Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN 4.82/5 (11)

Sist oppdatert: 15/12/24
Share Button
Behandling av GPA
Behandling av ANCA-vaskulitt og PAN innledes ofte intravenøst. Illustrasjon: Pxhere, CC0

Behandling av ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) og Polyarteritis Nodosa (PAN)

Denne teksten gir en oversikt over behandling av ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) og Polyarteritis Nodosa (PAN). Den er ment å være forståelig for personer uten medisinsk bakgrunn.

Historie

Før 1970-tallet var prognosen for ANCA-vaskulitt og PAN dårlig, og mange døde innen få måneder. Behandling med kortisonpreparater alene, som ble brukt på 1950-tallet, var ikke nok til å forhindre dødsfall i 80-90 % av tilfellene (referanse: Walton WE, 1958). 

På 1970-tallet viste forskning at cellegiften cyklofosfamid (Sendoxan) i kombinasjon med kortison kunne få sykdommene under kontroll. Sendoxan kunne gis intravenøst eller som tabletter (referanse: Novack SN, 1971). Erfaring viste at intravenøs behandlingen med Sendoxan ga færre bivirkninger enn tabletter (referanse: de Groot K, 2009).

RAVE-studien i 2010 viste at biologisk behandling i form av rituksimab (MabThera/Rixathon), som hemmer B-celler, var like effektiv som cellegiften Sendoxan for å få sykdommen under kontroll (referanse: Stone JH, 2010)

Plasmaferese/plasmautskiftning. Plasmaferese/plasmautskiftning ble tidligere brukt ved alvorlig ANCA-vaskulitt. Nyere forskning har imidlertid vist at det ikke har effekt på nyresvikt eller dødelighet, heller ikke ved lungeblødning (Walsh M, PLEXIVAS 2020).

Før behandlingen starter

Før behandling av GPA starter, er det viktig å avklare følgende:

  • Informasjon om sykdommen: Pasienten bør forstå sykdommen, behandlingsmålet og mulige bivirkninger.
  • Infeksjonsrisiko: Behandlingen øker risikoen for infeksjoner. Andre årsaker til redusert immunforsvar bør kartlegges, som alder, sykehistorie, antall hvite blodlegemer og immunglobulin (IgG).
  • Vaksiner: Vaksiner mot influensa og pneumokokker (lungebetennelse) bør vurderes.
  • Latente infeksjoner: tuberkulose (Tbc), hepatitt B og HIV må utelukkes med blodprøver.
  • Forebyggende antibiotika: Bactrim (trimetoprim/sulfa) kan gis for å beskytte mot pneumocystis-infeksjon (referanse: Yates M, 2016).
  • Andre sykdommer: Diabetes, høyt blodtrykk, glaukom(grønn stær), osteoporose (benskjørhet), lunge-, hjerte- og nyresykdommer bør registreres.
  • Sykdomsaktivitet og organskade: Sykdomsaktivitet og eventuell organskade må registreres for å kunne vurdere effekten av behandlingen senere.
  • Fertilitet: Før behandling med Sendoxan kan det være aktuelt å fryse ned sæd eller eggceller/eggstokkvev dersom pasienten ønsker å få barn senere, da høye doser av medikamentet kan redusere fertiliteten.

Behandling

1. Induksjonsbehandling

Induksjonsbehandling er den første behandlingsfasen, og målet er å dempe betennelsen og få sykdommen under kontroll, helst i remisjon (fravær av sykdomsaktivitet).

  • Smertestillende: Symptom-lindring med smertestillende legemidler er ofte nødvendig, men ikke tilstrekkelig behandling. NSAIDs (for eksempel Ibux, Naproxen, Diclofenac) virker mot smerter i ledd, men bør unngås ved magesmerter eller nyrebetennelse. Paracetamol (Paracet, Pinex) er et alternativ, sammen med sterkere smertestillende ved behov.
  • Prednisolon (kortison tabletter). Høye doser kortison er ofte nødvendig i starten av sykdommen. Lavere doser brukes på lengre sikt. Prednisolon alene er ikke nok, og må alltid kombineres med annen immundempende behandling. Metyl-prednisolon (Solu-Medrol) intravenøst gis ofte de første dagene. Prednisolon-dosen bør reduseres til 7,5 mg/dag eller mindre i løpet av 3-4 måneder fra behandlingsstart for å redusere bivirkninger.
  • Avacopan (Tavneos) er et nytt legemiddel som brukes til å behandle ANCA-assosiert vaskulitt (AAV). Det virker ved å blokkere C5a-reseptoren, som er en del av komplementsystemet, en viktig del av immunsystemet. Avacopan er et alternativ til tradisjonell behandling med prednisolon. Studier har vist at avacopan er like effektivt som prednisolon i å indusere remisjon (få sykdommen under kontroll), men med færre bivirkninger (referanse: Sandino J, 2024).
  • Rituksimab MabThera/Rixathon; Et alternativ til Sendoxan, godkjent i Norge mot GPA og MPA. Rituximab er en biologisk behandling som gis intravenøst (referanse: EULAR: Yates M, 2016), Rituksimab reduserer ikke fertiliteten. I likhet med Sendoxan svekker MabThera immunforsvaret, og infeksjoner kan oppstå lettere. IgG bør kontrolleres i blodprøver før og under behandlingen. Vanlig dosering av rituksimab som induksjonsbehandling er 1000 mg intravenøst i alt to ganger med to ukers mellomrom. For at infusjonen skal tåles godt, gis vanligvis før hver infusjon en kombinasjon av Paracetamol 1g tablett, Certizin (allergi-medisin) 10mg tablett og Methylprednisolon (SoluMedrol) 125mg intravenøst. Vær oppmerksom på at Cetrisin medfører tretthet.
  • Sendoxan (cyclofosfamid): En cellegift som gis intravenøst (eller i noen tilfeller som tabletter) (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Sendoxan har dramatisk redusert dødeligheten av GPA/Wegeners granulomatose og lignende vaskulitt-sykdommer. Behandlingen gis som en «kur» med intravenøs infusjon hver 2-4 uke over 3-6 måneder, deretter brukes vedlikeholdsbehandling. Eldre over 70 år og personer med nedsatt nyrefunksjon (for eksempel kreatinin i blodet over 300) får lavere doser. I spesielle tilfeller kombineres Sendoxan og rituksimab som utprøvende behandling (referanse: Pepper RJ, 2019).
  • Plasmaferese: Tidligere brukt ved alvorlig ANCA-vaskulitt, men nyere forskning viser manglende effekt (Walsh M, PLEXIVAS 2020).
  • ACE-hemmere: For å redusere proteintap i urinen og beskytte nyrene, gis en type blodtrykksmedisin (ACE-hemmer), for eksempel Enalapril eller Captopril. Alternativt kan en AT II hemmer brukes.
  • Behandlingsmål: Etter 3 måneder er sykdommen i ro (remisjon) hos 75 %, og etter 6 måneder hos 90 % (referanse: Jenette JC, 2017).

Remisjon

Fravær av sykdomsaktivitet betegnes som remisjon, men definisjon er ellers noe varierende. 

  • Ingen tegn til sykdomsrelatert nyrebetennelse: Urin: maksimum 5 røde blodlegemer/synsfelt og fravær av celle-sylindere. Proteiner i urin og blodprøver som indikerer nedsatt nyrefunksjon tillates (varig skade).
  • Fravær av sykdomsrelatert tetthet i nese, ører og bihuler, utenom stabile forandringer eller neseskorper som skyldes arr-forandringer / skade
  • Fravær av lungeforandringer utenom arr-forandringer
  • PR3-ANCA i blodet er fraværende
  • BVAS (mål for sykdomsaktivitet) skal være = 0 ved remisjon

Infeksjonsrisiko under behandlingen

Infeksjonsforebygging er viktig før og under Sendoxan- eller rituksimab-behandling. Latente infeksjoner må utelukkes, og vaksiner bør vurderes. Profylakse mot Pneumocystis jirovesi (en type lungebetennelse) gis ofte (referanse: Winthrop KL, 2018), for eksempel med Bactrim/Trimetoprim Sulfa 1 tablett daglig eller 2 tabletter 3 dager i uken. Ved sulfa-allergi finnes alternativer (Dapson). Lavt CD4 T-celle tall (<0,25 x109 /L) er en uavhengig risiko-faktor for infeksjon (referanse: Kronbichler A, 2015). 

2. Vedlikeholds-behandling

Når betennelsen er under kontroll (ofte etter 3-6 måneder), fortsetter behandlingen med legemidler som skal holde sykdommen i sjakk på lengre sikt (referanse: EULAR: Yates M, 2016). Valg av medikamenter og dosering avhenger av en rekke faktorer, inkludert sykdommens alvorlighetsgrad, pasientens generelle helsetilstand og risiko for bivirkninger. Legen vil gjøre en individuell vurdering for å finne den beste behandlingsstrategien for hver pasient.

  • Rituximab (MabThera/Rixathon): En biologisk behandling som ofte gis i doser på 500 mg intravenøst i faste intervaller eller ved tegn til tilbakefall (MAINRITSAN-studien: Guillevin L, 2014 og MAINRITSAN II: Charles P, 2018). Ulemper med gjentatte behandlinger er en høyere total medikament-dose og større mulighet for fallende immunglobulin IgG-nivåer og dermed økt infeksjonsrisiko. I praksis blir behandlings-regimet valgt etter en individuell vurdering (referanse: Pagnoux C, 2015).
  • Imurel (azathioprin): Dette er et immundempende legemiddel som ofte brukes i doser på 2-2,5 mg/kg/dag (referanse: Hiemstra TF, 2010)
  • Metotreksat: Et annet immundempende legemiddel som vanligvis gis i doser på 15-25 mg/uke. Det må brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon.
  • CellCept (mykofenolat): Dette legemidlet hemmer immunsystemet og gis vanligvis i doser på 1,0-2,0 g/dag

Prednisolon: I tillegg til disse medikamentene, brukes ofte en lav dose prednisolon i vedlikeholdsbehandlingen. Målet er å redusere Prednisolon-dosen gradvis for å minimere bivirkninger.

Hvor lenge skal behandlingen vare?

Behandlingen bør først fortsette til sykdommen er i remisjon, ofte etter 3-6 måneder. Deretter brukes vedlikeholdsbehandling.

Det er diskusjon om når all behandling bør avsluttes. Prednisolon avsluttes vanligvis først. Noen ønsker å avslutte prednisolon allerede etter 4-5 måneder for å redusere bivirkninger (referanse: Jenette JC, 2017), men risikoen for tilbakefall av sykdommen er da økt. Retningslinjer anbefaler annen vedlikeholdsbehandling i minst to år (referanse: EULAR: Yates M, 2016), men i praksis er ofte lengre behandling nødvendig (referanse: Karras A, 2017).

Legen må vurdere risiko for bivirkninger og tilbakefall, og informere pasienten, som bør være med på å bestemme behandlingslengden. Argumenter som må vurderes mot hverandre er at behandlingen øker bivirkninger og risiko for infeksjoner og at det foreligger risiko for tilbakefall av sykdommen i mange år (10-20 år).

3. Tilbakefallsbehandling

Tilbakefall av sykdommen skjer i opp til 60% av tilfellene (referanse: Mukhtyar C, 2008)

  • Prednisolon. Ved milde tilbakefall kan Prednisolon (for eksempel 30mg/dag) forsøkes i tillegg til vedlikeholdsbehandlingen. Det krever grundig oppfølging for å sikre at behandlingen er tilstrekkelig.
  • Ny induksjonsbehandling. Mer alvorlige tilbakefall behandles som ved sykdomsstart (induksjons-behandling). Rituximab foretrekkes ofte fremfor Sendoxan ved hyppige tilbakefall, hos unge pasienter som ønsker å få barn senere, eller ved tilbakefall der Sendoxan har vært brukt før.

Re-innleggelse i sykehus

Behovet for sykehusinnleggelse må vurderes nøye. Eldre er spesielt utsatt for komplikasjoner. En studie viste at eldre pasienter med ANCA-vaskulitt ofte må legges inn på nytt det første året etter diagnose, hovedsakelig på grunn av infeksjoner, dialyseproblemer, hjerte- og karsykdommer og i mindre grad tilbakefall av vaskulitt.(Referanse: Weiner M, 2019).

Litteratur

Denne siden har hatt 1 besøk i dag

Vennligst vurder denne siden