Kryoglobulinemi syndrom og revmatisk sykdom, kryoglobulinemisk vaskulitt 4.5/5 (6)

Sist oppdatert: 25/12/24
Share Button

Definisjon

Kryoglobuliner er proteiner i blodet som reagerer på kulde. Disse proteinene, som er en type immunglobuliner (antistoffer) eller blandinger av immunglobuliner og andre stoffer (komplementfaktorer), har en spesiell egenskap: Når blodet kjøles ned under 37 grader Celsius, klumper de seg sammen (utfelling eller aggregering). Denne utfellingen kan skje i små og mellomstore blodårer og forårsake betennelse i blodåreveggen, en tilstand som kalles kryoglobulinemisk vaskulitt. Det er viktig å merke seg at mange mennesker med kryoglobuliner i blodet (kryoglobulinemi) ikke opplever noen symptomer. Når tilstanden derimot gir symptomer, kalles den kryoglobulinemi syndrom eller kryoglobulinemi sykdom. Denne tilstanden kan påvirke hud og nerver og er ofte forbundet med andre sykdommer som Sjøgrens syndrom, lymfekreft (lymfom) eller infeksjoner (særlig hepatitt C).

Kryoglobulinemi deles inn i tre hovedtyper:

  • Type I: Består av én type immunglobulin (monoklonalt immunglobulin) og er ofte knyttet til tilstander som MUGS, (monoklonal gammopati av ubestemt betydning), myelomatose eller Waldenströms makroglobulinemi.
  • Type II og III: Er blandinger av ulike typer immunglobuliner, hovedsakelig IgG og IgM, samt revmafaktorer. Disse typene er ofte forbundet med hepatitt C-infeksjon og autoimmune/revmatiske sykdommer (referanse Roccatello D, 2018).

Årsak

Kryoglobulinemi syndrom/kryoglobulinemisk vaskulitt oppstår når immunsystemet, av ukjente årsaker produserer antistoffer mot immunglobulin G (IgG). Ved type I kryoglobulinemi krystalliserer og klumper et monoklonalt immunglobulin seg sammen. Dette kan skje selv ved romtemperatur hvis konsentrasjonen av kryoglobuliner er høy, spesielt i ben og armer der kroppstemperaturen er lavere, og i nyrene hvor konsentrasjonen øker på grunn av filtrasjon. Ved type II og III dannes immunkomplekser mellom polyklonalt IgG og IgM. Utløsende årsaker kan være infeksjoner (særlig hepatitt C), visse revmatiske sykdommer som Sjøgrens sykdom eller systemisk lupus (SLE) eller blodsykdommer som MUGS, myelomatose eller Waldenströms makroglobulinemi.

Tilstedeværelsen av kryoglobuliner kan gjøre blodet «tykkere» (hyperviskositet), spesielt ved type I kryoglobulinemi, hvor det ofte foreligger en underliggende blodsykdom. Et typisk tegn på dette er livedo retikularis (marmorert hud). Betennelsen i blodårene (vaskulitt) ved type II og III skyldes at immunsystemet reagerer på utfelling av immunglobulinkomplekser (referanse: Muctar E, 2017).

Forekomst

Kryoglobulinemi syndrom forekommer noe hyppigere hos kvinner enn hos menn, og de fleste som rammes, er mellom 50 og 70 år. Tilstanden er relativt vanlig i områder med høy forekomst av hepatitt C, som i middelhavslandene og blant personer som bruker rusmidler intravenøst.

Symptomer

Mange opplever det som kalles Meltzers triade, særlig ved type II og III, som er en kombinasjon av:

  1. Purpura (vaskulitt i huden): Små, røde eller lilla flekker i huden forårsaket av blødninger fra små blodkar.
  2. Artralgi (leddsmerter)
  3. Utmattelse: Vedvarende tretthet og mangel på energi.

Andre vanlige symptomer er:

  • Allmennsymptomer (Type II-III). Tretthet og utmattelse («fatigue»). Ved undersøkelse kan lymfeknuter og lever være forstørret.
Cryoglobulinemia
Kryoglobulinemi syndrom med vaskulitt i huden. Foto: By Madhero88 – www.dermnet.com CC BY-SA 3.0
  • Hud. Utslett i form av røde prikker (purpura) eller flekkete, røde, kløende utslett på legger og lår. Utslettet kan komme og gå, spesielt etter mye ståing eller gåing. Kalde, blå-røde hender og føtter (Raynauds fenomen), marmorert hud (livedo retikularis) og brunlige forandringer etter tidligere utslett er også vanlig (30-50%), mest ved Type I.
  • Ledd (artralgi). Smerter i små og store ledd er vanlig (ca. 70%), hyppigst ved en bakenforliggende revmatisk sykdom (Type II-III).
  • Nyrer. Sjeldent alvorlig nyrebetennelse, men urinprøver kan ofte vise spor av blod og protein, vanligst ved Type II (35-60%) og Type III (12%).
  • Nervesystem, syn og hørsel. Tykt blod (hyperviskositet) kan gi synsforstyrrelser, plutselig hørselstap, svimmelhet, forvirring og i sjeldne tilfeller slag. Polynevropati (Type II-III) (nervebetennelse) kan også forekomme.
  • Lunger: Sjeldent alvorlige symptomer, men lungefunksjons-tester og CT-undersøkelser kan vise tegn til betennelse i de små luftveiene (broncheolitis obliterans).

Undersøkelser

Diagnosen kryoglobulinemi stilles ved hjelp av:

Kryoglobulinemisyndromet
Kryoglobulinemi syndrom som medfører vaskulitt-sår. Illustrasjon: Ferrc C, Orphanet J Rare Dis (2008) CC BY 2.0

Blodprøver: For å påvise kryoglobuliner og bestemme deres sammensetning. Det er viktig at blodprøven håndteres riktig under transport og analyse (konstant temperatur på 37 grader), noe ikke alle laboratorier kan påta seg.

Protein-elektroforese-undersøkelse av blodet viser oftest en monoklonal komponent. Komplement-faktor “C4” er ofte redusert i blodet. Blodsenkningen (SR) og CRP er ofte forhøyet, tydende på at immunsystemet er aktivert. Antall hvite blodlegemer (leukocytter) og blodplater (trombocytter) kan bli feilaktig målt med altfor høye verdier (for eksempel hvite blodlegemer på 50.000), noe som skyldes aggregering av proteiner i blodprøvene og feil-måling.

Andre blodprøver kan undersøke for underliggende sykdommer som hepatitt B, hepatitt C, Epstein-Barr- virus, HIV, myelomatose, Waldenströms makroglobulinemi og autoimmune sykdommer (anti-nukleære faktorer/ANA).

Kapillaroskopi. Undersøkelse av de minste blodkarene (kapillærer) i huden. Forandringer med patologisk arkitektur og megakapillærer forekommer.

Vevsprøve (biopsi) fra hud eller nyre for å bekrefte diagnosen og undersøke omfanget av betennelsen.Vevsprøve av utslett viser vanligvis (ved lysmikroskopi) betennelse i blodårene (leukocytoklastisk vaskulitt) ved Type II-III. En kan også påvise små blodpropper som inneholder kryoglobuliner (Type I). Vevsprøve fra nyre tas bare ved tegn til alvorlig nyresykdom. Ved vanlig lysmikroskopi sees ”membranproliferativ glomerulonefritt” (60-80%). Spesialundersøkelse med immunfluoresens påviser diffus lagring av immunglobulin IgM i slynger av små blodårer (kapillær -slynger). Ved elektron-mikroskopi kan et typisk mønster som minner om fingeravtrykk påvises (”fingerprints”) som skyldes subendoteliale depoter av kryoglobuliner.

Diagnosen

Diagnosen baseres på typiske symptomer (”Melzers triade” se ovenfor) kombinert med påvist kryoglobuliner i blodprøve som er behandlet og analysert ved riktig metode. Typisk disponerende sykdom forsterker mistanken og vevsprøve kan være avgjørende for en sikker diagnose. I forsknings-studer defineres sykdommen noe forskjellig fra studie til studie, siden det er ikke enighet om hvilke kriterier en skal bruke for a definere sykdommen.

Lignende tilstander (differensialdiagnoser)

Flere tilstander kan forveksles med kryoglobulinemi, inkludert:

Assosierte sykdommer

Kryoglobulinemi er ofte knyttet til andre sykdommer som:

Benmargssykdommer (Type I etter Brouets klassifisering, monoklonalt immunglobulin). Waldenströms purpura, Myelomatose

Infeksjoner (Type II, blandet monoklonalt og polyklonalt immunglobulin): Hepatitt-C, Hepatitt- B, Mononukleose (Epstein-Barr-virus: ”kysse-syken”), mykoplasma pneumoni, HIV.

Revmatiske sykdommer (Type III, poly-kolonalt immunglobulin): revmatoid artritt (leddgikt), Sjøgrens syndrom, Systemisk lupus erythematosus (SLE).

Behandling

Behandlingen av kryoglobulinemi avhenger av alvorlighetsgraden og om det finnes en underliggende sykdom (referanse: Perez-Alamino R, 2014). Viktige tiltak er:

  • Unngå nedkjøling: For å redusere symptomer.
  • Behandling av underliggende sykdom: Som for eksempel antiviral behandling ved hepatitt C (DAA-behandling).
  • Medikamenter: Ved moderate til alvorlige tilfeller, for eksempel ved nyrebetennelse eller blodpropper, kan det være aktuelt med immundempende medisiner som prednisolon, rituksimab, azathioprin eller mykofenolat eller andre behandlingsformer.
  • Plasmaferese: En prosedyre der blodet renses for skadelige stoffer, inkludert kryoglobuliner. Plasmaferese kan være aktuelt ved akutte og alvorlige tilfeller, for eksempel ved raskt forverrende nyrefunksjon eller alvorlig vaskulitt

Svangerskap

Kryoglobuliner kan passere morkaken og forårsake forbigående hudforandringer hos nyfødte. Det er få rapporterte tilfeller av svangerskap hos kvinner med kryoglobulinemi. Noen studier tyder på at svangerskap kan forverre tilstanden, mens andre beskriver vellykkede svangerskap. Graviditeter hos kvinner med kryoglobulinemi regnes som risikosvangerskap og krever tett oppfølging og aktiv behandling (referanse: Cavoli GL, 2013). Behandling med   plasmaferese kan være aktuelt.

Litteratur

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden