Definisjon
Eosinofil Granulomatose med polyangitt (EGPA, Eosinofil Granulomatøs polyangiitt, Churg-Strauss vaskulitt, CSV,) er en sjelden blodårebetennelse (vaskulitt) som angriper små og mellom-store blodårer. Nedsatt blodsirkulasjon medfører vevsskader med celledød (nekroser). Sykdommen er relatert til allergi og astma som ofte har blitt verre før EGPA bryter ut. Lunger, bihuler, nese, ører, hud og nerver angripes ofte og en føler seg syk og medtatt (referanse: Jeanette JC, 2013). EGPA regnes til gruppen ANCA-vaskulitt, selv om ANCA-antistoff i blodet i form av MPO-ANCA antistoff ses hos bare 30-40%. Noen tilfeller forløper ganske mildt. Sykdommen utredes, behandles og følges opp i samarbeid med spesialist-avdeling (referanse: EULAR; Yates M, 2016). Det kan være revmatologi, lungemedisin, generell indremedisin, nevrologi og/eller hudsykdommer, avhengig av hvilke organ-manifestasjoner som er mest fremtredende. Prognosen er betydelig bedret etter at behandling med prednisolon og nyere immundempende medikamenter ble innført (se behandling nedenfor).
Forekomst
EGPA/Churg-Strauss syndrom defineres som en sjelden sykdom og utgjør ca. 10% av de systemiske vaskulitt-sykdommene. Antall nye tilfeller årlig (insidens) pr million person-år på verdensbasis er (Redondo-Rodriguez R, 2022): Alle ANCA-vaskulitt: 17,2 (13,3-21,6); GPA: 9,0 (7,8-10,3); MPA: 5,9 (4,9-7,0): EGPA: 1,7 (1,2-2,4) som tilsvarer ca. 9 nye tilfeller i Norge hvert år. Antallet med EGPA er i Sverige beregnet til 14/million (prevalens) som tilsvarer i Norge at ca. 70 personer har EGPA (referanse: Mohammad AJ, 2007).
Symptomer og Undersøkelser
Symptomer
- Allmennsymptomer med ny utmattelse, nattesvette, febertendens og vekttap er vanlig.
- Astma. Hele 85-100% av dem som får sykdommen har kjent astma. Denne luftveis-sykdommen kan ha vart i 8-10 år, ofte med forverring før sykdomsutbruddet. Hoste kan være ett av symptomene (referanse: Commarmond C, 2013).
- Hjertet. Forskjellige deler av hjertet kan angripes, ofte uten store symptomer. Rytmeforstyrrelser med uregelmessig puls må utredes. Andre manifestasjoner er i hjertemuskelen (myokarditt), hjerteposen (perikarditt), koronararterier (angina, hjerteinfarkt), hjerteklaffer (hjertesvikt) (referanse: Brucato A, 2015).
- Huden. De fleste får symptomer fra huden. Symptomene varier og kan være små røde prikker/blodårer (petekkier), røde flekker (makler), elveblest (urticaria) eller lett rødhet (erythem). Noen får knuter (noduli) som en kan føle under huden, oftest på strekksiden av underarmer og legger (referanse: Marques CC, 2017).
- Lunger. I 40-70% av tilfellene er lunge-symptomer typisk. De fleste har hoste og tendens til tung pust i perioder. Omtrent 3-4% kompliseres av blødninger i lungevevet, noe som kan utvikle seg til alvorlig lungesvikt (referanse: White J, 2023).
- Magesmerter kan forekomme hos opptil en av tre. Diare (eosinofil gastroenteritt) eller mage-tarm blødninger er komplikasjoner (referanse: Pagnoux C, 2005).
- Nervesystemet angripes i hele 3 av 4 tilfeller ved aktiv sykdom. Årsaken er revmatisk betennelse i blodårer som skal forsyne nerver. Nummenhet (parestesier) og smerter langs nerven for eksempel i ett ben eller en arm (perifer mononevritt) eller på begge sider i noen tilfeller. Lammelser kan oppstå hvis sykdommen får utvikle seg. Det er også beskrevet tilfeller med lammelse i ansiktsnerven (nervus facialis), slag, men dette er en mer sjelden komplikasjon (referanse: Cattaneo L, 2007).
- Nese og bihuler. Kronisk allergisk snue, tett nese og hyppige ørebetennelser over lang tid forekommer hos70-80%. Noen har svekket smak og luktesans. Generelt er tiltakende symptomer før utbrudd av vaskulitt vanlig.
- Revmatisk forekommer ledd- og muskelsmerter.
Undersøkelser
Sykehistorien etterspør kjent astma og allergier og forverring av disse. Øvrige symptomer vurderes.
Klinisk undersøkelse omfatter en generell vurdering av luftveier, hud, ledd, muskler, nerver og indre organer. I huden kan en finne små røde prikker/blodårer (petekkier), røde flekker (makler), elveblest (urticaria) eller lett rødhet (erythem). Noen får knuter (noduli) som en kan føle under huden, oftest strekksiden av underarmer og legger. Vevsprøve vil da vise granulomer.
Blodprøver. Når sykdommen er aktiv finner en ofte et økt antall hvite blodlegemer i form av eosinofili (vanligvis 1,5 x 109 eller 10%), høy Senkningsreaksjon (SR), høy CRP, lav blodprosent (hemoglobin), tegn til allergi (IgE). Antistoff: Myeloperoksidase-antistoff (MPO eller p-ANCA) påvises hos 70-75%.
Urinprøver forventes å være normale, men en sjelden gang kan tegn til nyrebetennelse påvises (blod i urinen og økt proteinutskillelse)
Bildediagnostikk kan omfatte CT av lunger der en kan påvise at fortetninger kommer og går eller små knuter hos ca. 75%. Forandringene kan variere over tid (flyktige infiltrater) og reagerer oftest bra på behandling. En sjelden gang påvises fortetninger forårsaket av blødninger fra små blodårer i lungene (pulmonal kapillaritt). Økt væske i lungehinnene (eksudativ pleuravæske) kan påvises hos opp til 30%.
Bronkial skyllevæske (bronko-alveolar lavage) gjøres hos spesialist i lungesykdommer, ved samtidig bronkoskopi. Undersøkelsen viser økt antall hvite blodlegemer i form av eosinofile celler hos ca. en av tre.
Lungefunksjonsundersøkelser kan brukes til å følge opp lungene ved mistanke om økende lungemanifestasjoner over tid. Til forskjell fra CT belastes en da ikke med røntgenstråler.
Nevrografi gjøres ved tegn på sykdom i nerver i armer eller ben. En kan påvise tegn til sykdom i nervene, slik som ses ved sykdommen. Nevrologisk- eller nevrofysiologisk avdeling eller et privat spesiallaboratorium er rette instans.
Endoskopi er undersøkelse av mage og tarm med gastroskopi og koloskopi. Det er aktuelt ved mistanke om alvorlig sykdomstegn i mage-tarm.
Laparoskopi er kikkhull-undersøkelse av mageområdet ved mistanke om alvorlig skade på tarm, slik som tarmperforasjon,
Vevsprøve (biopsi). For å sikre diagnosen er vevsprøve fra ett organ ønskelig (lunge, nervus suralis, muskel, nyre, lymfeknute). Vevsprøven forventes å vise vaskulitt med til dels ødelagte celler (nekrotiserende granulomatøs inflammasjon, eosinofil lymfadenopati). Beskrivelsen kan passe med Leukocytoklastisk vaskulitt, men med økt antall eosinofile leukocytter. Biopsi fra subkutane knuter forventes å vise granulomer. Ved (relativ uvanlig) nyre-manifestasjon ses oftest «pauciimmun halvmåne glomerulonefritt». Betennelse i nyrevevet (fokal segmental glomerulonefritt) er sjeldnere enn ved Granulomatøs polyangiitt (GPA, Wegeners Granulomatose), men påvises likevel hos mer enn 20%, særlig blant dem som har ANCA-antistoff (MPO, PR3) i blodprøver. Enkelte får redusert nyrefunksjon / nyresvikt som påvises i blodprøver. Høyt blodtrykk forårsaket av nyrebetennelsen er ikke uvanlig (opptil 29%). Vevsprøve) (nyrebiopsi) kan avklare graden av alvorlighet som kan være avgjørende for valg av behandling.
Diagnose
Diagnosen bygger på symptomer, funn ved undersøkelser og sykdomsforløpet. Sykdommen kan deles inn i tre faser:
- Oftest foreligger astma, allergisk snue (rhinitt) eller KOLS i flere år før vaskulitt-sykdommen begynner (prodromalt stadium).
- Etter noen år kan blodprøver vise økende antall eosinofile (hvite) blodlegemer (eosinofilt stadium).
- Vaskulitt-sykdommen bryter ut og kan skade flere organer (se nedenfor) (Vaskulitt stadium). Det er da ofte gått mange år fra første stadium.
Kriterier for diagnosen
Det finnes ingen Diagnostiske kriterier, bare klassifikasjons-kriterier. Klassifikasjon baserer seg på at det foreligger klare indikasjoner på en ANCA-vaskulitt eller Polyarteritis nodosa (PAN) som ved hjelp av kriteriene skal kunne spesifiseres som MPA, GPA, EGPA eller PAN.
ACR / EULAR klassifikasjonskriterier for EGPA (referanse: Grayson PC, 2022)
Kriteriene brukes til å påvise EGPA der det foreligger vaskulitt i små og mellomstore kar.
| Kliniske kriterier | Score |
| Obstruktiv luftveissykdom | +3 |
| Nese-polypper | +3 |
| Mononevritis multipleks (nerve) | +1 |
| Laboratorium-, bildediagnostikk- og biopsi-kriterier | |
| Eosinofile leukocytter i blod ≥1 x 109/liter | +5 |
| Vevsprøve viser overveiende eosinofil betennelse i vev, utenom i blodårer | +2 |
| Positive tester for cANCA eller PR-3 ANCA i blodet | -3 (fratrekk) |
| Blod i urinen (hematuri) | -1 (fratrekk) |
ACR 1990-kriteriene (Referanse: Masi AT, 1990)
Diagnosen baseres på symptomene i sykdomsforløpet, resultater av undersøkelser og vevsprøve. Blodprøver med utslag i ANCA (MPO/PR3) styrker funnene. I forskningsstudier benyttes ofte kriterier for å definere sykdommen: Minst 4 av følgende: 1. Astma, 2. Blod med eosinofili (>10% av leukocyttene), 3. Nerveaffeksjon (mono- eller polynevropati), 4. Migrerende lungeinfiltrater, 5. Forandringer i bihuler, 6. Vevsprøve med eosinofili.
Lignende tilstander / differensialdiagnoser
Andre ANCA-vaskulitter (GPA/Wegeners, MPA) og andre årsaker til eosinofili i blod og/eller vev bør vurderes, slik som astma, rhinitt, allergi, DRESS syndrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), Eosinofil fasciitt, Histiocytose (Langerhans), HIV, Immundefekter, primære (barn), Hyperimmunglobulin E syndrom (Job syndrom), Parasitt-sykdommer: Askarider, schisostoma, echinokokker, strongyloides, ancylostoma, capillaria, toxocara, trichinier.
Sykdomsaktivitet
Sykdomsaktivitet ved ANCA-vaskulitt bestemmes på bakgrunn av systemisk betennelse (inflammasjon) og pågående sykdom i organer. ANCA har også en viss betydning fordi økende ANCA øker risikoen for sykdomsresidiv (referanse: Kemna MJ, 2015). Man kan kalkulere sykdomsaktivitet ved Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS): Alle registrerte parametere i BVAS skal være forårsaket av aktiv ANCA-vaskulitt, ikke infeksjon eller varig skade av sykdommen. Tegn på aktiv sykdom skal være nye symptomer eller forverring i løpet av de siste tre måneder (alternativ er “persisterende sykdom”). BVAS er inndelt i grupper som dekker ni organsystemer. Parametere som registreres skal vurderes for behandling (“intention-to treat”). Kalkulator for BVAS åpnes ved å følge lenken til BVAS versjon 3 via (MD app)
Skadeindeks (VDI)
Vasculitis Damage Index (VDI) gjengir skader som er permanente, har vart minst tre måneder og ikke bedres av behandling. Skadene skal være forårsaket av ANCA-vaskulitt eller behandlingen. VDI-skår kan ikke avta, bare øke eller forbli stabil over tid. Alvorlig skade defineres som skår på 5 eller mer. Skader på øvre luftveier (Øre-Nese-bihuler-luftrør), hjerte og blodårer og nyrer er vanligst (referanse: Mohammad AJ, 2009). VDI kalkulator
Fem faktorer som kan øke alvorlighetsgraden (Fem-faktor-score)
- Alder over 65 år
- Hjertesykdom
- Mage-tarm systemet er angrepet
- Redusert nyrefunksjon med kreatinin over 150 i blodet
- Fravær av manifestasjoner i øvre luftveier (øre, nese, bihuler, luftrør)
Behandling
Før behandlingen starter. Det er viktig å være oppklart om sykdommen, behandlingsmålet og om bivirkninger som kan oppstå. Risiko for infeksjoner øker under behandlingen. Andre årsaker til redusert immunforsvar kartlegges (sykehistorie, blodprøver med antall hvite blodlegemer, immunglobulin / IgG). Vaksiner for beskyttelse mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er aktuelt ved flere av medikamentene. Latente infeksjoner som tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV utelukkes ved blodprøver.
Sykdomsaktivitet og eventuell organskade registreres med tanke på senere sammenligning for å kunne vurdere effekt av behandlingen. Medikamenter som brukes utenfor godkjent indikasjon (utprøvende behandling) kan være et godt valg i enkelte tilfeller. Behandlingen kan da tilsi behov for spesiell registrering av virkning og eventuelle bivirkninger.
Medikamenter
Symptomer som er begrenset til nese, ører eller lunger, kan initialt behandles utelukkende med prednisolon, men ved grundig vurdering oppdages ofte mer utbredt sykdom som trenger tilleggsbehandling (vennligst se nedenfor).
Induksjons-behandling for initialt å få sykdomsaktiviteten ned:
- Dosen av prednisolon er avhengig av kroppsvekt, vanligvis 0.5-1,0 mg/kg/døgn i nedtrappende doser over et par måneder, avhengig av behandlingsrespons og eventuelle bivirkninger.
- Ved alvorlige organ-manifestasjoner velges ofte intravenøst kortison som metyl-prednisolon (Solu-Medrol) de første dagene, for eksempel 1000 mg daglig i tre påfølgende dager
- Ved manglende behandlingsrespons, dersom flere organer er angrepet, «Fem-faktor-score» (vennligst se ovenfor) er over 2 eller mer alvorlig forløp for eksempel hvis nerver angripes, gis «induksjons-behandling» med cyklofosfamid (Sendoxan) intravenøst i 3-6 måneder (referanse: EULAR; Yates M, 2016). Intravenøs dosering gir vanligvis minst bivirkningsrisiko enn Sendoxan tabletter. Dersom senere barne-ønske er aktuelt, vurderes nedfrysing av sæd eller eggceller/eggstokkvev før behandlingsstart med Sendoxan
- Rituksimab (MabThera / Rixathon) er et godt alternativ til Sendoxan (referanse: Mohammad AJ, 2016). Imidlertid kan risiko for bivirkning med pustevansker (bronkospasme) være økt ved EGPA (referanse: Bouldouyre MA, 2009)
Vedlikeholds-behandling for å holde sykdommen under kontroll over lengre tid:
Etter induksjonsbehandlingen (beskrevet ovenfor), følger vedlikeholds-behandling i form av tabletter. Imurel eller Metotreksat mest brukt. Azathioprin (Imurel) eller Metotreksat, alternativ er mykofenolat (CellCept), rituksimab 500-1000 mg hver 6 måned (referanse: EULAR; Yates M, 2016). Mange behøver en liten dose Prednisolon (5-10 mg/ døgn) i tillegg. Vedlikeholdsbehandling opprettholdes ofte over flere år. Ved tilbakevendende sykdom over tid er IL-5 hemmere (Nucala, mepolizumab) aktuell (referanse: Wechler ME, 2017). Anti-IgE-behandling med omalizumab (Xolair, et biologiske legemiddel) (anti-IgE-mediert astma og utprøvende ved EGPA
Tilleggsbehandling mot mulige bivirkninger. Økt risiko for alvorlige infeksjoner (opportunistiske infeksjoner er beskrevet her) kan være et problem ved immundempende behandling av EGPA. Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) er viktige forebyggende tiltak. Ved Sendoxan eller biologiske medikamenter som rituksimab brukes ofte Bactrim forebyggende mot infeksjon, 2 tabletter 2-3 dager i uken eller 1 tablett daglig. Ved høy dose Prednisolon beskyttes magen mot magesår ofte med et syredempende medikament, for eksempel med Nexium 20 mg/døgn, Somac eller tilsvarende. Prednisolon øker risiko for benskjørhet (osteoporose). Tilskudd av Kalk (Calcium) og D-vitamin for eksempel Calcigran tyggetablett 1-2 tabletter hver kveld anbefales vanligvis.
Behandlingsvarighet. Hvor lenge en skal fortsette behandlingen med medikamentene er individuelt forskjellig, avhengig av behandlingseffekt, bivirkninger og eventuelle tilbakefall. Prednisolon brukes ofte i 1-1,5 år, i noen tilfeller mye lengre. Det anbefales vedlikeholds-behandling minst 2 år etter induksjons-behandlingen er avsluttet (referanse EULAR; Yates M, 2016), men selv etter 4-5 års behandling foreligger risiko for tilbakefall dersom behandlingen avsluttes.
Prognose
Sykdommen har en rapportert 5-år overlevelse på 70-90% (referanser: Saku A, 2018; Moosig F, 2013) og er sannsynligvis i ytterligere bedring. Dødsfall kan relateres til infeksjoner, hjerte-manifestasjoner, nyresvikt, blødninger i mage-tarm eller hjerne og astma-anfall (status astmaticus). Høy Fem-faktor-skår (vennligst se ovenfor) forverrer prognosen.
Svangerskap ved EGPA
Fordi EGPA oftest begynner i høyere alder, er svangerskap sjelden. Samlet sett var det bare rapportert 16 tilfeller til sammen frem til 2019. Dersom sykdommen er i en rolig fase uten medikamenter før svangerskap, forventes ikke alvorlige komplikasjoner. Man kan se forverring av EGPA i løpet av svangerskap, sannsynligvis på grunn av endringer i hormoner og immunologiske faktorer: Oftest påvises forverring av astma. En lav dose Prednisolon er oftest tilstrekkelig behandling, der det er nødvendig. De rapporterte tilfellene av svangerskap ved EGPA beskriver enkelte tilfeller med spontanaborter og dødfødsler, men dette er sannsynligvis en selektert gruppe. Komplikasjoner fra hjertet er rapportert dersom sykdoms-manifestasjonen omfatter dette organet. Generelt er det ikke behov for å fraråde svangerskap, men en individuell vurdering før graviditet er å anbefale. Uansett, anbefales regelmessig oppfølging av revmatolog og fødepoliklinikk i svangerskapet som samlet sett oppfattes som «risikosvangerskap» (Referanser: Matsuno O, 2019; Pagnoux C, 2013). Vennligst les generelt om svangerskap ved revmatiske sykdom her.
Utredning, Henvisning og Journalskriving
Litteratur
- White J, 2023
- Chakraborty RK, 2019
- Jennette JC, 2017
- Yates M , 2016 (EULAR recommendations for management)
- Gioffredi A, 2014
- Hønnås HM, 2020 (case med fatal utgang)
- Grans Kompendium i Revmatologi