Definisjon
Endokarditt er betennelse i hjertets innerste cellelag (endokard) som dekker hjertet og hjerteklaffene innenfra. Symptomene kan ligne vaskulitt i små og mellomstore arterier. Endokarditt kan deles inn i infeksiøse- og ikke-infeksiøse årsaker. Infeksiøs endokarditt forårsakes i 80-90% av bakterier som gram-positive streptokokker, stafylokokker og enterokokker, hvorav staphylococcus aureus er vanligst. Ikke-infeksiøs endokarditt er en komplikasjon som ses ved bindevevssykdommen systemisk lupus (SLE) (Libmann-Sacks endokarditt).
Sykdomsårsak
Ikke-infeksiøs årsak oppstår oftest på tidligere friske hjerteklaffer i form av små blodpropper (tromber), fibrin (bindevev) og betennelsesceller (immunkomplekser). I motsetning til infeksjon, er disse forandringene (vegetasjonene) ganske små og kan lett overses ved ultralydundersøkelse/ekkokardiografi. Vanligvis merkes lite symptomer fra hjertet, men vegetasjonene løsner og kan tette til deler av blodforsyning til huden, hjernen og andre organer. Økt risiko for ikke-infeksiøs endokarditt foreligger ved SLE (Libmann-Sacks endokarditt), kreftsykdommer og i forløpet av utbredte bakterie-infeksjoner som generelt medfører risiko for immun-komplekser og økt blodproppdannelse. Tidligere ble endokarditt ofte forbundet med revmatisk feber som en immunreaksjon etter streptokokk-infeksjon, men er en sjelden årsak nå.
Endokarditt forårsaket av infeksjon. Intravenøst stoffmisbruk er vanligste risikofaktor, og stafylokokker er oftest årsaken. Streptococcus viridans er hyppigste årsak hvis infeksjonen er utgående fra munnhulen (tannverk). HACEK-bakterier kan være penicillin-resistente. Ved mistanke må til mikrobiologisk laboratorium opplyses at HACEK kan være årsak (lang inkubasjonstid). Medfødt hjertefeil eller kunstige hjerteklaffer disponerer. Blant barn med endokarditt har mer enn 50% fra før en kjent, medfødt hjertefeil (referanse: Jortveit J, 2019).
Symptomer
Symptomer fra huden (se foto ovenfor) kan ligner vaskulitt, men skyldes en betennelse i hjertets indre hinne (endokard) og i hjerteklaffer med spredning til huden via blodbanen.
- Feber foreligger hos (80%).
- Slag og hjertesvikt ses i noen tilfeller.
- Synstap kan forekomme.
- Hudforandringer er at annet viktig holdepunkt:
- Osler knuter er rødlige, ømme knuter eller hudskader, oftest på fingertupper, fotsåler eller øre-tipp. Forårsaket av immunkomplekser. Osler knuter kan oppstå både tidlig og sent i forløpet av endokarditt.
- Janeways lesjoner er rødlige, flekket eller knutet (papuløst) utslett forårsaket av mikro-betennelser og punkt-blødninger på hender eller fotsåler. De er ikke smertefulle og gror i løpet av dager til uker.
- Splinter-blødninger er mindre blødning under neglene, ofte som en rett linje. Disse kan være tegn på mikro-embolier.
- Roths flekker er blødning på netthinnen (retina). Øyelegen kan ofte se en sentral oppklaring. Årsaken er immunkomplekser
Undersøkelser
Symptomene (se ovenfor) kartlegges.
Klinisk kan legen i blant høre en bilyd over hjertet ved undersøkelsen og pulsfrekvensen kan være høyere enn vanlig. Huden vurderes nøye, særlig over fingertupper. Nervesystemet kartlegges for å utelukke tegn til slag.
I blodprøver er betennelsesprøver (CRP, senkningsreaksjon (SR), hvite blodlegemer (leukocytter) forhøyet ved infeksjon i de fleste tilfellene. Ved aktiv systemisk lupus (SLE) er CRP ofte normal, mens SR er forhøyet. Blodkulturer for dyrkning av bakterier i blodbanen er viktig.
Urinprøve kan avdekker tegn til nyre-manifestasjoner.
Bildediagnostikk omfatter ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) viser tydelige forandringer på hjerteklaffene.
Annet: EKG av hjertet.
Diagnosen kan stilles på bakgrunn av sykehistorie og undersøkelser inklusiv ekkokardiografi (referanse: Baddour LM, 2015). Også Dukes modifiserte kriterier (kalkulator) kan brukes (referanse: Li JS, 2000).
Behandling
Behandling av infeksiøs endokarditt er med antibiotika, fortrinnsvis etter resistensbestemmelse og i henhold til lokale prosedyrer i sykehus. Som ved ikke-infeksiøs endokarditt er også tilstanden til angrepne hjerteklaffer av behandlingsmessig betydning. Etter ev. blodpropp-komplikasjon er blodfortynnende (antikoagulasjon) aktuelt. Behov for kirurgiske tiltak for klaffesvikt vurderes individuelt.
Behandling av grunnsykdommen er viktig også ved non-infeksiøs endokarditt. Ved kjent tidligere endokarditt er antibiotikaprofylakse før orale inngrep som tannekstraksjon, andre tannkirurgiske inngrep med forventet blødning (Helsedirektoratet, retningslinjer, 2018). Ofte brukes amoxicillin oralt 2 g x 1 1-2 timer før inngrepet.
Tannbehandling. Ved tidligere endokarditt gis antibiotikaprofylakse før inngrep i munnen som tanntrekking og andre tannkirurgiske inngrep med forventet blødning (Helsedirektoratet, retningslinjer, 2018). Ofte brukes amoxicillin oralt 2 g x 1 1-2 timer før inngrepet. Det er vanligvis ikke behov for antibiotika ved vanlig tannbehandling. Supplerende informasjon kan hentes fra lokale metodebøker som Metodebok i Indremedisin (Bakteriell endokarditt).
Litteratur
- Hoen B, 2013
- Yallowitz AW, 2021 (infeksiøs endokarditt)
- Ibrahim AM, 2021 (Libmann-Sacks endokarditt)