Definisjon
Neuromyelitis optica (NMO), også kalt nevromyelitt, er en sjelden autoimmun sykdom som angriper sentralnervesystemet, hovedsakelig synsnerven i øyet og ryggmargen. Sykdommen kjennetegnes av betennelse og skade på myelinet, som er det beskyttende laget rundt nervefibrene. Dette fører til forstyrrelser i nerveimpulsene og gir ulike nevrologiske symptomer (referanse: Chen H, 2016). NMO ble tidligere kalt Devics syndrom.
Sykdomsårsak
Den eksakte årsaken til neuromyelitis optica (NMO) er fortsatt ukjent, men man vet at det er en autoimmun sykdom. Det betyr at kroppens eget immunsystem feilaktig angriper og ødelegger friskt vev, i dette tilfellet i sentralnervesystemet. Nærmere bestemt angripes en spesifikk type protein kalt Aquaporin-4 (AQP4). AQP4 finnes i cellemembranen til astrocytter, en type støttecelle i hjernen og ryggmargen, og er viktig for vannbalansen i hjernen.
Hos de fleste (ca. 75%) med NMO finner man antistoffer mot AQP4 i blodet. Disse antistoffene, kalt AQP4-IgG, binder seg til AQP4 og utløser en betennelsesreaksjon som skader myelinet og nervecellene (referanse: Wingerchuk DM, 2015). Antistoffet er en av faktorene som skiller nevromyelitis optica fra Multiple Sklerose med en sensitivitet på 73% og spesifisitet 91%.
Det er mulig at genetiske faktorer spiller en rolle i utviklingen av NMO, men dette er ikke fullstendig klarlagt.
I noen tilfeller kan NMO oppstå etter en infeksjon eller annen sykdom, men dette er ikke alltid tilfelle.
Forekomst
Neuromyelitis optica er en sjelden sykdom som vanligvis rammer unge voksne. Kvinner er mer utsatt enn menn. Sykdommen er sjelden før 18 års alder og etter 50 års alder. Omtrent 1 av 100 000 personer får diagnosen hvert år. Betennelse i synsnerven alene (optikusnevritt uten myelitt) er omtrent fem ganger vanligere. Noen ganger kan neuromyelitis optica oppstå samtidig med andre autoimmune sykdommer (referanse: Chen H, 2016).
Symptomer
Symptomene på NMO varierer avhengig av hvilke deler av sentralnervesystemet som er rammet.
Synsnervebetennelse (optikusnevritt):
- Øyesmerter. Smerter bak øyet, spesielt ved øyebevegelser
- Synstap. Synsforstyrrelser, ofte på ett øye, som tåkesyn, redusert fargesyn og blindsoner
Ryggmargsbetennelse (myelitt):
- Nedsatt følelse i huden
- Muskelsvakhet eller lammelser, ofte i begge ben
- Inkontinens for urin og/eller avføring
- Pusteproblemer (hvis hjernestammen/medulla oblongata er rammet)
Undersøkelser
Diagnosen NMO stilles basert på en kombinasjon av symptomer, kliniske funn og undersøkelser.
Nevrologisk undersøkelse og øyet: Legen vil undersøke blant annet syn, pupillereflekser, følesans og muskelkraft for å kartlegge nevrologiske utfall.
Spinalvæskeeundersøkelse: Analyse av spinalvæske kan gi ytterligere informasjon om betennelsesaktivitet og utelukke andre sykdommer.
Blodprøver: En blodprøve kan påvise antistoffet aquaporin-4 (AQP4-IgG) hos ca. 75 % av personer med NMO. Dette antistoffet angriper vannkanaler i sentralnervesystemet og er et viktig kjennetegn ved NMO.
Bildediagnostikk. MR av hjerne og ryggmarg er viktig for å visualisere betennelsesforandringer og utelukke andre sykdommer. Typiske MR-funn ved NMO er lange sammenhengende lesjoner i ryggmargen, i motsetning til de mer flekkvise forandringene man ofte ser ved multippel sklerose (MS).
Diagnose
Utenom klinisk skjønn brukes diagnostiske kriterier for diagnose av NMO/nevromyelitt. Disse krever at det er gjort en omfattende utredning, spesielt der antistoffet NMOSD med AQP4-IgG ikke lar seg påvise.
Diagnostiske kriterier (Wingecuck DM, 2015):
Diagnostiske kriterier for NMOSD med AQP4-IgG
1. Minst ett essensielt klinisk karakteristisk trekk (se nedenfor)
2. Positiv test for AQP4-IgG ved bruk av optimal metode (cell-basert analyse anbefales sterkt)
3. Eksklusjon av alternative diagnoser
Diagnostiske kriterier for NMOSD uten AQP4-IgG eller NMOSD med ukjent AQP4-IgG status
1. Minst to essensielle kliniske karakteristiske trekk (se nedenfor) som oppstår som følge av en eller flere kliniske episoder og som tilfredsstille alle de følgende krav:
a. Minst ett essensielt klinisk karakteristisk trekk som må omfatte opticus nevritt, akutt myelitt over lange segmenter (LETM: longitudinally extensive transverse myelitis lesions) eller “area postrema” syndrom (intraktabel kvalme, oppkast eller hikke i 48 timer eller mer).
b. Disseminert i tid (to eller flere ulike essensielle kliniske karakteristika).
c. I tillegg typiske MR funn (hvis MR er tilgjengelig).
2. Negativ test for AQP4-IgG ved beste tilgjengelige test (når test er tilgjengelig).
3. Ekskludere alternative diagnoser.
Essensielle klinisk karakteristisk trekk
1. Opticus nevritt
2. Akutt myelitt
3. “Area postrema syndrom” (intraktabel kvalme, oppkast eller hikke over 48 timer eller mer).<
4. Akutt hjernestamme syndrom (respirasjons- og sirkulasjonssentrene)
5. Symptomatisk narkolepsi eller akutt diencefalitt syndrom (talamus, subtalamus, hypotalamus, epitalamus) med NMOSD-typiske
diencefalitt-MR- lesjoner.
6. Symptomatiske cerebrale symptomer med NMOSD-typiske hjerne lesjoner.
Supplerende MR krav for NMOSD uten AQP4-IgG og NMOSD med ukjent AQP4-IgG status
1. Akutt opticus neuritt: krever at cerebral MR viser: (a) Normale funn eller mare uspesifikke lesjoner i hvit substans ELLER (b) Opticus nerve: MR med T2-hyperintens lesjon eller T1-vektet gadoliniumkontrast-fyllende lesjon med utbredelse over 1/2 opticus nerve lengden eller omfatter chiasma opticum.
2. Akutt myelitt: Krever assosierte intramedullære MR-lesjoner med utbredelse over minst tre sammenhengende segmenter (LETM) ELLER minst kontinuerlige segmenter med fokal spinal nerve atrofi hos pasienter med anamnestisk akutt myelitt.
3. Area postrema syndrom: Krever assosiasjon med dorsale medulla/”area postrema lesjoner”.
4. Akutt hjernestamme syndrom: krever assosiasjon med peri-ependymale hjernestamme lesjoner.
Lignende tilstander (differensialdiagnoser)
Flere tilstander kan gi symptomer som ligner på NMO. Det er derfor viktig å utelukke disse for å stille riktig diagnose (referanse: Lennon VA, 2004). Noen av de viktigste differensialdiagnosene (alfabetisk) er:
- CNS-vaskulitt, PACNS Betennelse i hjernens blodkar som kan gi varierte nevrologiske symptomer, avhengig av hvilke områder som rammes.
- Encefalopati, akutt disseminert: Akutt betennelse i hjernen og ryggmargen, ofte utløst av en infeksjon, som gir raskt utviklende nevrologiske symptomer.
- Guillain-Barre syndrom: En autoimmun sykdom som angriper det perifere nervesystemet og fører til muskelsvakhet og lammelser, ofte starter i bena og sprer seg oppover.
- Infeksjoner i hjerne eller ryggmarg: Infeksjoner forårsaket av bakterier, virus eller sopp som kan gi betennelse i hjernen (encefalitt) eller ryggmargen (myelitt) med tilhørende nevrologiske symptomer.
- Lupus (SLE) med myelitt: En autoimmun sykdom som kan angripe ulike organer, inkludert ryggmargen, og forårsake betennelse (myelitt) med nevrologiske utfall.
- Kreft i hjerne eller ryggmarg: Svulster i hjernen eller ryggmargen som kan gi symptomer avhengig av størrelse og lokalisasjon, ofte hodepine, epileptiske anfall og nevrologiske utfall.
- Metabolske/stoffskifte forstyrrelser
- Multiple sklerose (MS): En kronisk autoimmun sykdom som angriper myelinet i hjernen og ryggmargen, og gir varierte nevrologiske symptomer som kommer og går i perioder (attakkvis).
- Opticus-nevropatier/synsnervesykdom (andre, arvelige): Arvelige sykdommer som påvirker synsnerven og kan føre til gradvis synstap.
- PRES (posteriort reversibelt encefalopati syndrom): En tilstand med forbigående hjerneødem, ofte utløst av høyt blodtrykk, som kan gi hodepine, synsforstyrrelser og kramper.
- Sarkoidose med øye-manifestasjoner som opticus-nevritt og CNS-manifestasjon; En betennelsessykdom som kan danne granulomer (knuter) i ulike organer, inkludert øyne og sentralnervesystemet, og gi symptomer som synsproblemer og nevrologiske utfall.
Behandling
Tidlig og effektiv behandling er avgjørende for å begrense skader og forbedre prognosen ved NMO.
Akutt behandling:
- Høye doser kortison (metylprednisolon) intravenøst for å dempe betennelsen
- Plasmaferese (blodrensing) kan brukes hvis kortison ikke gir tilstrekkelig effekt
- Intravenøs immunglobulin (IVIG) kan også være et alternativ
Forebyggende behandling:
- Immundempende legemidler: (azatioprin, mykofenolatmofetil, metotreksat) for å redusere risikoen for nye attakker
- Biologiske legemidler (rituksimab, inebulizumab, tocilizumab, satralizumab, eculizumab) er nyere behandlingsalternativer som har vist lovende resultater (referanse: Chan K-H, 2021).
Prognose
Prognosen ved NMO varierer fra person til person. Sykdommen forløper ofte i attakker, og tidlig behandling kan redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av disse. Etter 1-2 uker blir ofte synet å bedre. Ubehandlet kan NMO imidlertid føre til betydelig funksjonsnedsettelse, inkludert blindhet og lammelser. Med moderne behandling er utsiktene for et godt liv med NMO betydelig forbedret.
Øyet. Forløpet varierer individuelt og avhengig av behandlingsrespons som oftest er god. Etter 1-2 uker kan synet bli bedre. Mer enn 90% har tilbakevendende episoder innen 2-3 år. Ubehandlet vil omtrent 50% miste synet på ett øye. Opticus nevritt er mindre komplett enn ved Multiple Sklerose (MS).
Ryggmargsaffeksjon kan være alvorlig med utvikling av symmetriske lammelser og sensorisk tap, inklusiv sfinkter dysfunksjon med inkontinens. Det er vanlig med utstrålende nerve-smerter. Hvis hjernestammen (medulla oblongata) er involvert, kan puste-problemer (respiratorisk svikt) inntreffe. MR-undersøkelse av hjernen kan i forløpet hos 10% vise MS-lignende forandringer. Ubehandlet vil ca. halvparten ikke kunne gå uten hjelpemidler på grunn av spinale manifestasjoner. Stigende titer av AQP4 tilsier økt risk for tilbakefall av NMO/nevromyelitt.
Litteratur
- Shumway AL, 2024
- Chan K-H, 2021
- Wilhelm H, 2015 (opticus nevritt uten myelitt)
- Chen H, 2016
- Grans revmakompendium