Definisjon av PET/CT
18-fluordeoxyglukose positron emisjonstomografi (18FDG PET/CT) er en scintigrafisk undersøkelsesmetode som kombineres med CT-undersøkelse. Undersøkelsen kan brukes til å se aktiv betennelse eller svulster i kroppen. PET/CT kan dermed brukes til å kartlegge utbredelsen av enkelte revmatiske sykdommer og til dels vurdere sykdomsaktiviteten. Glukose-nivået i blodet er av betydning for en vellykket undersøkelse. Før undersøkelsen er faste nødvendig, og det gjelder spesielle retningslinjer for diabetikere. Prednisolon i høye doser (over 10 mg/dag) vil redusere opptaket og dermed nytten av undersøkelsen når det gjelder revmatiske sykdommer.
PET/CT ved revmatisk sykdom
–PET/CT ved vaskulitt-sykdommer
Takayasus arteritt er sjelden, men angriper oftest unge kvinner. Sykdommen er en klassisk vaskulitt som kjennetegnes ved revmatisk betennelse i blodåreveggene. Både hovedpulsåren (aorta) og de tilgrensende store pulsårer påvirkes. Samtidig foreligger utslag i betennelsesprøver i blodet som CRP og senkningsreaksjon (SR). Dessverre diagnostiseres sykdommen ofte i sent stadium, slik at det har utviklet seg varige, trange (stenotiske) eller tette (okkluderte) blodårer eller aneurismer. PET/CT er blitt et nyttig verktøy som kan diagnostisere sykdommen i en tidlig fase (referanse: Alibaz-Oner F, 2015). Høyt opptak av18FDG i blodåreveggene ved PET/CT tyder på aktiv sykdom. Noe økt opptak kan forekomme likevel i flere år etter at den revmatiske betennelsen er under kontroll. Årsaken kan være lavgradig revmatisk betennelse som er uten klinisk betydning eller reparasjons-prosessen.
- Indikasjoner for PET/CT ved Takayasus arteritt er diagnostisering, spesielt i tidlig sykdomsfase. Nytteverdien senere i sykdomsforløpet og under behandling er mer usikker.
Temporalis arteritt. PET/CT vil vise om det er aktiv betennelse i store blodårer. Temporal arteriene (tinning-arterier) kan også synes på PET/CT dersom tydelig betennelse foreligger. Likevel er disse arteriene såpass små at resultatet ofte er usikkert. Ultralyd-undersøkelse og vevsprøve er mer aktuelle for å påvise revmatisk betennelse der. En studie av 35 pasienter med temporalis arteritt viste høyt 18FDG-opptak i store blodårer hos totalt 83%. Subclavia-arteriene var hyppigst angrepet (74%). Thorakal-aorta (over50%). Femoral-arteriene (37%). Axillaris– og iliaca-arteriene kan også vise opptak. En har påvist at opptaket av 18FDG avtar straks behandling (med prednisolon) er påbegynt. I påfølgende seks måneder kan imidlertid et visst opptak i arteriene vedvare, muligens relatert til reparasjonsprosessen (arrdannelse/vaskulær re-modulering). Også blodåre-forkalkning (aterosklerose) hos eldre personer kan gi opptak som kan være vanskelig å skille fra vaskulitt. Det er kjent at 10-20% med temporalis arteritt utvikler utposninger (aneurismer) på aorta (hovedpulsåren) og at blodårer som har vist høyt 18FDG opptak er mest utsatt (referanse: deBoysson H, 2016). I klinisk praksis følges en derfor ofte opp for å sikre at slike aneurismer ikke oppstår de første årene etter diagnosen.
- Indikasjonen for PET/CT ved temporalis arteritt er å kartlegge sykdomsutbredelse i store pulsårer.
Non-kranial storkars-vaskulitt. Tilstanden har mange fellestrekk med temporalis arteritt, men uten at tining-arteriene (arteria temporalis er angrepet. Sykdommen kan inndeles i ulike typer. PET/CT kan bidra til å stille diagnosen og vise utbredelsen av revmatisk betennelse i de store pulsårene. PET/CT er mindre egnet i oppfølging under behandling, fordi reparasjons-prosessen og arr-forandringer også gir opptak av 18FDG.
IgG-4 relaterte sykdommer. Ved kronisk periaortitt, ofte en IgG4 assosiert sykdom, foreligger økt 18FDG opptak i hovedpulsåren og de største forgreningene. PET/CT-undersøkelse kan være nyttig for å kartlegge sykdoms-utbredelse (referanse: Zhao Z, 2016). Fordi kronisk periaortitt kan være assosiert med kreft, kan PET/CT også vurderes som en del av kreft-utredning.
Polymyalgia revmatika. Også ved polymyalgia revmatika (PMR) har studier med PET/CT økt vår forståelse av sykdommens utbredelse (referanse: Owen CE, 2015). Sykdommen angriper bare personer som er eldre enn 50 år, oftest i 70- årene og medfører betydelig ny stivhet og smerter i musklene. Noen har temporalis arteritt samtidig. Uten samtidig temporalis arteritt (negativ a. temporalis biopsi, fravær av hodepine, kjeve-klaudikasjon eller synsforstyrrelse), har PET/CT vist vaskulitt hos 31% med PMR. De fleste har tegn på mest betennelse i subcalvia-arteriene, men med klart lavere intensitet enn ved temporalis arteritt. Mest typisk er likevel et moderat 18FDG opptak rundt ledd (sener, senefester slimposer og i deler av ryggen. Ved PMR bekrefter dermed PET/CT-undersøkelse at sykdommen medfører ledd-nær revmatisk betennelse i skuldre (94%), hofter (89%) og i nakke og rygg (51%). Klinisk nytte av PET/CT ved PMR er likevel begrenset. I de fleste tilfeller stilles sikker diagnose på bakgrunn av typiske symptomer hos en eldre person, og undersøkelsesfunn med høy senkningsreaksjon, høy CRP og fravær av infeksjon og andre årsaker.
- PET/CT kan brukes ved polymyalgia revmatika dersom det er behov for å kartlegge sykdomsutbredelsen
Granulomatøs polyangiitt (GPA/Wegeners). Ved GPA og andre vaskulitt-sykdommer som angriper mellomstore- og små blodårer, har PET/CT ikke vist seg så nyttig som for vaskulitt i store arterier, selv om enkelte rapporter foreligger. Opptak av 18FDG er relativt svakt i granulomer for eksempel i lungene. Metoden kan ikke erstatte vevsprøver (biopsi) i diagnostisering av GPA, (referanse: Soussan M, 2014), men kan bidra til en viss kartlegging av sykdoms-utbredelsen. Imidlertid kan PET/CT hjelpe for å utelukke kreft (eller metastaser) som kan ligne granulomer og som gir høyt 18FDG opptak, dersom det er i tvil om diagnosen.
Feber av ukjent årsak. Det er kjent at revmatiske sykdommer, spesielt vaskulitt kan være årsaken til feber som initialt har ukjent årsak. PET/CT kan da være en undersøkelse som via FDG-opptak i store blodkar påviser vaskulitt som årsak hos mange av pasientene. En del av personer over 50 års alder vil ha temporalis arteritt, inklusiv non-kranial storkarsvaskulitt (referanse: Blockmans D et al, 2001).
- PET/CT kan bidra til riktig diagnose ved langvarig feber av ukjent årsak.
Feil tolkning av PET/CT ved vaskulitt. Ikke alt av 18FDG opptak i blodårene skylles aktiv vaskulitt. Andre årsaker:
- Reparasjonsprosess / Re-modulering (arr-forandringer)
- Lav sykdomsaktivitet som er uten behandlingsmessig betydning
- Aterosklerose (blodåre-forkalkninger)
- Kombinasjoner av de ovenfor nevnte
–PET/CT ved Systemiske bindevevssykdommer
Dermatomyositt og kreft. Enkelte revmatiske tilstander er assosiert med kreft-sykdom. Screening med PET/CT-undersøkelse kan da være et alternativ eller supplement til vanlig kreft-utredning. Dette gjelder særlig for dermato-myositt (en form for myositt) hos voksne. I en studie ble det funnet underliggende kreft hos 29 av 121 voksne pasienter (24%) med dermato-myositt (referanse: Fardet L, Gain M et al, Medicine Baltimore 2009). Høy alder, mannlig kjønn, svelgevansker, manglende behandlingseffekt og hudmanifestasjoner er risikofaktorer i tillegg til antistoffene TIF1-gamma og NXP-2. En årlig cancer-screening med PET/CT i minst 3-5 år er foreslått dersom risikoen er spesielt høy (referanse: Selva-O’Callaghan A et al, Current Opinion Rheumatology 2010). Nytten av kreft-screening ved polymyositt / dermato-myositt med PET/CT hos voksne er sammenlignet med konvensjonell screening som inkluderte CT-undersøkelse av thoraks og abdomen (bryst- og mageområdene), tumormarkører, ultralyd, mammografi og gynekologisk undersøkelse for kvinner. Av 9 krefttilfeller (blant 55 myositt-pasienter), forelå økt 18FDG opptak hos 7 (en falsk-positiv), mens 44 var negative (tre falsk-negative) og fire var ikke konklusive. Resultatet var sammenlignbart med konvensjonell kreft-screening (9 positive, hvorav 2 falsk-positive. To falsk-negative blant de øvrige 46) (referanse: Selva-O’Callaghan A, 2010). Resultatene bekrefter at kreft-screening ved dermato-myositt hos voksne anbefales, men dessverre også at utredningen med PET/CT heller ikke er perfekt. Dermatomyositt hos barn (juvenil dermatomyositt) er vanligvis ikke assosiert med kreft.
- Indikasjonen for PET/CT ved dermatomyositt hos voksne kan være å avdekke samtidig kreftsykdom.
Myositt. Det er kjent at revmatisk muskel-betennelse (myositt) medfører økt, diffust 18FDG opptak i muskelvevet, men MR-undersøkelse, elektromyografi (EMG) og måling av kreatin kinase (CK) i blodet er bedre markører. Imidlertid er det ennå ikke forsket mye på dette området (referanser: Al-Nahhas A, Ann.N.Y. Acad. Sci 2011).
SLE (Lupus). Ved systemisk lupus erythematosus (SLE) kan PET/CT -undersøkelse være nyttig i spesielle tilfeller. Fordi 18FDG akkumuleres i spesielle hvite blodlegemer (lymfocytter), får en økt 18FDG opptak i lymfeknuter ved aktiv SLE. Denne delen av sykdomsutbredelsen blir dermed synlig. Angrep på sentralnervesystemet (Nevropsykiatrisk lupus) er ofte vanskelig å diagnostisere fordi symptomene spenner fra hodepine, aseptisk meningitt og demyeliniserende syndrom til psykose eller slag. PET/CT kan imidlertid vise redusert glukose-opptak (metabolsk aktivitet) i deler av hjernen (særlig i parieto-occipital regionene) når undersøkelsen er planlagt for det. PET/CT ved SLE kan dermed bidra til å synliggjøre sykdoms-utbredelse og sykdoms-aktivitet i tillegg til å øke vår forståelse av sykdomsmanifestasjonene i nervesystemet (referanser: Curiel R et al, Ann N.Y. Acad.Sci 2011).
Sjøgrens syndrom. Ved primært Sjögrens syndrom vil pågående revmatisk betennelse i spyttkjertler påvises PET/CT. PET/CT har likevel ikke funnet en plass i diagnostikken av Sjøgrens syndrom fordi andre metoder som ultralyd, MR-undersøkelser og finnålsbiopsier er gode og til sammen gir mer informasjon (referanse: Jadvar H, 2005).
Revmatoid artritt (leddgikt). PET/CT ved revmatoid artritt (RA) gir økt 18FDG opptak i ledd med aktiv revmatisk betennelse. Ved undersøkelsen kan en få oversikt over hvilke ledd som er angrepet i hele kroppen. Det vist en sammenheng mellom 18FDG opptak og sykdomsaktivitet, noe som kan brukes til å følge av behandlingsrespons. Dersom også leddene i nakken er angrepet (atlantoaksial leddaffeksjon), kan betennelsen der påvises tidlig (referanse Kubota K et al Ann.N.Y. Sci. 2011). Imidlertid har andre metoder som undersøkelser med ultralyd- og MR høyere oppløsning og nøyaktighet, samt at de er mindre kostbare uten å benytte røntgenstråling. Revmaknuter (Revmatoide noduli) i lunger kan være vanskelig å skille fra kreft. Ved PET/CT tar revmatoide noduli i liten grad opp 18FDG (referanse: Gupta P et al Clin Rheum 2005). PET/CT kan i tvilstilfeller derfor lettere skille revmaknuter fra kreftsvulster som forventes å gi et kraftig opptak. Likevel, i enkelte tilfeller foreligger det kraftig 18FDG opptak også i revmaknuter (referanse: Chhakchhuach CL, 2013).
Sarkoidose kjennetegnes ved at sykdommen danner knuter, såkalte granulomer, og disse kan ses på PET/CT. Undersøkelsen bidrar da til en oversikt over sykdommens utbredelse. Opptaket av 18FDG er vanligvis svakere enn ved kreftsvulster. Tydelig opptak i angrepne lymfeknuter, lunger, skjelett, muskler og hjerte-muskelen kan likevel påvises. Om forandringene som påvises skal behandles eller ikke vurderes i hvert enkelt tilfelle (referanse: Tregliga G, 2014). PET/CT kan påvise sarkoidose også i hjertet når undersøkelsen er planlagt for det, men MR-undersøkelse er et godt alternativ eller supplement.
Grunnleggende prinsipper
PET/CT benytter radioaktive glukose-molekyler (18FDG isotop). Disse sukkermolekylene tas spesielt opp i celler som har et aktivt stoffskifte, slik en ser ved pågående revmatisk betennelse. 18FDG utstråler positivt ladede elektroner (positroner) som registreres og omdannes via datateknologi til et bilde av strålingen fra kroppen. I kreftceller er opptaket av 18FDG spesielt kraftig, fordi glukose transporteres aktivt inn i kreftcellene (ved økt aktivitet i enzymene transmembranglucose-transporter-1 og hekso-kinase-2). Opptak ved revmatisk betennelse skyldes opphopning av 18FDG i immunceller som makrofager, fibroblaster og i vev som repareres (granulasjons-vev). Organer som normalt forbruker mye sukker, er hjerne og hjerte. Ved PET/CT ser et kraftig opptak der, noe som er normalt. Fordi det radioaktive stoffet skilles ut gjennom nyrer og urinblære ses normalt høyt opptak også i disse urinveiene. I leveren ses normalt et middels kraftig opptak av 18FDG. Opptaket i levervev brukes ofte som en referanseverdi til sammenligning.
18FDG produseres i timene før undersøkelsen er planlagt. Etter innsprøytning i kroppen vil 18FDG fordele seg i løpet av ca. 60 minutter, og bilde-takningen varer deretter ca. 45 minutter. Strålebelastningen er ikke spesielt stor (5-18 mSv), men bør tas hensyn til hvis flere undersøkelser vurderes. Etter en PET/CT-undersøkelse stråler kroppen radioaktivt i 4-5 timer. En må da unngå nærkontakt med gravide og små barn. Utfyllende praktisk informasjon før PET/CT-undersøkelse finnes på sidene til OUS her
Teknisk informasjon. En forutsetning for PET/CT undersøkelse er tilgang på aktiv isotop. 18FDG produseres i en partikkelakselerator (syklotron) ved at høyenergetiske protoner fra hydrogengass skytes inn i anriket vann. Protonene tilføres energi nok til å omdanne stabile oksygen-18 atomer til radioaktive fluor-18 atomer. 18FDG har kort halveringstid (110 minutter) og må brukes kort tid etter den er produsert. For å beskrive graden av opptak i vev benyttes ofte ”The standardised uptake value” (SUV). Denne baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak svarende til den homogene distribusjonen for eksempel i lever. (referanse: Harry VN, Semple SI, Parkin DE, Gilbert FJ, Lancet Oncol 2010).
Konklusjon
For revmatologer er PET/CT et nyttig verktøy innen diagnostikk av vaskulitt i store pulsårer. Ved sykdommer assosiert med kreft-risiko, som bindevevssykdommen dermatomyositt hos voksne og ved spesielle problemstillinger ved andre revmatiske sykdommer kan screening-undersøkelser med PET/CT også være aktuelt.