevsprøve ved PAN tas for eksempel fra hud, nyre, nerve (suralis-nerven på legg), muskel eller testikkel. Nyre-biopsi er mer risikabelt på grunn av blødnings-fare ved utposninger /aneurisme på blodårene. Vevsprøven hjelper til å skille tilstanden fra sykdommer som ellers kan ligne (GPA, EGPA, MPA, IgA nefropati, Henoch-Schönlein purpura, SLE eller nyrebetennelse etter streptokokk-infeksjon). Dersom sykdommen er begrenset til huden (kutan PAN), påvises leukocytoklastisk vaskulitt og pannikulitt (betennelse i fettvev).
Diagnosen
Diagnosen bygger på sykehistorie og undersøkelsesfunn (se ovenfor) sammen med angiografi av nyrer (se ovenfor) som kan fremstille små utposninger (aneurismer) og vekslende trange områder i pulsårer, samt vevsprøver.
Klassifikasjons kriterier for Polyarteritis Nodosa (PAN)
Det finnes ingen diagnostiske kriterier, bare klassifikasjons-kriterier som er tiltenkt forskningsprosjekter. Kriteriene gir likevel holdepunkter for om typisk PAN foreligger. Klassifikasjon baserer seg på at sykdommen i utgangspunktet ligner en vaskulitt, særlig ANCA-vaskulitt eller polyarteritis nodosa (PAN). Ved hjelp av kriteriene skal en da kunne spesifisere sykdommen nærmere som MPA, GPA, EGPA eller PAN.
ACR kriterier for PAN 1994. (Referanse: Lightfoot RW Jr, 1990, ACR, 1990):
3 eller flere av følgende:
- 1.Vekttap minst 4kg
- 2. Marmorering i huden (livedo retikularis)
- 3.Testikkel smerte hos menn
- 4.Muskelsmerte (utenom i skuldre og hofte- regioner)
- 5. Nerveaffeksjon (Mono-, Polynevropati)
- 6. Forhøyet blodtrykk (diastolisk over 90 mmHg)
- 7. Redusert nyrefunksjon (kreatinin i blod over 132)
- 8. Blodprøve viser tegn til leverbetennelse/hepatitt (HbsAg i serum)
- 9.Vevsprøve verifiserer vaskulitt
- 10. Vaskulitt ved kontrastmiddelfremstilte blodårer
“European Medicines Agency” (EMA) Algoritme for klassifisering av diagnose av ANCA-vaskulitt og PAN
ACR-kriterier for PAN er ikke av nyere dato (1994) og bruker ikke ANCA-antistoff som ellers har vist seg viktig for å utelukke ANCA-vaskulitt. Nyere studier bruker derfor EMA-algoritmen for å skille de enkelte vaskulitt-sykdommer
- EMA-algoritmen bygger på en trinnvis bruk av ACR-kriteriene for GPA, EGPA og PAN sammen med Lanham kriterier for EGPA og Chapel Hill konsensus definisjoner
- ANCA legges til i algoritmen
- Hensikten er at flest mulig med en klinisk ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis Nodosa (PAN) diagnose skal klassifiseres til en spesifikk diagnose
- Definerte surrogat-markører brukes der resultat av vevsprøve ikke foreligger
- EMA-kriterieriene er tilgjengelige via referanse: Watts R, 2007
Lignende tilstander / differensialdiagnoser
En rekke sykdommer kan ligne polyarteritis nodosa. Spesielt bør en være oppmerksom på infeksjoner som infeksiøs endokarditt i hjertet, mykotisk aneurisme med blodproppdannelser (embolier) og HIV. Andre typer vaskulitt, slik som GPA/Wegeners granulomatose, Mikroskopisk polyangiitt (MPA), EGPA/Churg-Strauss vaskulitt, IGA-vaskulitt/Henoch-Schönlein purpura, kryoglobulinemisk vaskulitt og medikamentindusert vaskulitt/DRESS (referanse: Stanton M, 2023). Også VEXAS syndrom kan ligne PAN. Differensialdiagnoser, vennligst se også her
Svangerskap
Polyarteritis nodosa er sjelden og data om svangerskap er derfor begrenset til få tilfeller (referanse: Damian L, 2018). Dersom sykdommen er uten sykdomsaktivitet (i remisjon) og uten medikamenter før svangerskap, forventes ikke spesielle komplikasjoner for mor, foster eller nyfødt. Risiko for tilbakefall av sykdommen under svangerskap er lav. Dersom sykdommen oppstår under et svangerskap, må en regne med høy risiko for abort, dødfødsel. Avhengig av sykdomsaktivitet, organ-manifestasjoner og nødvendig medikament-behandling er det rapportert tilfeller med komplikasjoner som omfatter alvorlig høyt blodtrykk hos mor, for tidlige fødsler, spontanaborter og dødfødsler. Svangerskap ved PAN anbefales derfor fulgt opp som «risiko-svangerskap» (referanse: Pagnoux C, 2013). Vennligst les mer om svangerskap ved revmatisk sykdom på separat side.
Behandling av Polyarteritis nodosa (PAN)
Før behandlingen starter. Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet, og om bivirkninger som kan oppstå.
Infeksjonsrisiko øker under behandlingen. Andre årsaker til redusert immunforsvar kan kartlegges i forkant (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG). Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene. Latente infeksjoner som Tuberkulose (Tbc), Hepatitt B, Hepatitt C og HIV utelukkes ved blodprøver. Tegn til hårcelle-leukemi utelukkes.
Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen.
Behandlingen skal tilpasses hvert enkelt tilfelle, men er generelt tilsvarende som ved GPA (Wegeners granulomatose). Behandlingen er beskrevet på egen side.
Prognose
I løpet av 3-6 måneder med behandling har sykdommen vanligvis falt til ro. Vedlikeholds-behandling for å hindre tilbakefall er da viktig over enda et par år. Ubehandlet er overlevelse ett år ca. 50% og etter 5 år lever bare ca. 13%, noe som understreker hvor viktig riktig behandling er. Med behandling kan normal livslengde oppnås. Under den immundempende behandlingen er det viktig å forebygge og behandle alle typer infeksjoner.
For å oppdage tilbakefall kan regelmessige kontroller over noen år være aktuelt. Testing av betennelsesprøver som CRP og SR og nyrefunksjonen (kreatinin, GFR) er aktuelt. Smerter og andre tegn til tilbakefall kan medføre behov for supplerende bildediagnostikk. Rutinemessig bildeundersøkelser er vanligvis ikke nødvendig (referanse: Howard T, 2014). Ved eventuelt tilbakefall er ny behandlings-start aktuelt.
Utredning, Henvisning og Journalskriving. Vennligst se egen side her
PAN hos barn (DaDa2) er beskrevet på separat side